Lampiran 21 Lihat BAB Xll

. FORM 3
DAFtARTILIK
KLINIK BIDAN DELIMA

Daftar tilik ini dapat dipakai oleh UP BD PusaU UP BD Propinsi/ UP BD Kabupaten Kota/
fasilitator Bidan Delima untuk memonitor Bidan Delima di tingkat cabang

I. IDENTITAS BIDAN DELIMA

1. Nama (sesuai SIPB) :

2. No. SIPB :

3. No. Sertifikat BD
Kabupaten/ Kota :

4. Provinsi r ,

5. Status BidanDelima : fasilitator / Bidan Delima (coret yang tidak perlu!)

II. PENGGUNAANINSTRUMEN
1. Daftar tilik ini dipakai oleh Pengurus PusaUDaerah/Cabang dan Fasilitator untuk
monitoring Bidan Delima di Kabupaten/Kota.
2. lnstrumen pemantauan kelengkapan sarana (Bagian A) dan kinerja klinik (Bagian B)
disusun dan digunakan oleh penyelia sebagai instrumen untuk menjaga dan
meningkatkan mutu Bidan Delima. Penggunaan instrumen ini secara benar oleh obyek
selia maka fungsinya beralih menjadi lnstrumen Kajian Mandiri. Hal ini harus dipahami
oleh penyelia maupun obyek selia.
3. Penilaian sumber daya dan kinerja klinik dengan mengisi indikator atau butir-butff'
bahan kajian yang yang tercantum dalam daftar tilik. Bila disyaratkan, lihat laporan dan
data yang tersedia.
4. Berikan umpan balik dan diskusikan tentang temuan yang ada dan bagaimana cara
mempertahankan/meningkatkan hal tersebut seita jelaskan masalah atau hambatan
yang ada dan bagaimana jalan keluarnya. Buat daftar umpan balik dan rencana tindak
lanjut bagi perbaikan sumber daya dan kinerja.

I. RUANG LINGKUP PEMANTAUAN

lnstrumen pemantauan ini terdiri dari 2 (dua) bagian, yaitu:
A. Pengamatan Sarana
1.Paket Bidan Delima
2. Fasilitas Klinik
3. Manajemen Bidan Praktik Swasta
B. Kinerja Klinis
1. Pencegahan lnfeksi
2. Konseling
3. Pelayanan KB
4. Asuhan Ante Natal
5. Asuhan Persalinan Normal(APN)
6. Asuhan BayiBaru Lahir
7. Kunjungan Ulang lbu dan Bayi

108 Bidan Delima Pelayanan gerkualitas @

 IV. PEMANTAUAN

DATA PELAYANAN .-.. .. ....

Jumlah
No. Jenis Pelayanan
Bulan Bulan Bulan
1 Ante Natal Care
2. Persalinan
3. Perawatan Nifas
4. Perawatan Bayi
5. Penyuluhan Kesehatan/Kl PK
b. Pelayanan KB :

IUD

AKBK
Suntik
Pit

Lain-lain
7. Kesehatan Reproduksi Remaja
B. Tumbuh Kembang Balita
9. lmunisasi :

HB O Uniject
tsCG

DPT/HB Combo 1

DPT/HB Combo 2
DPT/HB Combo 3
POLTO 1

POLTO 2
I'ULIU 3

POLTO 4

Campak

A. PENGAMATAN SARANA
Petunjuk: angka "1" bila "ya,, dan angka',0,' bila,,Tidak,'

1. PAKET BIDAN DELIMA

i,iil!tii,,il

1. Srgnage (Plang) Bidan Delima (pernyataa

jelas pada display identitas anqqota atau fasilitas
2. Keberadaan, kondisi dan penempatan sertifikat Bid
3. Poster 10 M terpampang dengan lelas danffiegunaan dan
mengamalkan muatan poster yang ada di ruang tunggu dan ruang tindakan
4. Sticker10M/leaflet10Mtertera/tersediaditempatyangmuo@
(ika memungkinkan, perhatikan jumlah stock awal dan
Jumlah leaflet yang tersisa pada
saat pemantauan)

lf*k
S@ giOrn Delima Pelavanan Berkualitas 109
 '.-rY+!im!*1ffi !*iil!F'ffi!@9:"

:Nd firsii I"tsl#NU6Yi

5. Poster TiahrUlnformed Choice (3 set) terpasbno di ruanq tunqqu
6 Per:hatikan ketersediaan Lembar Balik ABPK diqunakan untuk konselinq KB
7. Ketersediaan dan kondisi pin Bidan Delima
Jumlah Nilai

2. FASILITAS KLINIK

lit.t(ifr i6f lEtP, iffi iffi Etrf iif li

1 Papan nama klinik BPM sesuai denqan ketentuan yang berlaku
2. Teroamoano oaoan/displav informasi tentanq pelavanan vanq diberikan
3. Kenyamanan dan alur ruang tunggu (posisi dan kondisi tempat duduk, alur lintas, kesejukan
ruanoan dan ter:lindunq sinar matahari/huian)
4. Kecukupan pencahavaan dan sirkulasi udara di ruanq praktik
5. Ada tempat cuci tangan dengan air mengalir di ruang/dekat ruang pemeriksaan dan atau
ruano tindakan dan ada SOP cuci tanqan
6 Penempatan kamar mandi/WC dan ketersediaan air bersih (mengalir) untuk klien dekat
dengan kamar bersalin
7. Jaminan privacv (oelavanan oribadi) di tempat konsultasi
8. Keberadaan dan praktik SOP tertulis di ruang tindakan (di dinding):
SOP PI
SOP APN
SOP Penatalaksanaan Syok
SOP Penanganan Atonia Uteri
SOP Manaiemen Asfiksia
L Kelenqkaoan dan standar reqistrasi pasien (tanqqal, nama, alamat. ienis pelavanan)
10. Ketersediaan materi KIE di temoat konsultasi/ konselino
11 Ketersediaan ooster/leaflet di tempat konsultasi
12. Keiersediaan tempat sampah dan kebersihan atau kcndisi sanitasi di setiap ruangan
13. Ketersediaan poster/leaflet van0 mem0romosikan pemberian'ASl (dini dan eksklusifl
Jumlah Nilai

3. MANAJEMEN BIDAN PRAKTIK IV1ANDIRI

1 Kelengkapan formulir (sesuai daftar di Kajian Mandiri) dan kecukupan

iumlah formulir (minimal untuk 3 bulan)
2. Ketersediaan dan keterjangkauan, cara penyimpanan, peralatan dan
obat-obatan sesuai kebutuhan dan kewenanqan
3. Ketersediaan peralatan yanq siap pakai
4. Cara dan standar penvimpanan vaksin
5. Tidak menyediakan susu formula untuk bayi 0-6 bulan termasuk botol
dan dot
6. Ketersediaan Buku Catatan Keuanqan
7. Ketersediaan arsip dan pencatatan serta pelaporan bulanan ke
Puskesmas dan.lBl Cabanq attention UP BD Kabuoaten/Kota
Jumlah Nilai

110 Bidan Delima Pelayanan gerkuatitas @

TOTAL NILAI PENGAMATAN SARANA

Bidan Praktik Swasta

Jumlah Nilai

B. KETERAMPILAN KLINIS
1, PENCEGAHAN INFEKSI

sanitasi dan kebersihan (bersih dari cemaran darah, kotoran, debu, sampah, sarang laba-

Ketersediaan dan n air bersih

Ketersediaan, kondisi dan sabun
Keberadaan dan Pl ditem alat
Ketersediaan, kondisi dan praktik DTT/sterilsasi (alat kukus atau
dan ada pencantuman tanqqal oroses instrumen
Membuang benda tajam habis pakai pada wadah khusus benda taj-m yang tat-ran tembuq
dan limbah medis lain (misal kapas dan kassa) ke iempat khusus yang tidak bocor dan

Limbah medis dikumpulkan dari tempat pelayanan dan dibawa ketempat pemuuangan di
klinik atau dibuanq ketempat lain dalam temoat tertutuo
Jumlah Nilai

2. KONSELING

Catatan dan dokumen tentanq informed consent

Jumlah Nilai

3. PELAYANAN KB

Jumlah Nilai

4, AS[JHAN ANTENATAL

Sglelglqpglaelgjn m ed i k ata u cara tq! pqlqyq na n an te n a ta i

Kelengkapan ret<am meoit< tentang detekiiainr resko trngg/kasus komph'kasr dan
melakukan kolaborasi/konsultasi/ruiukan teoat waktu sesuai kebutuharr
Jumlah Nilai

ffi
'\r49 Bidan Dclima
Pelayanan Berkualitas 111
 '{*rlffiE$tslrr

5, ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Kesesuaian dan kelengkapan pengisian, pencatatan dan pendokumentasian pelayanan

SOAP
XeterseOniirtt<ecut<upan Uteroton

Jumlah Nilai

6. ASUHAN BAYI BARU LAHIR

itt6:ij H-ilfl4.:ii.{:,1#j
I Kelenqkapan rekam med k atau pencatatan tentanq cara kelahiran bavi
2. Kelengkapan rekam medik atau catatan kondisi bayi saat lahir (asfiksia, APGAR dan
temuan pentino lainnya)
,J. Kelengkapan rekam medik atau catatan untuk mengenali dan penatalaksanaan penyulit
atau gawat darurat bayi serta upaya ruiukan (bila belum dapat diatasi denqan baik)
4 Kelenokapan rekam medik atau catatan tentanq IMD
5. Melaksanakan asuhan esensial baqi bayi baru lahir
Jumlah Nilai

7. KUNJUNGAN NIFAS dan BAYI

H:i:3iiB-+.}:t

1 Kelenqkapan rekam medik atau catatan tentanq kondisi bavi dan ibu oada saat kuniunoan
2. Kelengkapan rekam medik atau catatan tentanq pemberian ASI Eksklusif
Kelengkapan rekam medik atau catatan tentang identifikasi atau pengenalan dini tanda
lqlqyq rlau gawat darurat bayi dan ibu
4. Upaya pelayanan manajemen terpadu balita sakit (MTBS) atau manajemen terpadu balita
muda (MTBM) dan ruiukan (apabila diperlukan)
E
Melaksanakan asuhan esensial bagi bayi dan penyuluhan bagi ibu untuk menjaga kondisi
ibu dan bayi
Jumlah Nilai

TOTAL NILAI KETERAMPILAN KLINIK

'ry;6iidil#&i.{ .:, .9'#S..-S

1 Pencegahan lnfeksi I
2. Konseling 2
3. Pelayanan KB 1
4 Asuhan Antenatal 2
5 Asuhan Persalinan Normal 4
6 Asuhan Bayi Baru Lahir 5
7 Kunjungan Nifas dan Bayi 5
Jumlah Nilai 27

112 tsiclan Delima Pelayanan Serkuatitas W

 '?.!q&tEE!!E#q
"r:rir'

C. TOTALNILAIPENGAMATAN

JUMLAH NILAI
KATEGORI
Bila:
- Nilai di atas atau 40 (U 75%) M (sama dengan Memuaskan)
- Nilaidi bawah 40 P

D. UMPAN BALIK

No. Masalah Catatan

1.

2.

3.

RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI II{ASALAH YANG ADA

(Rencana tindak lanjut dapat dilakukan oleh Bidan iiu sendiri maupun oleh Pengurus lBl baik di
Tingkat Kabupaten, Provinsi maupun Pusat)

Ditindaklanjuti Tgl
No. Kegiatan (Pusat/Provinsii
Kabupaten/Bidan

1.

3.

TERI MAKASIH ATAS PARTISIPASINYA

Bidan Delima Pelayanan Berkualitas 113

,
 a

.'z

WAWANCARA DENQAN KLIEN POSTPARTUiTI

1.. Apakah,ibu bidan memheritahu-tentang,cara.pemberian,ASl.pada saat pemeriksaan , ,..,.=r.

kehamilan? Ceritakan

2. Pada saat persalinan, segera setelah bayi lahir, apa yang dilakukan oleh bidan pada
bayi? Geritakan

3. Kapanbayimulaimenyusu?

' ,..' , "' 4. Bagaimana perasaan ibu pada saat menyusui?

5. Apakah ibu mendapat kesulitan dalam memberikan ASI kepada bayi?

6. Bila ada, mengapa? Apakah masaldh ini disampaikan'pada ibu bidan? Apa saran
ibu bidan?

1',|4 Bidan Delima Pelayanan gerkuaitas @