FORMULIR 6

REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA

TAHUN 2020
NAMA BIDAN NANI RUHMINARNI
NOMOR SERTIFIKAT BD.28.08.0001

Jumlah Jenis Komplikasi Neonatus

N0 Bulan Komplikasi
Neonatus 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Januari
2 Februari
3 Maret 1 1
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September 1 1
10 Oktober
11 November
12 Desember

2 2 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
 KOTA : SERANG
PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir
Neonatus Tertanga Rujuk
Neonatus
9 10 11 12 13 ni di BPM H* M* PKM RSUD RS. Swasta

1 1

1 1

0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0

ane mukosa kuning)

 Kondisi Akhir Komplika
k si lain
Neonatus
Lain nya H* M* yang
ditemuka

0 0 0 0
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : HJ. SUHARTININGSIH KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0002 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk
Jumlah Neonatus Neonatus
N0 Tertangani di
Bulan Komplikasi
BPM
Neonatus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD RS. Swasta Lain nya H* M*

1 Januari

2 Februari 1 1 1 1

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agust

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : ENI SUDARYANI KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0003 PROVINSI : BANTEN
Kondisi Akhir Kondisi Akhir
Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk
Jumlah Tertanga Neonatus Neonatus 13. Komplikasi
N0 Bulan Komplikasi ni di RS. Lain lain yang
Neonatus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 BPM H* M* PKM RSUD H* M* ditemukan
Swasta nya

1 Januari

2 Februari 1 1 1 1

3 Maret

4 April

5 Mei 1 1 1 1

6 Juni

7 Juli

8 Agust

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : VINA OKTIARINA KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0004 PROVINSI: BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jumlah Jenis Komplikasi Neonatus Tertanga Rujuk
Neonatus Neonatus 13. Komplikasi
N0 Bulan Komplikasi ni di lain yang
Neonatus BPM RS. Lain ditemukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD H* M*
Swasta nya
1 Januari

2 Februari 1 1 1 1

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni 1 1 1 1

7 Juli

8 Agust

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : ANAH ROHANAH

NOMOR SERTIFIK: BD.28.08.0005

Jenis Komplikasi Neonatus

Jumlah
N0 Bulan Komplikasi
Neonatus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
 KOTA : SERANG
PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Rujuk
Neonatus Neonatus
Tertanga
ni di
BPM
11 12 13 H* M* PKM RSUD RS. Swasta Lain nya H* M*

1 1

0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
 13.
Komplikasi
lain yang
ditemukan

0
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : DIAN MARDIANATI KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0006 PROVINS: BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk
Jumlah Tertanga Neonatus Neonatus 13. Komplikasi
N0 Bulan Komplikasi ni di lain yang
Neonatus BPM RS. ditemukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD Lain nya H* M*
Swasta
1 Januari
2 Februari
3 Maret 1 1 1 1
4 April
5 Mei 1 1 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : NINING APRIYANTI KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFI: BD.28.08.0007 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk 13.
Jumlah Tertanga Neonatus Neonatus
N0 Komplikasi
Bulan Komplikasi ni di
lain yang
Neonatus BPM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD RS. Swasta Lain nya H* M* ditemukan

1 Januari
2 Februari
3 Maret 1 1 1 1
4 April
5 Mei 1 1 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : SA'ANAH KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIK: BD.28.08.0008 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk 13.
Jumlah Tertanga Neonatus Neonatus
N0 Komplikasi
Bulan Komplikasi ni di
lain yang
Neonatus BPM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD RS. Swasta Lain nya H* M* ditemukan

1 Januari
2 Februari
3 Maret 1 1 1 1
4 April
5 Mei 1 1 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : HATMINI HADI SUTRISNO KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIK: BD.28.08.0009 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk
Neonatus Neonatus
Jumlah Tertanga 13. Komplikasi
N0 Bulan Komplikasi ni di lain yang
Neonatus BPM ditemukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD RS. Swasta Lain nya H* M*

1 Januari
2 Februari
3 Maret 1 1 1 1
4 April
5 Mei 1 1 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : SUSANTI KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFI : BD.28.08.0010 PROVIN: BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk
Neonatus Neonatus
Jumlah 13. Komplikasi
N0 Tertangani di
Bulan Komplikasi lain yang
BPM
Neonatus RS. Lain ditemukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD H* M*
Swasta nya

1 Januari
2 Februari
3 Maret 1 1 1 1
4 April
5 Mei 1 1 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September 1 1 1 1
10 Oktober
11 November
12 Desember
3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : ROHMAWATI KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0011 PROVINS: BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jumlah Jenis Komplikasi Neonatus Tertanga Rujuk 13. Komplikasi
Neonatus Neonatus
N0 Bulan Komplikasi ni di lain yang
Neonatus BPM RS. ditemukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD Lain nya H* M*
Swasta
1 Januari
2 Februari
3 Maret 1 1 1 1
4 April
5 Mei 1 1 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : SITI HARLAYATI KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0012 PROVINS: BANTEN

Kondisi
Kondisi Akhir
Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk Akhir
Jumlah Tertanga Neonatus 13. Komplikasi
Neonatus
N0 Bulan Komplikasi ni di lain yang
Neonatus BPM RS. Lain ditemukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD H* M*
Swasta nya

1 Januari
2 Februari
3 Maret 1 1 1 1
4 April
5 Mei 1 1 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : KALSUM KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0013 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk 13.
Jumlah Tertanga Neonatus Neonatus
N0 Komplikasi
Bulan Komplikasi ni di
lain yang
Neonatus BPM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD RS. Swasta Lain nya H* M* ditemukan

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : TATI SUMIYATI KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0014 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk
Neonatus Neonatus
Jumlah 13. Komplikasi
N0 Tertangani di
Bulan Komplikasi lain yang
BPM
Neonatus ditemukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD RS. Swasta Lain nya H* M*

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober 1 1 1 1
11 November
12 Desember
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : ELLA AGUSTIANA KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0015 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk
Neonatus Neonatus 13.
Tertanga
N0 Jumlah Komplikasi Komplikasi
Bulan ni di
Neonatus lain yang
BPM
ditemukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD RS. Swasta Lain nya H* M*

1 Januari
2 Februari
3 Maret 1 1 1 1
4 April 1 1 1 1
5 Mei 1 1 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober 1 1 1 1
11 November
12 Desember
4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : UCU JAKIAH KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIK : BD.28.08.0016 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk 13.
Jumlah Tertanga Neonatus Neonatus
N0 Komplikasi
Bulan Komplikasi ni di
lain yang
Neonatus BPM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD RS. Swasta Lain nya H* M* ditemukan

1 Januari
2 Februari
3 Maret 1 1 1 1
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : LILIS NURHASANAH KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0017 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir 13.

Jumlah Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk
Tertangani Neonatus Neonatus Komplikasi
N0 Bulan Komplikasi
di BPM lain yang
Neonatus
RS. ditemukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD Lain nya H* M*
Swasta
1 Januari
2 Februari
3 Maret 1 1 1 1
4 April
5 Mei
6 Juni 1 1 1 1
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : NURJANAH KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0018 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk
Jumlah Neonatus Neonatus
N0 Tertangani 13. Komplikasi lain
Bulan Komplikasi
di BPM yang ditemukan
Neonatus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD RS. Swasta Lain nya H* M*

1 Januari
2 Februari
3 Maret 1 1 1 1
4 April
5 Mei 1 1 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : MUZAINAH KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT: BD.28.08.0019 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir 13.

Jumlah Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk Kondisi Akhir Neonatus
N0 Tertangani Neonatus Komplikasi
Bulan Komplikasi
di BPM lain yang
Neonatus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD RS. Swasta Lain nya H* M* ditemukan

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : EMA RAKHMAWATI KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0020 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jumlah Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk
Tertangani Neonatus Neonatus 13. Komplikasi
N0 Bulan Komplikasi lain yang
di BPM
Neonatus RS. ditemukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD Lain nya H* M*
Swasta
1 Januari
2 Februari
3 Maret 1 1 1 1
4 April
5 Mei 1 1 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : YUHENI KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0021 PROVINS: BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk 13.
Jumlah Neonatus Neonatus
N0 Tertangani Komplikasi
Bulan Komplikasi
di BPM lain yang
Neonatus
RS. Lain ditemukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD H* M*
Swasta nya
1 Januari
2 Februari 1 1 1 1
3 Maret 1 1 1 1
4 April
5 Mei 1 1 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : OKTRIANA PURNAMA SARY KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0022 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jumlah Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk 13. Komplikasi
N0 Tertangani Neonatus Neonatus
Bulan Komplikasi lain yang
di BPM
Neonatus RS. Lain ditemukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD H* M*
Swasta nya
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April 1 1 1 1
5 Mei 1 1 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : SUTIANAH KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT: BD.28.08.0023 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk
Jumlah Neonatus Neonatus 13. Komplikasi
N0 Tertangani
Bulan Komplikasi lain yang
di BPM
Neonatus RS. ditemukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD Lain nya H* M*
Swasta
1 Januari
2 Februari
3 Maret 1 1 1 1
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 5
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : LIES FITRI HARYATI KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0024 PROVINS: BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk
Jumlah Neonatus Neonatus 13. Komplikasi
N0 Tertangani
Bulan Komplikasi lain yang
di BPM
Neonatus ditemukan
RS.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD Lain nya H* M*
Swasta
1 Januari 1 1 1 1
2 Februari
3 Maret 1 1 1 1
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
FORMULIR 6
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2021

NAMA BIDAN : YAYU SURYATI KOTA : SERANG

NOMOR SERTIFIKAT : BD.28.08.0025 PROVINSI : BANTEN

Kondisi Akhir Kondisi Akhir

Jumlah Jenis Komplikasi Neonatus Rujuk 13. Komplikasi
Tertangani Neonatus Neonatus
N0 Bulan Komplikasi lain yang
di BPM
Neonatus ditemukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 H* M* PKM RSUD RS. Swasta Lain nya H* M*

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agust
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)