LAPORAN BULANAN PONED/ RUANG BERSALIN

UPT PUSKESMAS ....................

BULAN ...................... TAHUN ...............

MATERNAL NEONATAL
No Indikator Jumlah No Indikator Jumlah
1 Jumlah Kunjungan Maternal 1 Jumlah Kunjungan Neonatus
2 Status Rujukan Dari : 2 Status Rujukan Dari :
Desa Desa

Bidan Praktek Swasta Bidan Praktek Swasta

Lainnya Lainnya

Bukan Rujukan Bukan Rujukan

3 Status 4 T Ibu 3 Bayi sudah diberikan :

Terlalu Muda Vitk Injek

Terlalu Tua HB 0

Terlalu Banyak Salf mata

Terlalu Dekat 4 Penilaian Bayi

4 Jumlah Persalinan di Puskesmas Baik

5 Jumlah Persalinan di Puskesmas dengan Kelainan Letak Ada Penyulit

6 Pemberian Oxytocin pada MAK3 5 Perawatan Bayi Baru Lahir

7 Pemberian KB Pasca Salin Tali pusat di klem > 2 menit setelah lahir

8 Komplikasi Maternal IMD mulai dilakukan < 1 jam

HAP 6 Jenis Kelamin Bayi

HPP Laki-laki

Infeksi Perempuan

Pre-Eklampsia Ringan (HDK) 7 Komplikasi Bayi Baru Lahir

Pre-Eklampsia Berat Asfiksia
Eklampsia Trauma Kelahiran
Persalinan Macet BBLR <2.500 gr
Komplikasi KPD Infeksi
HEG Kelainan Kongenital

Komplikasi Lainnya Lainnya

Abortus VTP Resusitasi pada bayi Asfiksia

9 Terapi Yang Diberikan PMK pada bayi BBLR

Pemberian MGSO4 pada kasus PEB 8 Kondisi Bayi

Pemberian Dexamethasone pada Kasus Premature Kontraksi Hidup

Pemberian Antibiotik pada Kasus KPD Meninggal

Lainnya IUFD (KJDR)

10 Kondisi Ibu 9 Jumlah Rujukan Neonatus

Hidup 10 Nama Fasilitas/RS Rujukan
Meninggal RSUD dr. Slamet

11 Jumlah Rujukan Ibu RS Guntur

12 Nama Fasilitas/RS Rujukan RS Nurhayati

RSUD dr. Slamet RS Intan Husada

RS Guntur RS Annisa Queen

RS Nurhayati RS Pameungpeuk

RS Intan Husada RS Medina

RS Annisa Queen Lainnya

RS Pameungpeuk 11 Metode Pembayaran

RS Medina Umum
Lainnya Jampersal
13 Metode Pembayaran BPJS
Umum Lainnya
Jampersal
 MATERNAL NEONATAL
No Indikator Jumlah No Indikator Jumlah
BPJS
Lainnya

Mengetahui Garut, ..............................

Kepala UPT Puskesmas .................. PJ Kesga Puskesmas/ PJ PONED

( ...........................................) ( ...........................................)
NIP. NIP.