EVALUASI PROGRAM DI TPMB BERSAMA

PROGRAM KELAS IBU HAMIL

No ASPEK PENILAIAN NILAI KRITERIA

A. PELAKSANAAN

1. Berapa Jumlah Bidan / Tim yang

melaksanakan kelas Ibu Hamil
2. Berapa Jumlah angkatan kelas ibu
hamil yang telah dilaksanakan
3. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang
mengikuti kelas Ibu Hamil
4. Berapa Jumlah Media KIE yang
didistribusikan dari Dinkes atau
Sumber Lain:
- Buku KIA
- Lembar Balik
- Buku Pegangan
- Fasilitator Lainnya

5. Apakah kelengkapan fasilitas kelas

masih layak:
- Karpet
- Tikar
- alas duduk
- Bantal
- Model Makanan
- Alat Peraga Lainnya
6. Apakah ada manfaat dari
diselenggarakannya kelas ibu hamil :
- Respon Ibu-ibu Hamil
mengikuti kelas Ibu Hamil
- Pengetahuan Ibu Hamil
meningkat
- Kesehatan Ibu Hamil
meningkat
7. Apakah ada pencatatan dan pelaporan
lengkap
JUMLAH
B. OUTPUT
1. Berapa Keluarga / Ibu Hamil yang
sudah mempunyai perencanaan
persalinan
2. Berapa Ibu hamil yang rutin
 memeriksakan kehamilannya
3. Apakah ada dukungan dari
masyarakat:
Suami atau keluarga yang mengikuti
kelas ibu hamil

JUMLAH
C. OUTCOME
1. Berapa jumlah ibu hamil yang
memilih persalinan dipetugas
Kesehatan
2. Adakah kesinambungan pelaksanaan
kelas ibu hamil yang berpengaruh
terhadap pola asuh

PROGRAM “PATUMBANG”
 PAntau TUMbuh kemBANG

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KRITERIA

A. Sarana prasarana di TPMB Bersama
1. Deteksi dini penyimpangan
pertumbuhan
a. KMS/ buku KIA
b. Timbangan dacin
c. Table BB/TB
d. Grafik lingkar kepala
e. Timbangan
f. Alat ukur tinggi badan
g. Pita pengukur lingkar
kepala
2. Deteksi dini penyimpangan
perkembangan
a. Kuesioner pra
skrining
perkembangan
b. Alat tes daya liat
c. Alat tes daya
dengar
d. Alat stimulasi
3. Deteksi dini penyimpangan
mental emosional
a. Kuesioner
masalah mental
emosional
b. Checklist
deteksi autis
pada anak umur
18-36 bulan
c. Formulir
deteksi dini
gangguan
pemusatan
perhatian dan
hiperaktivitas
4. Fasilitas penunjang lainnya
a. Buku pedoman
pelaksanaan sdidtk di
tingkat pelayanan
Kesehatan dasar
b. Formulir deteksi dini
tumbuh kembang anak
 c. Register kohort
d. Formulir laporan
Kesehatan
e. Formulir rekapitulasi
laporan Kesehatan
B. Kepuasan Pelanggan
1. Apakah pelanggan ingin
merekomendasikan TPMB ini
di orang lain?
2. Apakah pelanggan merasa
puas dengan pelayanan yang
diterima saat di TPMB?
3. Apakah jasa yang diberikan
oleh tenaga Kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pelanggan?
4. Apakah pelanggan bersedia
datang Kembali dengan
pengalaman pelayanan
sebelumnya?

INDIKATOR KINERJA
 “PROSIKAP”
PROgram imunisaSI lengKAP

NO. ASPEK PENILAIAN NILAI KRITERIA

A. INPUT
1. Petugas program imunisasi: tenaga
medis atau paramedis yang
memiliki kompetensi sesuai
dengan PMK No.12 Tahun 2017
2. Terdapat ruang imunisasi dalam
gedung dan luar gedung
Puskesmas
3. Memiliki sarana dan prasarana
pelaksanaan imunisasi baik sarana
pendukung atau inti
JUMLAH
B. PROSES
1. Memiliki pedoman internal
imunisasi
2. Memiliki pedoman eksternal
imunisasi
3. Memiliki KAK pelayanan
imunisasi
4. Memiliki SOP pelayanan imunisasi
5. Memiliki buku register imunisasi
6. Memiliki buku kohort imunisasi
JUMLAH
C. OUTPUT
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)
2. UCI desa
3. Imunisasi lanjutan Baduta (usia 18
sampai 24 bln)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1
SD
5. Imunisasi Campak pada anak kelas
1
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2
dan 3
7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49
tahun)
8. Imunisasi TT 2 plus bumil (15-49
tahun)
9. Pemantauan suhu lemari es vaksin
10. Ketersediaan catatan stok vaksin
11. Laporan KIPI Zero reporting ?
 KIPI Non Serius
JUMLAH

KRITERIA PENILAIAN
 PROMOSI DAN KONSELING
KESEHATAN REPRODUKSI DI TPMB BERSAMA

NO. ASPEK PENILAIAN NILAI KRITERIA

A. ASPEK ADMINISTRASI
1. Surat tugas tim pelayanan KB PP
2. SOP Pelayanan KB PP yang
ditandatangani oleh penanggung jawab
puskesmas
3. PERDA mengenai Tarif pelayanan KB
4. Sertifikat kelayakan TPMB melalui
monitoring puskesmas
5. Bekerja sama dengan BPJS (Bukti
MOU)
JUMLAH
B. ASPEK SUMBER DAYA MANUSIA
1. Tenaga pelayanan KB terlatih (bukti
sertifikat)
2. Jenis pelatihan tenaga pelayanan KB
a. Kontrasepsi
- CTU (IUD/Implan/MAL)
b. Strategi Konseling Berimbang
(SKB)(ABPK/sejenisnya)
c. Pencatatan dan pelaporan
JUMLAH
C. ASPEK SARANA DAN PRASARANA
1. Ketersediaan ruangan pelayanan KB
a. Khusus/terpisah
b. Menyatu dengan bagian lain
2. Ketersediaan ruangan konseling
a. Khusus/terpisah
b. Menyatu dengan bagian lain
3. Ketersediaan prasarana dan alkes
pelayanan
a. IUD kit
b. Implant kit
c. Obgyn bed
d. Bahan habis pakai
e. Buku register KB PP
4. Kelengkapan alkon
a. Iud
b. implant
5. Materi KIE tentang KB PP di ruang
konseling dan pelayanan (poster,
 leaflet, lembar balik, standing banner,
dll)
6. Pemanfaatan media elektronik dengan
menayangkan promosi KB PP
a. Belum
b. Sudah
JUMLAH
D. ASPEK PELAYANAN
1. Konseling pemilihan KB PP
a. ANC
b. Ruang nifas
2. Pelayanan KB PP
a. Ruang bersalin
b. Ruang nifas
3. Pelayanan KB melalui informed choice
dan informed concent (dengan bukti)
JUMLAH
E. ASPEK HASIL PELAYANAN
1. Jumlah pasangan yang mendapatkan
konseling KB PP saat ANC, Persalinan
dan Nifas
a. <30% dari total persalinan
b. 30-60% dari total persalinan
c. >70% dari total persalinan
2. Jumlah pasangan yang mendapat
konseling KB PK setelah keguguran
a. <30% dari total keguguran
b. 30-60% dari total keguguran
c. >70% dari total keguguran
3. Jumlah presentase yang ber KB dari
jumlah persalinan
a. Ber KB >50%
b. Ber KB <50%
4. Jumlah presentase yang ber KB dari
jumlah keguguran
a. Ber KB >50%
b. Ber KB <50%
5. Pelayanan KB PP yang dilakukan saat
a. Segera di tpmb (sebelum
pulang)
b. Setelah pulang dari tpmb
6. Jumlah pelayanan KB MKJP PP dan
PK
a. MKJP
- IUD
- Implant
 - MAL
b. NON MKJP
- Pil
- Suntik
- Kondom
7. Jumlah komplikasi
a. 0-3 kasus
b. >4 kasus
JUMLAH
F. ASPEK MANAJEMEN
1. Penyelenggaraan pemantauan dan
evaluasi program KB PP PK
2. Penyelenggaraan pencatatan dan
laporan pelayanan KB PP PK
a. Ada dan lengkap
b. Ada tidak lengkap
JUMLAH