I.

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Banten Girang

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 19800ek3 1 002 NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
Berangkat dari :
IV. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Banten Girang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005 NIP. 19700122 200312 1 005
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :800/ /11-SPPD/VIII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan

Hj Yuheni, S.ST.M.Kes / 19670928 198902 2 003
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji
a. Ka Puskesmas/IV. b

b. Jabatan / Instansi b. Ka Puskesmas /UPTD Puskesmas Banten Girang

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Kegiatan KIA Di Kelas Ibu Hamil

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Banten Girang

b. Tempat tujuan b. Kp Babakan Kel,Gelam
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 18 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 18 Agustus 2022
8 Pengikut : NIP Keterangan
1. Sri Nurhayati,S.ST 19880628 201001 2 001 Bidan Ahli Muda

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Serang
Tanggal :18 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Banten Girang
(Tempat Kedudukan)
Ke : kp.jagarayu-Kelurahan Dalung
Pada Tanggal : 23 Juli 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
II. Tiba di : kp.jagarayu-Kelurahan Dalung Berangkat dari : kp.jagarayu-Kelurahan Dalung
Pada Tanggal : 23 Juli 2022 Ke : UPTD Puskesmas Banten Girang
Pada Tanggal : 23 Juli 2022
Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 19800ek3 1 002 NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal : Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Banten Girang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 23 Juli 2022 waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005 NIP. 19700122 200312 1 005
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :800/ /11-SPPD/IX/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan

Ratu Syarifatul Amnah S.ST/19830722 200902 2 006
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji
a. Penata Muda /III.C

b. Jabatan / Instansi b. Kasubag TU /UPTD Puskesmas Banten Girang

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Kegiatan KIA Di Kelas Ibu Hamil

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Banten Girang

b. Tempat tujuan Kp.Karundang Klektor Kelurahan Karundang
a. 1 (Satu) Hari
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. 30 September 2022
b. Tanggal berangkat
c. 30 September 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8 Pengikut : NIP Keterangan
1. Siti NurYani 1982071501001 2 001 RR Pelaksana

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 30 September 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Banten Girang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Griya Permata Asri-Kelurahan Dalung
Pada Tanggal : 29 September2022
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
II. Tiba di : Griya Permata Asri-Kelurahan Dalung Berangkat dari : Griya Permata Asri -Kelurahan Dalung
Pada Tanggal : 29 September 2022 Ke : UPTD Puskesmas Banten Girang
Pada Tanggal : 29 September 2022
Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 19800ek3 1 002 NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Banten Girang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 29 juli 2022 waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005 NIP. 19700122 200312 1 005
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :800/ /11-SPPD/VII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Ita Rohmalinah, S.T/19790118 200801 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Penata Muda/III. c

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Muda/UPTD Puskesmas Banten Girang

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan Tumbuh

4 Maksud Perjalanan Dinas
Kembang Balita di Posyandu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Banten Girang

b. Tempat tujuan b. Posyandu Kenanga-Kelurahan Gelam
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 05 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 05 Juli 2022
8 Pengikut : NIP Keterangan
1. Anggy Yuslianti, Amd.Keb 19830920 201705 2 001 Bidan Pelaksana

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 05 Juli 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Banten Girang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Akasia-Kelurahan Gelam
Pada Tanggal : 06 Juli 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
II. Tiba di : Posyandu Akasia-Kelurahan Gelam Berangkat dari : Posyandu Akasia-Kelurahan Gelam
Pada Tanggal : 06 Juli 2022 Ke : UPTD Puskesmas Banten Girang
Pada Tanggal : 06 Juli 2022
Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 19800ek3 1 002 NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Banten Girang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 06 Juli 2022 waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005 NIP. 19700122 200312 1 005
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /11-SPPD/VII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Ita Rohmalinah, S.T/19790118 200801 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Penata Muda/III. c

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Muda/UPTD Puskesmas Banten Girang

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan Tumbuh

4 Maksud Perjalanan Dinas
Kembang Balita di Posyandu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Banten Girang

b. Tempat tujuan b. Posyandu Akasia-Kelurahan Gelam
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 06 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 06 Juli 2022
8 Pengikut : NIP Keterangan
1. Anggy Yuslianti, Amd.Keb 19830920 201705 2 001 Bidan Pelaksana

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 06 Juli 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Banten Girang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Teratai–Kelurahan Gelam
Pada Tanggal : 07 Juli 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
II. Tiba di : Posyandu Teratai–Kelurahan Gelam Berangkat dari : Posyandu Teratai–Kelurahan Gelam
Pada Tanggal : 07 Juli 2022 Ke : UPTD Puskesmas Banten Girang
Pada Tanggal : 07 Juli 2022
Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 19800ek3 1 002 NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Banten Girang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 07 Juli 2022 waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005 NIP. 19700122 200312 1 005
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /11-SPPD/VII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Ita Rohmalinah, S.T/19790118 200801 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Penata Muda/III. c

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Muda/UPTD Puskesmas Banten Girang

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan Tumbuh

4 Maksud Perjalanan Dinas
Kembang Balita di Posyandu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Banten Girang

b. Tempat tujuan b. Posyandu Teratai-Kelurahan Gelam
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 07 Juli 2022
8 Pengikut : NIP Keterangan
1. Anggy Yuslianti, Amd.Keb 19830920 201705 2 001 Bidan Pelaksana

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 07 Juli 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Banten Girang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Mawar–Kelurahan Gelam
Pada Tanggal : 08 Juli 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
II. Tiba di : Posyandu Mawar–Kelurahan Gelam Berangkat dari : Posyandu Mawar–Kelurahan Gelam
Pada Tanggal : 08 Juli 2022 Ke : UPTD Puskesmas Banten Girang
Pada Tanggal : 08 Juli 2022
Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 19800ek3 1 002 NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Banten Girang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 08 Juli 2022 waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005 NIP. 19700122 200312 1 005
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /11-SPPD/VII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Ita Rohmalinah, S.T/19790118 200801 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Penata Muda/III. c

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Muda/UPTD Puskesmas Banten Girang

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan Tumbuh

4 Maksud Perjalanan Dinas
Kembang Balita di Posyandu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Banten Girang

b. Tempat tujuan b. Posyandu Mawar-Kelurahan Gelam
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 08 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 08 Juli 2022
8 Pengikut : NIP Keterangan
1. Anggy Yuslianti, Amd.Keb 19830920 201705 2 001 Bidan Pelaksana

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 08 Juli 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Banten Girang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Flamboyan–Kelurahan Gelam
Pada Tanggal : 09 Juli 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
II. Tiba di : Posyandu Flamboyan–Kelurahan Gelam Berangkat dari : Posyandu Flamboyan–Kelurahan Gelam
Pada Tanggal : 09 Juli 2022 Ke : UPTD Puskesmas Banten Girang
Pada Tanggal : 09 Juli 2022
Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 19800ek3 1 002 NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Banten Girang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 09 Juli 2022 waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005 NIP. 19700122 200312 1 005
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /11-SPPD/VII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Ita Rohmalinah, S.T/19790118 200801 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Penata Muda/III. c

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Muda/UPTD Puskesmas Banten Girang

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan Tumbuh

4 Maksud Perjalanan Dinas
Kembang Balita di Posyandu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Banten Girang

b. Tempat tujuan b. Posyandu Flamboyan-Kelurahan Gelam
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 09 Juli 2022
8 Pengikut : NIP Keterangan
1. Anggy Yuslianti, Amd.Keb 19830920 201705 2 001 Bidan Pelaksana

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 09 Juli 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Banten Girang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Dahlia–Kelurahan Gelam
Pada Tanggal : 11 Juli 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
II. Tiba di : Posyandu Dahlia–Kelurahan Gelam Berangkat dari : Posyandu Dahlia–Kelurahan Gelam
Pada Tanggal : 11 Juli 2022 Ke : UPTD Puskesmas Banten Girang
Pada Tanggal : 11 Juli 2022
Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 19800ek3 1 002 NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Banten Girang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 11 Juli 2022 waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005 NIP. 19700122 200312 1 005
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /11-SPPD/VII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Ita Rohmalinah, S.T/19790118 200801 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Penata Muda/III. c

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Muda/UPTD Puskesmas Banten Girang

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan Tumbuh

4 Maksud Perjalanan Dinas
Kembang Balita di Posyandu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Banten Girang

b. Tempat tujuan b. Posyandu Dahlia-Kelurahan Gelam
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 11 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 11 Juli 2022
8 Pengikut : NIP Keterangan
1. Anggy Yuslianti, Amd.Keb 19830920 201705 2 001 Bidan Pelaksana

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 11 Juli 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Banten Girang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Anggrek–Kelurahan Gelam
Pada Tanggal : 12 Juli 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
II. Tiba di : Posyandu Anggrek–Kelurahan Gelam Berangkat dari : Posyandu Anggrek–Kelurahan Gelam
Pada Tanggal : 12 Juli 2022 Ke : UPTD Puskesmas Banten Girang
Pada Tanggal : 12 Juli 2022
Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 19800ek3 1 002 NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Banten Girang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 12 Juli 2022 waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005 NIP. 19700122 200312 1 005
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /11-SPPD/VII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Ita Rohmalinah, S.T/19790118 200801 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Penata Muda/III. c

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Muda/UPTD Puskesmas Banten Girang

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan Tumbuh

4 Maksud Perjalanan Dinas
Kembang Balita di Posyandu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Banten Girang

b. Tempat tujuan b. Posyandu Anggrek-Kelurahan Gelam
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 12 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 12 Juli 2022
8 Pengikut : NIP Keterangan
1. Anggy Yuslianti, Amd.Keb 19830920 201705 2 001 Bidan Pelaksana

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 12 Juli 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Banten Girang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Tulip–Kelurahan Gelam
Pada Tanggal : 13 Juli 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
II. Tiba di : Posyandu Tulip–Kelurahan Gelam Berangkat dari : Posyandu Tulip–Kelurahan Gelam
Pada Tanggal : 13 Juli 2022 Ke : UPTD Puskesmas Banten Girang
Pada Tanggal : 13 Juli 2022
Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 19800ek3 1 002 NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor KPPN

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Banten Girang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 13 Juli 2022 waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005 NIP. 19700122 200312 1 005
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /11-SPPD/VII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Ita Rohmalinah, S.T/19790118 200801 2 006

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

a. Penata Muda/III. c

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Muda/UPTD Puskesmas Banten Girang

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan Tumbuh

4 Maksud Perjalanan Dinas
Kembang Balita di Posyandu

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Banten Girang

b. Tempat tujuan b. Posyandu Tulip-Kelurahan Gelam
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru c. 13 Juli 2022
8 Pengikut : NIP Keterangan
1. Anggy Yuslianti, Amd.Keb 19830920 201705 2 001 Bidan Pelaksana

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 13 Juli 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005