Format Pantau dan Rekam Tgl Kematian Tgl Lapor

Jejak 06 Juni 2014 13 Januari 2014

KEMATIAN BAYI
Identitas BAYI No. Reg : 01/KB/I/0 Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran
- Nama Bayi
: Umur kehamilan 28 mg, anak
Ibu Dewi Kurnia Razali, Tgl lahir 21-5-2014 Lahir di Klinik Cempakan Az-Zahra
ke-2. gerakan janin aktif. SC 21-05-2014, pukul 07.00 pagi.
- Umur : 16 Hari Periksa hamil sebulan 3 x di dr. Memasuki umur kehamilan 28 mg,
- Alamat : Lamtimpeung Taufik, SPOG. Sejak usia diduga ibu mengalami plasenta
kehamilan 4 minggu sudah previa, 3 hari sebelum diambil
- Tempat Meninggal : RSUDZA
diketahui bahwa ibu Dewi tindakan SC, ibu mengalami
_ Umur Ibu/Ayah : 28 Thn / 34 Thn hamil gameli. Riwayat obstetik pendarahan dan dirawat di klinik
- Nama Ibu/Ayah : Dewi Kurnia Razali / M. Zaki : hamil anak pertama selama 3 malam, hari ke-3
keguguran sejak usia pendarahan semakin banyak dan
kehamilan 8 mg, diduga BO. segera diambil tindakan SC. Lahir
saat ini adalah hamil yang ke- bayi kembar perempuan, Bayi 1
2. (900gr), dan Bayi 2 (800gr), karena
kurang BB, Bayi 1 dirujuk ke
RSUDZA, dan Bayi 2 ke RSIA.
Respon thd Status Status
No
pasien
Nama
H K M
No < 24 Jam H K M
No 1 - 28 Ha
1 Ka.Dinkes Wahyu Zulfansyah 1 IMD 1 KN1
2 Kabid Yankes 2 VIT.K 2 KN2
3 Kasie Ibu 3 P.Tali Pusat 3 KN3
4 Ka.PKM Cut Vika Rahmawati 4 HB 0 4 ASI.Eksklusif
5 dr. PKM Cut Vika Rahmawati 5 Salap mata 5 BCG
6 Bidan KIA Munizar, SST 6 Mandi > 6 jam 6 Pemant.tnd bh
7 Bidan Kordes 7 Pemant.tanda bhy 7 Pemerks.fisik

8 Bidan Desa Mulyana 8 Pemeriks.fisik

9 Ka.RSUD
10 Kabid Pelayanan
11 dr.Obgin dr. Taufik, SPOG
Resume
Ketimpanga
12 dr.Anak n Pelayanan
Penyebab Kelalaian Status
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M
1 Pemb makanan dini 1
2 BBLR V 2
3 Asfiksia 3
4 Infeksi 4
5 Hypotermia
6 ……………….
 Yang Melapor
Kabid Yankes A.Timur
Yang Manerima
Kabid Yankes
KB
Kematian Bayi

Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian

Lahir di Klinik Cempakan Az-Zahra Asfiksia : + / - Hari Jum'at, 06-06-2014, pukul 06.00
SC 21-05-2014, pukul 07.00 pagi. WIB pagi, keluarga mendapat kabar
BBLR :
Memasuki umur kehamilan 28 mg, berita bahwa bayi yang dirawat di
diduga ibu mengalami plasenta Ikterus : RSUDZA (Bayi 1) Ruang NICU Level II
previa, 3 hari sebelum diambil Hipotermi : + dinyatakan meninggal dunia. Sekira
tindakan SC, ibu mengalami pukul 23.00, ibu korban menjenguk
pendarahan dan dirawat di klinik Sepsis : bayi dan memberikan ASI Perah, ibu
selama 3 malam, hari ke-3 Trauma Lahir : mengatakan bayinya dalam keadaan
pendarahan semakin banyak dan sehat dan mulai mengalami
segera diambil tindakan SC. Lahir penambahan BB. Bayi meninggal
bayi kembar perempuan, Bayi 1 dengan Dx BBLR
(900gr), dan Bayi 2 (800gr), karena POst SC a/i Gameli + Sepsis
kurang BB, Bayi 1 dirujuk ke Neonatorum + Apnea Prematur
RSUDZA, dan Bayi 2 ke RSIA.
Status Status
1 - 28 Hari H K M
No29 hr - < 12 Bln
H K M
KN1 1 ASI.Eksklusif
KN2 2 Imuniss dsr (BC
KN3 3 MP Asi
ASI.Eksklusif 4 VIT.A
BCG 5 Penimbangan
Pemant.tnd bhy 6 Stat.Gizi
Pemerks.fisik 7 Komp.Penyakit :
Panas tinggi,
Perut
kembung

Tindak Lanjut
Pembelajaran
Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
 Format Pantau dan Rekam
Jejak
Tgl Kematian
17-Mar-17
Tgl Lapor
18-Mar-17
Yang Melapor
Bidan Desa Lamreh
Yang Manerima
Bidan Kordes
KB
KEMATIAN BAYI
Kematian Bayi

Identitas BAYI No. Reg : 04/KB/III/ Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
- Nama Bayi
: m. Sultan, Tgl lahir 25 juni 2017 Hamil kedua, periksa hamil 2 Ibu mengeluh sudah sakit perut dr Tgl 2-3-2017 bayi dibawa ke Rsuza dgn
sekali ANC di puskesmas jam 02.00 wib,ibu lahir melahirkan keluhan pucat ,perut kembang, bayi
- Umur : 9 bln kemudian di spog. Usia normal di BPS Armanusah BB, 2900 dilakukan pemeriksaan Lab,HB; 5,7grm
- Alamat : Lamreh kehamilan cukup bulan 40mg grm,jk. lk,pj 49cm, pendarahan % ,intruksi Dr ,transfusi darah 2
100CC,PLACENTA LAHIR lengkap. ,therapi anti biotik dan anti alergi.kolf
- Tempat Meninggal : RSUDZA(R.NICU) kmd hr dilakukan cek Lab Hb; 9,8grm%
_ Umur Ibu : 32Thn .hr ke 3 cek hb,hasilnya 6,6 grm %
- Nama Ibu/Ayah : Ira Amelia/Yusri tranfusi 2 kolf,hr 4 cek Hb 6,4grm
%.bayi meninggal jam 24.00wib

Respon thd Status Status Status Status

No
pasien
Nama
H K M
No < 24 Jam H K M
No 1 - 28 Hari H K M
No29 hr - < 12 Bln
H K M
1 Ka.Dinkes Anita,SKM.M.Kes H 1 IMD H M 1 KN1 H 1 ASI.Eksklusif
2 Kabid Yankes Isnaini Putri,SST. M. H 2 VIT.K H 2 KN2 H 2 Imuniss dsr (BC
3 Kasie Ibu Ida Royani,S.SiT. M. H 3 P.Tali Pusat H 3 KN3 H 3 MP Asi
4 Ka.PKM Hasbi. SKM H 4 HB 0 H 4 ASI.Eksklusif H 4 VIT.A
5 dr. PKM Cut Vika Rahmawati H 5 Salap mata H 5 BCG H 5 Penimbangan
6 Bidan KIA Iriana,Amd.Keb H 6 Mandi > 6 jam H 6 Pemant.tnd bhy H 6 Stat.Gizi
7 Bidan Kordes Iriana,Amd.Keb H 7 Pemant.tanda bhy H 7 Pemerks.fisik H 7 Komp.Penyakit :
Panas tinggi,
8 Bidan Desa Ima Rahmillati,Amd H 8 Pemeriks.fisik H Perut
kembung
9 Ka.RSUD
10 Kabid Pelayanan TIDAK KETIMPANGAN,BAYI MENDERITA THALASEMIA
11 dr.Obgin
Resume
Ketimpanga
12 dr.Anak Dr Tryana SP.A n Pelayanan
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 Pemb makanan dini 1 Monitoring Bayi AMP,
Resti monitoring,
2 BBLR 2
sosialisasi
neonatus
resti
 Monitoring Bayi AMP,
Resti monitoring,
sosialisasi
3 Asfiksia 3 neonatus
4 Infeksi 4 resti
5 Hypotermia
6 ……………….