ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. T DENGAN P3A0 H0 PARTUS

PREMATURUS PERVAGINAM DI RUANG MAWAR
KAMAR 8.3.13
RSUD R. SYAMSUDIN, S.H
Disusun untuk memenuhi tugas Early Exposure II mata kuliah
Keperawatan Maternitas I

Dosen Pengampu : Reni Suherman, M.Kep., Sp.Kep.Mat

Disusun Oleh :
Nadilla Choerunnisa C1AA20062
Kelas 2B

SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. T DENGAN P3A0 H0 PARTUS
PREMATURUS PERVAGINAM DI RUANG MAWAR
KAMAR 8.3.13
RSUD R. SYAMSUDIN, S.H

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.T
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Renged
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
No. Register : R00268xxx [A390xxx]
Diagnosa medis : Partus prematurus dengan sisa plasenta
Tanggal persalinan : 12 Juni 2022, pukul 11.41 WIB
Tanggal masuk : 12 Juni 2022, pukul 08.00 WIB
Tanggal pengkajian : 13 Juni 2022, pukul 10.30 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.T
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Kp. Renged

B. ALASAN MASUK RS
Pasien mengatakan hamil anak ke 3 dengan usia kehamilan 27 minggu, merasa mulas,
terjadi perdarahan, dan ketuban pecah.

C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI

Nyeri
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG PQRST
P : Nyeri post kuretase
Q : Nyeri seperti tertekan, terbakar
R : Daerah perineum
S : 5 (0-10) nyeri sedang, raut wajah ke 4 (sedikit lebih sakit)
T : Hilang timbul, terutama saat bergerak

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit dan tidak pernah dirawat
dalam 6 bulan kebelakang.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat memiliki kehamilan
kembar, gangguan mental, dan penyakit menular.

G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : Pasien mengatakan pertama kali haid saat umur 13
tahun
2) Lamanya haid : Pasien mengatakan rata-rata lama haid selama
seminggu, paling lama 10 hari
3) Siklus : Pasien mengatakan siklus haid selama 26 hari
4) Banyaknya : Pasien mengatakan banyak darah haid sedang,
bisa 2-3x ganti pembalut
5) Sifat darah : Pasien mengatakan warna darah haid
kecoklatan, baunya normal seperti darah pada umumnya
6) HPHT : 23 November 2021
7) Taksiran persalinan :
8) HPHT : 23 11 2021
+7 -3 +1

30 8 2022 30 Agustus 2022

b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)

1) Usia perkawinan : Pasien mengatakan bahwa dia menikah saat usia 23
tahun, dan suaminya berusia 27 tahun
2) Lama perkawinan : Pasien lama perkawinannya sudah 12 tahun
3) Pernikahan yang ke : Pasien mengatakan pernikahan sekarang adalah
pernikahan pertama

c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : Pasien
mengatakan sebelum hamil menggunakan kontrasepsi
 2) Waktu & lama penggunaan : Pasien mengatakan waktu penggunaan
kontrasepsi yaitu pil KB (2 tahun), suntik KB (2 tahun), dan IUD (4
tahun)
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut : Pasien mengatakan tidak
ada masalah dalam cara penggunaan kontrasepsi tersebut
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang :
Pasien mengatakan akan menggunakan jenis kontraksepsi IUD setelah
persalinan sekarang
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga : Pasien mengatakan jumlah
anak yang direncanakan adalah sebanyak 3 anak

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, &nifas yang lalu
G3P2A0

N Tgl Umur Jenis Tempat Jenis BB Masalah Keadaan

o partus kehamilan partus penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi anak
- - - - - Sehat
1 2011 9 bulan Normal Bidan Perempuan
- - - - - Sehat
2 2016 9 bulan Normal Bidan Laki-laki

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Pasien merasa hamil saat 4,5 bulan.
2) Saat hamil pasien mengeluh mulas
3) Pasien merasakaan ada gerakan anak pertama saat di 5 bulan
4) Pasien mengatakan sudah mengikuti imunisasi dengan lengkap
5) Pasien mengatakan mengalami penambahan BB selama hamil dari
50 kg ke 61 kg
6) Pasien mengatakan pemeriksaan kehamilan dilakukan secara teratur
7) Pasien mengatakan tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
kehamilan di posyandu dan bidan

c. Riwayat persalinan sekarang

1) P2A0
2) Jenis persalinan : Jenis persalinan yang dilakukan yaitu persalinan normal
3) Lama persalinan : Lama persalinan selama 2 jam
4) Perdarahan : Terdapat perdarahan pada pasien
5) Jenis kelamin bayi : Perempuan BB: 950 gram PB: 35 cm
6) APGAR skor bayi
NO APGAR WAKTU DIPERIKSA
SESUDAH MELAHIRKAN
1 MENIT 5 MENIT
1. Denyutjantung bayi 1 1
2. Pernafasan 1 1
3. Tonus otot 0 1
4. Reaksi 0 1
5. Warnakulit 0 0
Total 2 4
H. DATA BIOLOGIS

1. Aktivitas kehidupan sehari-hari/ activity daily living (ADL)

NO ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Living) Melahirkan Melahirkan
1 NUTRISI:
A. MAKAN
- jenis menu Sayur dan lauk Bubur
- frekuensi pauk 2x 2x
- porsi 1 piring 1 piring
- pantangan Tidak ada Tidak ada
- keluhan Tidak ada Tidak ada
B. MINUM
- Jenis minuman Air putih Air putih
- Frekuensi 4 gelas 6 gelas
- Jumlah 1 liter 1,5 liter
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada

2 ISTIRAHAT & TIDUR

A. MALAM
- berapa jam 5 jam <5 jam
- dari jam …..s.d. jam…. Tidak tentu Tidak tentu
- Kesukaran tidur Sukar tidur Sukar tidur
B. SIANG
- berapa jam - -
- dari jam …..s.d. jam…. - -
- Kesukaran tidur - -
3 ELIMINASI
A. BAK
- frekuensi 3-4x sehari 2-3x sehari
- jumlah Sedang Banyak
- warna Kekuningan Kekuningan
- bau Amonia Amonia
 NO ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Living) Melahirkan Melahirkan
- kesulitan Tidak ada Tidak ada
B. BAB
- Frekuensi 2x sehari 3x sehari
- jumlah Sedang Banyak
- warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
- bau Bau feses Bau feses
- kesulitan Tidak ada Tidak ada
4 PERSONAL HYGIENE
A. MANDI
- frekuensi 3x sehari 1x sehari
- menggunakan sabun Ya Ya
- frekuensi gosok gigi 3x sehari 2x sehari
- gangguan Tidak ada Tidak ada
B. BERPAKAIAN
- frekuensi ganti pakaian 3x sehari 2x sehari
5 MOBILITAS & AKTIVITAS
- Aktivitas yang dilakukan Pekerjaan rumah -
tangga
- Kesulitan Ya

2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum : Bersih
Kondisi umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Composmentis
TTV (T, N, R, S) :TD : 120/70 mmHg, N : 92 x/menit, R : 22
x/menit , SPO2 : 99%, Suhu : 37,5˚C
BB/ TB : 60 kg/ 150 cm
b. Sistem pernafasan
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan
 Perkusi : Sonor
c. Sistem kardiovaskuler
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 92 x/menit
 Konjungtiva : Merah muda
 Bunyi jantung : Lub dub
 Extremitas
 Edema : Tidak ada edema
 Homan sin : Negatif
  Varises : Tidak ada varises
 CRT : <2 detik
d. Sistem pencernaan
Kelembapan membran mukosa : Kering
Edema : Tidak ada edema
Hemoroid : Tidak ada hemoroid
Bising usus : 15 x/menit
e. Sistem persyarafan
 Status mental : Normal
 Kejang : Tidak ada riwayat kejang
 Refleks patela : Positif
f. Sistem panca indra
 Mata : Penglihatan pasien mampu
membaca dalam jarak 30 cm,
sklera putih, tidak ada edema
 Telinga : Pendengaran pasien mampu
menjawab sesuai dengan
pertanyaan perawat, bersih,
tidak ada serumen
 Hidung : Penciuman pasien mampu
mencium bau kayu putih,
bersih, tidak ada benjolan
 Mulut : Pengecapan pasien mampu
membedakan rasa pahit dan
manis, gigi bersih, tidak
ada caries gigi, bibir pucat
g. Sistem perkemihan
 Palpasi kandung kemih : Kosong
 Berkemih berlebihan : Tidak
 Hematuri : Tidak ada darah dalam urin
h. Sistem integument
 Hiperpigmentasi : Hiperpigmentasi area wajah
 Kloasma gravidarum : Terdapat kloasma gravidarum
 Turgor : Kembali dalam 3 detik
 Striae : Terdapat striae gravidarum
 Linea Nigra : Terdapat linea nigra
i. Sistem endokrin
 Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Tumor : Tidak ada benjolan
j. Sistem muskuloskeletal
 ROM : Normal, tidak ada kesulitan/nyeri
k. Sistem reproduksi
 Payudara
 Pembesaran : Terjadi pembesaran payudara
  Areola : Hiperpigmentasi
 Putting susu : Menonjol
 ASI/ kolostrum : Sudah keluar
 Uterus
 TFU : 2 jari di bawah pusat
 Kontraksi uterus : Keras
 Genitalia externa
 Edema : Tidak ada edema
 Varises : Tidak ada varises
 Keluaran : Lochea rubra
 Perdarahan post : Perdarahan ± 300cc dalam 24 jam
partum 3-4x ganti pembalut
 Luka
 Kemerahan : Tidak ada luka robekan
: Tidak

I. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Psikososial
Ibu post partum berada pada fase taking in (fase ketergantungan) dimana
seorang ibu membutuhkan perlindungan serta perawatan.
a. Pola pikir dan persepsi
 Pasien mengatakan sudah cukup mengetahui cara pemberian ASI dan
merawat bayi
 Pasien mengatakan anak yang dilahirkan adalah jenis kelamin yang
diharapkan
 Pasien mengatakan kehamilan ini adalah kehamilan yang diharapkan
b. Persepsi diri
 Pasien mengatakan tidak ada yang sangat dipikirkan saat ini kecuali
kesehatan bayi
c. Konsep diri
 Pasien mengatakan sudah cukup menjadi ibu yang baik dan akan
lebih baik lagi
d. Hubungan/ komunikasi
 Pasien mengatakan komunikasi pasien dengan orang di sekitar cukup baik
e. Kebiasaan seksual
 Pasien mengatakan tidak ada gangguan hubungan seksual

2. Spiritual
Pasien berharap dan selalu berdoa untuk selalu diberi kesehatan baik untuk diri
sendiri maupun bayinya.
J. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PERAWATAN POST PARTUM DAN
BBL
Pasien mengatakan sudah cukup mengetahui cara perawatan setelah melahirkan
dan merawat bayi.

K. LAKTASI
Pasien mengatakan sudah mengetahui bagaimana cara menyusi karena
mempunyai pengalaman dari anak sebelumnya. Jika asi tidak keluar, pasien biasanya
mengompres payudaranya dengan air hangat dan memijatnya.

L. DATA PENUNJANG
PEMERIKSAAN FLA HASIL UNIT NILAI RUJUKAN
G
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 16.6 g/dL 15.2 ~ 23.6
Leukosit 13,200 /μL 6000 ~ 17500
Hematokrit 50 % 44 ~ 72
Eritrosit 4.4 juta/μL 3.8 ~ 5.2
Index Eritrosit
MCV 114.5 Fl 98 ~ 122
MCH H 38.1 Pg 31 ~ 37
MCHC 33.3 g/Dl 31 ~ 35
Trombosit L 146,000 /μL 150,000 ~ 450,000
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0~1
Eosinofil 2 % 0~5
Neutrofil Batang 2 % 0~4
Neutrofil Segmen L 23 % 50 ~ 65
Limfosit H 65 % 20 ~ 45
Monosit 8 % 1~8
NLR 0.35 <3.13
ALC H 8580 /μL 1750 ~3500
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah 53 mg/dL 30 ~ 60
Sewaktu
M. PENGOBATAN
TANGGAL OBAT DOSIS CARA WAKTU
PEMBERIAN
12-06-2022 PCT Infus 1 gr IV 09.00
Ceftriaxone 1 gr IV 2x1 (Per 12
jam)
Dopamet 2 tab Oral 09.00
N. ANALISA DATA
Analisa Data Kemungkinan Etiologi Masalah
DS : Terdapat sisa plasenta dalam rahim Nyeri akut b.d
 Pasien mengatakan nyeri adanya agen cedera
pada luka di vagina fisik
 Pasien mengatakan nyeri Persalinan dengan tindakan
dirasakan post kuretase episiotomi, robekan serviks,
 Pasien mengatakan nyeri robekan perineum
yang dirasakan seperti
tertekan dan terbakar
 Pasien mengatakan nyeri di Prosedur infasiv
bagian vagina
 Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul, terutama saat Terputusnya komunitas jaringan
bergerak
DO : Nyeri akut
 Skala nyeri 5 (0-10) nyeri
sedang, raut wajah ke 4
(sedikit lebih sakit)
 TD : 120/70 mmHg
 N : 92 x/menit
 R : 22 x/menit

DS : Terdapat sisa plasenta dalam rahim Risiko defisien

Pasien mengatakan badannya volume cairan b.d
lemas penurunan volume
Mengganggu kontraksi uterus darah
DO :
 Mukosa bibir kering
 Pasien tampak pucat
Pembuluh darah tidak dapat
menutup

Perdarahan

Penurunan volume darah

Risiko defisien volume cairan

 O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d adanya agen cedera fisik
2. Risiko defisien volume cairan b.d penurunan volume darah

P. PERENCANAAN
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWA NOC NIC RASIONAL
TAN
1. Nyeri akut Setelah diberikan NIC : 1. Menentukan
b.d adanya tindakan asuhan 1. Kaji nyeri dengan intervensi
agen cedera keperawatan selama komprehensif keperawatan sesuai
fisik 3x24 jam, meliputi P Q R S T skala nyeri.
diharapkan nyeri 2. Observasi reaksi 2. Reaksi terhadap
berkurang. verbal dan non nyeri biasanya
Kriteria Hasil : verbal ditunjukkan
1. Nyeri dilaporkan 3. Monitor tanda dengan reaksi non
ringan dengan tanda vital verbal tanpa
skala 4 4. Kurangi faktor disengaja
2. Skala nyeri presipitasi nyeri 3. Mengidentifik asi
berkurang dari 5 5. Ajarkan teknik penyimpangan dan
menjadi 1 relaksasi nafas kemajuan sesuai
3. Pasien tampak dalam intervensi yang
rileks 6. Pemberian dilakukan
4. Pasien dapat analgetik sesuai 4. Untuk melepas
istirahat dan tidur dengan program tegangan
5. Tanda tanda vital terapi emosional
dalam batas 5. Untuk mengurangi
normal (1) rasa nyeri yang
dirasakan
2. Risiko defisien Setelah diberikan 1. Awasi masukandan 1. Untuk membantu
volume cairan tindakan asuhan haluaran, ukur perkiraan
b.d penurunan keperawatan selama volume darah yang keseimbangan
volume darah 3x24 jam, keluar melalui cairan pasien
diharapkan hidrasi perdarahan 2. untuk menghindari
teratasi. 2. Hindari trauma dan perdarahan yang
Kriteria Hasil : pemberian tekanan berlebihan
1. Membrane berlebihan pada 3. agar dapat
mukosa lembab daerah yang mengindikasikan
(5) mengalami devisit volume
2. Intake dan output perdarahan cairan
dalam rentang 3. Pantau TTV 4. untuk mengetahui
norma (5) Evaluasi nadi tanda dehidrasi
3. Turgor kulit baik perifer, dan 5. untuk mengetahui
(elastis) (5) pengisian kapiler, perubahan status
kaji turgor kulit cairan atau
dan kelembaban elektrolit
membran mukosa 6. untuk
4. Perhatikan keluhan mengembalikan
haus pada pasien kehilangan darah
5. Kolaborasi berikan
transfusi darah
(Hb, Hct) dan
trombosit sesuai
indikasi