DAFTAR TILIK MONEV PROGRAM KIA

Puskesmas :
Nama Nakes yang diselia
Tanggal Kunjungan :
Nama Penyelia :

INPUT
A Data Umum
Jumlah Penduduk :
Jumlah Desa : Dusun : Pustu :
Poskesdes : : Polindes :

B Jumlah Nakes Dokter : Perawat :

Bidan Pusk : Bidan di Desa : Analis Kesehatan :

C Sasaran Program
Jumlah Sasaran Riil Keterangan :
- Bumil
- Bumil Resti
- Bulin
- Bayi
- Bayi Resti
- Balita
- PUS

D Sarana Pendukung Ada Tidak Ket

1. Register Kohort Ibu
2. Kartu Ibu
3. Kartu Perkiraan Persalinan
4. Buku KIA
5. Register Kohort Bayi
6. Register Kohort Balita
7. Kartu Anak (SDIDTK)
8. Form MTBM
9. Form MTBS
10. Algoritma MTBS dan MTBM
11. Buku-buku Pedoman Pelayanan
12. Paket Kelas Ibu (Hamil & Balita)
Nilai Aktual
Nilai Harapan 12

C Nakes Terlatih Ada Tidak Ket

1. Dokter terlatih MTBS, SDIDTK, Kespro Terpadu
2. Bidan Terlatih APN, PONED, Manaj Asfiksia, BBLR, MTBS,
SDIDTK, CTU
3. Perawat Terlatih MTBS, SDIDTK
Nilai Aktual
Nilai Harapan 3
PROSES
A. Manajemen Program Ada Tidak
1. SK Tim pengelola program ibu, anak, remaja, kesehatan reproduksi
2. SOP dan alur Pelayanan antenatal
3. SOP dan alur Pelayanan persalinan
4. SOP dan alur Pelayanan Nifas
5. SOP dan alur Pelayanan Neonatal,
6. SOP dan alur Pelayanan Bayi
7. SOP dan alur Pelayanan Anak Balita
8. SOP dan alur Pelayanan Kesehatan Remaja
9.SOP dan alur Pelayanan KB
10.SOP dan alur Pelayanan Calon pengantin
11. SK TIM Puskesmas mampu PONED
12. SK TIM Puskesmas mampu KtA/KtP
13. SK TIM Puskesmas mampu PKPR
Nilai Aktual
Nilai Harapan 13
Apakah SOP sudah menggunakan pedoman yang terbaru?

B Bukti Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

1. Register Kohort Ibu terisi lengkap sesuai petunjuk
Input data pada e kohort lengkap sesuai petunjuk
2. Kartu Ibu terisi lengkap sesuai petunjuk
3. Kartu Perkiraan Persalinan terisi lengkap sesuai petunjuk
4. Form P4K terisi sesuai petunjuk
5. Buku KIA terisi lengkap sesuai petunjuk
6. Register Kohort Bayi terisi lengkap sesuai petunjuk
Input data pada e kohort lengkap sesuai petunjuk
7. Register Kohort Balita terisi lengkap sesuai petunjuk
Input data pada e kohort lengkap sesuai petunjuk
8. Kartu Anak (SDIDTK) terisi lengkap sesuai petunjuk
9. Form MTBM terisi lengkap sesuai petunjuk
10. Form MTBS terisi lengkap sesuai petunjuk
11. Register Pelayanan Kesehatan remaja terisi sesuai petunjuk
12. Register Pelayanan KB terisi sesuai petunjuk
13. Register konseling terisi
14.Register KtA/KtP
Nilai Aktual
Nilai Harapan 14

C Bukti Pelaksanaan Manajemen Program

1. Penyeliaan Fasilitatif (Supervisi) pelayanan KIA-KB dalam 3 bulan terakhir
2. Pelaksanaan Kelas Ibu
3. PWS-KIA
4. Orientasi P4K
5.Pertemuan Rutin Program
6. Audit Maternal Perinatal
7. Penilaian (Self Assesment/SA) SN PKPR
Nilai Aktual
Nilai Harapan 7

OUTPUT Absolut %
A. Cakupan Program Kesehatan Ibu
1. Cakupan Akses Antenatal (K1)
2. Cakupan Kualitas Antenatal (K4)
3. Cakupan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
4. Cakupan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
5. Cakupan Pelayanan Nifas 3 (KF3)
6. Cakupan Penanganan Komplikasi Obstetri
7. Cakupan KB Aktif

B Cakupan Program Kesehatan Anak & Remaja

1. Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN1)
2. Kunjungan Neonatal Lengkap (KNL)
3. Penanganan Komplikasi Neonatal
3. Kunjungan Bayi
5. Kunjungan Anak Balita
6. Cakupan MTBS
7. Penjaringan Anak Sekolah
Kelas I
 Kelas VII
Kelas X
8. Pembentukan Dokter kecil
9. Pembentukan Kader Kesehatan remaja

OUT COME Absolut

1. Jumlah Kematian Ibu
2. Jumlah Kematian Perinatal
3. Jumlah Kematian Neonatal
4. Jumlah Kematian Bayi
5. Jumlah Kematian Anak Balita
Ket permasalahan
REKAP NILAI
NILAI Aktual Harapan %
A. Sarana Pendukung 0 12 0
B. Nakes Terlatih 0 3 0
B. Proses
1 Prosedur Pelayanan 0 12 0
2 Bukti Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak 0 13 0
3 Bukti Pelaksanaan Manajemen Program 0 7 0
Total 0 47 0
Prosentase Tingkat Kepatuhan*
*Prosentase Tingkat Kepatuhan = Total Nilai Aktual/Nilai Harapan X 100%
Interpretasi : > 80% = BAIK, 60 - 79% = CUKUP dan < 60% = KURANG

C Output
Interpretasi Output mengacu kepada Target SPM Kabupaten/Kota

……………
Mengetahui Pelaksana Penyelia
…………………………………….
Ka. Puskesmas

( ) ( )
Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM
-2
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /

B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil, Test Kehamilan,

Pemeriksaan HB, Pemeriksaan Golongan Darah,
Pemeriksaan Glukoprotein Urin
2 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
3 . Vaksin Tetanus Difteri (Td)
4 . Tablet tambah darah
5 . Kartu ibu/rekam medis ibu
6 . Dokter/dokter spesialis kebidanan
7 . Bidan
8 . Perawat
JUMLAH
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 2634 2034

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /

B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2 . Formulir Partograf
3 . Kartu ibu (rekam medis)
4 . Dokter/dokter spesialis Kebidanan dan
Kandungan
5 . Bidan
6 . Perawat
JUMLAH
Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 2524 1999

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /

B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
3 . Vaksin Hepatitis B0
4 . Salep/tetes mata antibiotik
5 . Vitamin K1 injeksi
6 . Formulir bayi baru lahir
7 . Dokter/dokter spesialis Anak
8 . Bidan
9 . Perawat
JUMLAH
Pelayanan Kesehatan Balita
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI :

Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /

B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Peralatan Anafilaktik

2 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

atau instrumen standar lain yang berlaku
3 . Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA)
4 . Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
(DDTK)
5 . Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib,
Campak, Rubella
6 . Vaksin imunisasi dasar: HBO, BCG, Polio, IPV,
DPT -HB -Hib, Campak, Rubella
7 . Vitamin A Biru
8 . Vitamin A Merah

9 . Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP)

10 . Bidan
11 . Dokter
12 . Perawat
13 . Ahli Gizi
14 . Guru PAUD
15 . Kader Kesehatan
JUMLAH
permasalahan

permasalahan

permasalahan
permasalahan
 ELEMEN PENILAIAN
NO KRITERIA
a. Tersedia regulasi internal
Ibu hamil mendapatkan pelayanan
program pelayanan antenatal (SK,
antenatal sesuai standar.
SOP, Pedoman,
Panduan)
DO:
Pelayanan antenatal sesuai standar
yaitu ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan paling sedikit 4 kali selama
kehamilannya dengan distribusi waktu
yaitu 1 kali pada trimester ke-1, 1 kali
pada trimester ke-2, dan 2 kali pada b. Pelaksanaan program sesuai
trimester ke-3 manajemen Puskesmas (dasar
1 pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
tindak
lanjut)

c. Persentase ibu hamil yang

mendapatkan pelayanan sesuai
standar. (Jumlah ibu hamil yang
mendapatkan pelayanan antenatal
sesuai standar dibagi dengan
jumlah ibu hamil yang ada di
wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%)

Bayi baru lahir memperoleh pelayanan

neonatal esensial.

DO:
Jumlah bayi baru baru lahir yang a. Tersedia regulasi internal
mendapatkan pelayanan neonatal program pelayanan bayi baru lahir
esensial sesuai standar meliputi pada (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
saat lahir (0 – 6 jam) dan
setelah lahir (6 jam – 28 hari) terdiri
dari:
● Saat lahir (0- 6 jam)

2 b. Pelaksanaan program sesuai

1)     Perawata n neonatal 0-30 manajemen Puskesmas (dasar
detik pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
2

2)     Perawata n neonatal 30

tindaklanjut)
detik – 90 menit

c. Persentase bayi baru lahir yang

mendapatkan pelayanan neonatal
esensial sesuai standar. (Jumlah
bayi baru lahir yang mendapatkan
esensial sesuai standar dibagi
pelayanan neonatal
3) Perawata n neonatal
90 menit
– 6 jam
●  Setelah lahir (6 jam – 28 hari)
1)     Kunjunga n Neonatal 1 (6 –
48 jam) dengan jumlah bayi baru lahir yang
ada di wilayah kerja Puskesmas,
2)     Kunjunga n Neonatal
dikali 100%)
2 (3 hari
– 7 hari)
3) Kunjunga n Neonatal
3 (8 hari
– 28 hari)
Bayi baru lahir memperoleh pelayanan
sesuai standar.

DO: a. Tersedia regulasi internal

program pelayanan bayi baru lahir
Bayi baru lahir yang memperoleh (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
pelayanan sesuai standar meliputi:
1)  Menjaga bayi tetap hangat
3
2)  Mengisap lendir dari mulut dan

b. Pelaksanaan program sesuai

manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
tindak lanjut)

hidung (jika perlu)

3)  Keringkan
4)  Memantau tanda bahaya
5)  Klem, c. Persentase bayi baru lahir yang
mendapatkan pelayanan sesuai
standar. (Jumlah bayi baru lahir
yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar dibagi dengan
 c. Persentase bayi baru lahir yang
potong dan ikat tali pusat tanpa mendapatkan pelayanan sesuai
membubuhi apapun, kira-kira 2 standar. (Jumlah bayi baru lahir
menit* setelah lahir yang mendapatkan pelayanan
6)  Melakukan Inisiasi Menyusu sesuai standar dibagi dengan
Dini jumlah bayi baru lahir yang ada di
7)  Memberika n suntikan vitamin wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%)
K1 1 mg intramuskul ar, di paha kiri
anterolatera l setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8)  Memberika n salep mata
antibiotika pada kedua mata
9)  Melakukan pemeriksaa n fisis
10)   Memberi
imunisasi
 SKORING

Penjumlaha n kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-   Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
-   Tercapai 60% s.d. <
80%
nilainya 5

Ya=25% -   Tercapai < 60%

Tidak=0 nilainya 0

% ibu hamil mendap

at-kan pelayan an
antenat al sesuai
standar dikali 50%

Penjumlaha n kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-   Tercapai ≥ 80%

-   Tercapai 60% s.d. <

80%
nilainya 5

Ya=25% -   Tercapai < 60%

Tidak=0 nilainya 0

% bayi baru lahir

mendap atkan
pelayan an neonata l
esensial sesuai
standar dikali 50%

Penjumlaha n kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-   Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
-   Tercapai 60% s.d. <
80%
nilainya 5
-   Tercapai < 60%
Ya=25% nilainya 0
Tidak=0

% bayi baru lahir

mendap atkan
pelayan an neonata l
esensial sesuai
standar dikali 50%
50%