I.

Berangkat dari : UPT Puskesmas DTP Serang

Kota
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kp. Karang Tumaritis Rt.01/Rw.06
Pada Tanggal : 03 Juli 2018
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S.Kep, M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017
II. Tiba di : Kp. Karang Tumaritis Berangkat dari : Kp. Karang Tumaritis Rt.01/Rw.06
Rt.01/Rw.06 Ke : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
Pada Tanggal : 03 Juli 2018 Pada Tanggal : 03 Juli 2018

Kepala Kantor KPPN Serang

Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 198003 1 002 NIP.
Berangkat dari :
III. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.
Berangkat dari :
IV. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.

Berangkat dari :
V. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
VI. Tiba di : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
(Tempat kedudukan)
singkatnya
Pada Tanggal : 03 Juli 2018.
Pejabat yang berwenang /
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang
Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S.Kep, M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017
H. Toyalis, S.Kep, M.Kes
NIP. 19640413 198603 1 017
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas DTP Serang
Kota
(Tempat Kedudukan)
Ke : KSB Rt.05/Rw.23.
Pada Tanggal : 03 Juli 2018
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S.Kep, M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017
II. Tiba di : KSB Rt.05/Rw.23 Berangkat dari : KSB Rt.05/Rw.23
Pada Tanggal : 28 Juli 2018 Ke : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
Pada Tanggal : 28 Juli 2018

Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 198003 1 002 NIP.
Berangkat dari :
III. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
VI. Tiba di : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
(Tempat kedudukan)
singkatnya
Pada Tanggal : 28 Juli 2018
Pejabat yang berwenang /
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang
Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S.Kep, M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017
H. Toyalis, S.Kep, M.Kes
NIP. 19640413 198603 1 017
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kp. Penancangan Rt.01/Rw.18 Pada
Tanggal : 07 Juli 2018
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S.Kep, M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017
II. Tiba di : Kp. Penancangan Rt.01/Rw.18
Berangkat dari : Kp. Penancangan Rt.01/Rw.18
Pada Tanggal : 07 Juli 2018
Ke : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
Pada Tanggal : 07 Juli 2018
Kepala Kantor KPPN Serang
Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.. 19570531 198003 1 002
Berangkat dari :
III. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari :
V. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(.........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
VI. Tiba di : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
(Tempat kedudukan)
singkatnya
Pada Tanggal : 07 Juli 2018
Pejabat yang berwenang /
.Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang
Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S.Kep, M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017
H. Toyalis, S.Kep, M.Kes
NIP. 19640413 198603 1 017
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
(Tempat Kedudukan)
Ke : . Kp. Penancangan Rt.02/Rw.18 Pada
Tanggal : 08 Juli 2018
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S.Kep, M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017
II. Tiba di : Kp. Penancangan Rt.02/Rw.18 Berangkat dari : Kp. Penancangan Rt.02/Rw.18 Ke
Pada Tanggal : 08 Juli 2018 : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
Pada Tanggal : 08 Juli 2018

Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 198003 1 002 NIP.
Berangkat dari :
III. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.
Berangkat dari :
IV. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.

Berangkat dari :
V. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

VI. Tiba di : UPT Puskesmas DTP Serang Kota atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(Tempat kedudukan) dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal : 07 Juli 2018 Pejabat yang berwenang /
.Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S.Kep, M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017 H. Toyalis, S.Kep, M.Kes
NIP. 19640413 198603 1 017
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
(Tempat Kedudukan)
Ke : . Komp. Permata Rt.03/Rw.17 Pada Tanggal
: 14 Juli 2018
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S.Kep, M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017
II. Tiba di : Komp. Permata Rt.03/Rw.17 Berangkat dari : Komp. Permata Rt.03/Rw.17 Ke
Pada Tanggal : 14 Juli 2018 : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
Pada Tanggal : 14 Juli 2018

Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 198003 1 002 NIP.
Berangkat dari :
III. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.
Berangkat dari :
IV. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.

Berangkat dari :
V. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

VI. Tiba di : UPT Puskesmas DTP Serang Kota atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(Tempat kedudukan) dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal : 14 Juli 2018 Pejabat yang berwenang /
.Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S.Kep, M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017 H. Toyalis, S.Kep, M.Kes
NIP. 19640413 198603 1 017
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
(Tempat Kedudukan)
Ke : Komp. Permata Rt.02/Rw.17 Pada
Tanggal : 11 Juli 2018
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S.Kep, M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017
II. Tiba di : Komp. Permata Rt.02/Rw.17 Berangkat dari : Komp. Permata Rt.02/Rw.17
Pada Tanggal : 16 Juli 2018 Ke : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
Pada Tanggal : 16 Juli 2018

Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 198003 1 002 NIP.
Berangkat dari :
III. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari :
V. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

VI. Tiba di : UPT Puskesmas DTP Serang Kota atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(Tempat kedudukan) dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal : 16 Juli 2018 Pejabat yang berwenang /
.Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S.Kep, M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017 H. Toyalis, S.Kep, M.Kes
NIP. 19640413 198603 1 017
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
(Tempat Kedudukan)
Ke : Komp. Permata Rt.03/Rw.17
Pada Tanggal : 20 Juli 2018
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S.Kep, M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017
II. Tiba di : Komp. Permata Rt.03/Rw.17 Berangkat dari : Komp. Permata Rt.03/Rw.17
Pada Tanggal : 20 Juli 2018 Ke : UPT Puskesmas DTP Serang Kota
Pada Tanggal : 20 Juli 2018

Kepala Kantor KPPN Serang Kepala Kantor KPPN Serang

(..........................................................) (..........................................................)
NIP.. 19570531 198003 1 002 NIP.
Berangkat dari :
III. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.
Berangkat dari :
IV. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.

Berangkat dari :
V. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(..........................................................)
(..........................................................)
NIP.
NIP.

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

VI. Tiba di : UPT Puskesmas DTP Serang Kota atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(Tempat kedudukan) dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal : 20 Juli 2018 Pejabat yang berwenang /
.Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

H. Toyalis, S.Kep, M.Kes

NIP. 19640413 198603 1 017 H. Toyalis, S.Kep, M.Kes
NIP. 19640413 198603 1 017
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berdaharawan
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya