ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG TANJUNG KAMAR 17

RSUD R. SYAMSUDIN, S.H

Tanggal Pengkajian : Sabtu, 18 Juni 2022

Jam : 13.00 WIB

Nama Pengkaji : Nadilla Choerunnisa

I. IDENTITAS
A. Anak
Nama : An.D
Tempat, tanggal lahir (umur) : 10 November 2018 (3 Tahun 7 Bulan 6 Hari)
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Jl. Pemuda
Tanggal Masuk RS : 16 Juni 2022
Diagnosa Medik : Kejang demam
No. RM : R0027xxxx

B. Orang Tua
1. Ayah
Nama : Tn. I (Kandung)
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pemuda
2. Ibu
Nama : Ny. L (Kandung)
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pemuda
 C. Identitas Saudara Kandung

NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS

KESEHATAN
1. Tidak dikaji 23 Kakak perempuan Sehat
2. Tidak dikaji 20 Kakak perempuan Sehat
3. Tidak dikaji 11 Kakak laki-laki Sakit (DBD)

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama : Demam
2. Riwayat Keluhan Utama : Ibu mengatakan anaknya demam mulai
malam Rabu disertai kejang 2x di rumah
3. Riwayat Masuk Rumah Sakit : Pada hari Kamis 16 Juni 2022, anak datang ke
rumah sakit diantar oleh Ibunya. Ibu
mengatakan anaknya demam 2 hari, ada kejang
2x lamanya <5 menit, dan batuk pilek 2 hari
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal Care
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu : Tidak ada
b. Imunisasi TT : Ya
2. Intranatal Care
a. Jenis persalinan : Normal
b. Penolong persalinan : Dokter dan bidan
c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : Tidak ada
3. Postnatal Care
a. Kondisi bayi : Baik
b. BB lahir : 1,06 kg
c. APGAR : Ibu mengatakan denyut
jantungnya normal, pernafasan
normal, bayi bergerak tetapi
lemah, bayi menangis saat ada
rangsangan, dan warna tubuh
kebiruan
d. Anak pada saat lahir tidak mengalami : Pada saat lahir, anak tidak
mengalami kelainan
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
No Jenis Penyakit Umur saat sakit Lamanya Pertolongan
1. Kejang 2 tahun <5 menit Rumah sakit

5. Riwayat Kecelakaan
Ibu mengatakan anaknya sempat terjatuh dan dirawat di ruang aster sebulan
yang lalu
6. Riwayat konsumsi obat-obatan
Ibu mengatakan anaknya tidak mengkonsumsi obat apapun selain dari obat
resep dokter
7. Riwayat alergi
Ibu mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular.

Laki-laki

Perempuan

Pasien
III. RIWAYAT IMUNISASI

No. Jenis Immunisasi Waktu Frekuensi Reaksi setelah pemberian

Pemberian
1. BCG Usia 0-1 bulan 1x Demam
2. DPT (I, II, III) Usia 2 bulan, 3 3x Demam
bulan, 4 bulan
3. Polio (I, II, III, IV) Usia 1 bulan, 2 4x Demam
bulan, 3 bulan, 4
bulan
4. Campak Usia 9 bulan, 18 2x Demam
bulan
5. Hepatitis Usia 0 bulan 1x Demam

IV. TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
1. TB : 90 cm
2. BB sebelum sakit : 15 kg
3. BB saat sakit : 14 kg
4. Lingkar Lengan : 17 cm
5. Lingkar Dada : 55 cm
6. Lingkar Kepala : 45 cm
7. Lingkar Perut : 53 cm

V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
1. Pengetahuan keluarga tentang status kesehatan anak saat ini : Ibu mengetahui
anaknya mengalami demam tinggi
2. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : Ibu mengatakan bahwa Ia
memberi anaknya obat paracetamol sebelum ke rumah sakit

B. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI : (Ya, sampai umur 9 bulan)
2. Pemberian susu formula (Ya, umur 10-20 bulan)
3. Makanan pendamping ASI
a. Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur 6 bulan
b. Bubur susu diberi umur 6 bulan
c. Nasi tim diberi umur 6 bulan
d. Makanan tambahan lainnya seperti sayur, buah, ikan
e. Pola makan 1x1 (selang seling ASI)

C. Riwayat Psikososial

Anak tinggal bersama : Ayah, Ibu, dan Kakak di rumah

Lingkungan berada di : Kota
 Rumah dekat dengan : Warga sekitar
Tempat bermain : Lingkungan sekitar rumah
Kamar klien : Bersama dengan orang tua
Rumah ada tangga : Tidak
Hubungan antar anggota keluarga : Baik
Pengasuh anak : Ibu
Pola membesarkan anak: Orang tua memenuhu kebutuhan anaknya secara optimal
seperti memberinya susu, mengajak bermain, dan memastikan anak cukup tidur
Orang terdekat dengan anak : Ayah dan Ibu

D. Riwayat Keyakinan dan Nilai

1. Latar belakang budaya/etnik : Suku Sunda
2. Perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik : Tidak ada
3. Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas : Belum bisa
melaksanakan kewajiban shalat
4. Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yang dapat
mempengaruhi kesehatan : Tidak ada
5. Support sistem dalam keluarga : Orang tua dan kakak
6. Kegiatan keagamaan : Berdoa sehari-hari

E. Riwayat hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap : Ibu mengatakan
mempunyai pengalaman tentang anaknya yang sakit dengan diagnosa yang
sama saat umur 2 tahun dan di rawat di rumah sakit
 F. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Frekuensi makan 3x1 (porsi sedang) 4x1 (porsi sedikit)
2. Cara pemehuhan Oral Oral
3. Nafsu makan Nafsu Berkurang
4. Jenis makanan pokok
Nasi Nasi
5. Jenis lauk
6. Jenis sayuran Sayur, daging, ikan Sayur, daging, ikan
7. Jenis buah Bayam Bayam
8. Makanan pantang Jeruk Jeruk
9. Kebiasaan makan Tidak ada Tidak ada
termasuk cara menyajikan Di kuah dengan sayur Di kuah dengan sayur
makanan
10. Jenis makanan selingan Tidak ada Tidak ada
11. Kebiasaan jajan Jajanan sekitar rumah Tidak ada

2. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air putih, susu Air putih, susu
2. Frekuensi minum 6x 4x
3. Jumlah 900 ml 600 ml
4. Cara pemenuhan
Oral Oral
5. Kebutuhan cairan
1.750 ml/hari 1.700 ml/hari
 3. Eliminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB
1. Tempat Wc Wc
2. Frekuensi 2x 2x
3. Konsistensi Lembek Lembek
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Warna Coklat Coklat
6. Bisa memberitahu/tidak Bisa Bisa
7. Melakukan sendiri/ditolong Di tolong Di tolong
BAK
1. Tempat Wc Wc
2. Frekuensi 4x1 3x1
3. Volume/Jumlah Banyak Sedang
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Warna Kuning Kuning
6. Bisa memberitahu/tidak Bisa Bisa
7. Melakukan sendiri/ditolong Di tolong Di tolong

4. Aktifitas/Latihan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Aktifitas yang bisa dilakukan Bermain Bermain
2. Permainan yang disukai Boneka Boneka
3. Kemampuan memenuhi ADL Di tolong Di tolong
4. Penggunaan alat bantu aktifitas Tidak ada Tidak ada
5. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Tidak ada
6. Apakah ada kesulitan Tidak ada Tidak ada
bernafas, lemah, nyeri dada
 5. Tidur dan Istirahat

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Lama tidur (siang dan malam) Malam (9 jam), Siang Malam (9 jam), Siang
(1 jam) (2 jam)
2. Pola tidur Tidur malam ( jam 8-5), Tidur malam ( jam 8-5),
Tidur siang sesudah Tidur siang sesudah
dzuhur dzuhur
3. Kebiasaan sebelum tidur Kencing sebelum tidur Kencing sebelum tidur
4. Mengompol Kadang Kadang
5. Mengorok Tidak Tidak
6. Mengigau Tidak Tidak
7. Sering terjaga Ya Ya
8. Kebiasaan tidur yang lain Tidak ada Tidak ada
ada/tidak
9. Tidur sendiri/ditemani Ditemani Ditemani
10. Kesulitan tidur Tidak Tidak

6. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi (cara, frekuensi, alat Dibantu, 2x1, seperti Dibantu, 1x1, seperti pada
mandi) pada umumnya umumnya
2. Cuci rambut (frekuensi, cara) Dibantu, 1x1 Tidak keramas
3. Gunting kuku (frekuensi, cara) Dibantu, 1x seminggu Dibantu, 1x seminggu
4. Gosok gigi (frekuensi, cara) Dibantu, 2x1 Dibantu, 1x1

VI. KESEHATAN LINGKUNGAN

Ibu mengatakan rumahnya bersih, disetiap ruangan terdapat jendela dan ventilasi.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Lemas
B. Kesadaran : Composmentis
C. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Denyut nadi : 130 x/menit
 Suhu : 40,1 °C
 Pernapasan : 24 x/menit
D. Status Gizi :
BB (Kg) 14 14
IMT = 2 = = = 17,28 (Berat badan kurang)
TB (m) 0,92 0,81

Kebutuhan cairan
 Sebelum sakit
= 1000 +¿ (50 x BB sebelum sakit)
= 1000 +¿ (50 x 15)
= 1000 +¿ 750 = 1.750 cc / hari

 Sesudah sakit
= 1000 +¿ (50 x BB sesudah sakit)
= 1000 +¿ (50 x 14)
= 1000 +¿ 700 = 1.700 cc / hari

BB sebelum sakit −BB sesudah sakit

Status Hidrasi = × 100%
BB sesudah
15−14
= × 100%
14
1
= × 100%
14
= 0,071 × 100% = 7,1% (Dehidrasi sedang)

IWL = 25% dari kebutuhan cairan atau hasil kebutuhan cairan× 0,25
= 1.700 × 0,25
= 425 cc/24 jam

Balance Cairan = (Minum + Infus) – (Urin + IWL)

= (600 + 500) – (600 + 425)
= 1.100 – 1.025 = 75

E. Pemeriksaan Fisik Head to toe

NO ORGAN HASIL
1. Kepala Simetris, tidak rontok, tampak bersih, tidak ada kelainan,
tidak ada bekas luka.
2. Mata Mata lengkap simetris kanan dan kiri, kornea mata jernih,
kongjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kelopak mata
tidak ada pembengkakan, adanya reflek cahaya pupil, iris
kanan dan kiri berwarna hitam, bulu mata hitam merata,
 ketajaman penglihatan normal
3. Hidung Simetris, Bersih, tidak ada secret,tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada kelainan.
4. Telinga Bentuk telinga sedang simetris kanan dan kiri, lubang telinga
bersih, tidak serumen berlebih, pendengaran berfungsi
dengan baik.
5. Mulut Tidak ada stomatitis, gigi rapi, bibir kering, tidak ada caries
pada gigi, uvula letak simetris ditengah, lidah bersih.
6. Leher Tidak ada kesulitan menelan, tidak ada kelenjar tiroid, dan
tidak ada pembesaran limfe, tidak ada kaku kuduk, ROM
normal.
7. Thorax dan Pergerakan dada tampak simetris, vesikuler, tidak suara nafas
pernapasan tambahan, tidak ada keluhan sesak nafas, perkusi sonor.
8. Jantung Lup dup
9. Abdomen Bentuk abdomen datar, benjolan /massa tidak ada pada perut,
tidak ada nyeri tekan tidak tampak bayangan pembuluh darah
pada abdomen, tidak ada luka operasi, tidak teraba skibala,
kandung kemih kosong, tidak hernia, turgor kulit kembali
dalam 3 detik, bising usus 20 x/menit, suara perkusi
abdomen timpani.
10. Ekstremitas Jari lengkap, tidak ada edema, kemampuan pergerakkan
sendi lengan dan tungkai baik (Pasien mampu menggerakkan
dengan bebas tanpa keluhan, kekuatan otot baik).
11. Genitalia dan Ibu klien mengatakan genetalia dan anus normal , tidak ada
anus kelainan.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

TANGGAL PEMERIKSAAN FLAG HASIL UNIT NILAI RUJUKAN

16 – 06 – 2022 HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 11.5 g/dL 10.7 ~ 14.7
Leukosit 9,130 /μL 4,000 ~ 10,000
Hematokrit 35 % 31 ~ 43
Eritrosit 5.1 juta/μL 3.8 ~ 5.2
Index Eritrosit
MVC L 68,9 fL 72 ~ 88
MCH L 22,7 pg 24 ~ 30
MCHC 32,9 g/dL 32 ~ 36
Trombosit 274,000 /μL 150,000 ~ 450,000
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0~1
Eosinofil 0 % 0~5
Neutrofil 0 % 0~4
Batang
 Neutrofil H 68 % 50 ~ 65
Segmen
Limfosit L 19 % 20 ~ 45
Monosit H 13 % 1~8
NLR 3.69 3.13
ALC L 1690 /μL 1750 ~ 3500
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah 96 mg/dL 60 ~ 100
Sewaktu

IX. TERAPI SAAT INI

TANGGAL TERAPI DOSIS RUTE

16 – 06 – 2022 Paracetamol 3x120 mg IV

Diazepam 3,6 mg bila kejang IV
Ceftriaxone 1x500 IV
Ambroxol 3x1/2 Oral

X. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : Proses infeksi Hipertermia
 Ibu mengatakan
anaknya panas sejak Pelepasan pirogen endogen
2 hari disertai batuk
pilek Prostaglandin
 Ibu mengatakan
badan anaknya teraba Hipotalamus meningkatkan sel
panas point

DO : Peningkatan suhu tubuh

 Akral dan kulit
teraba hangat
Hipertermia
 TTV :
 S : 40,1°C
 DS : Peningkatan suhu tubuh Risiko defisien volume
 Ibu mengatakan cairan
anaknya sering
merasa haus Perubahan status kesehatan pada
 Ibu mengatakan berat anak
badan anak menurun

DO : Evaporasi
 Turgor kulit kembali
dalam 3 detik Risiko defisien volume cairan
 Bibir kering
 TTV :
 TD : 90/60
mmHg
 N : 130 x/menit
 RR : 24 x/menit

DS : Kejang Risiko jatuh anak

 Ibu mengatakan
anaknya kejang Penurunan kesadaran
DO :
 Saat anak kejang
kesadarannya
Risiko jatuh anak
menurun
DS : Demam Risiko kejang berulang
 Ibu mengatakan ini
adalah kejang yang Keseimbangan potensial
kedua kalinya,
membrane ATPASE
sebelumnya pernah
di rawat karena
masalah yang sama Difusi Na+ dan Ka+
(kejang)

DO : Kejang
 Anak kejang 2x
dengan durasi <5
menit Risiko kejang berulang

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
2. Risiko defisien volume cairan b.d evaporasi akibat kenaikan suhu tubuh
3. Risiko jatuh anak b.d penurunan kesadaran
4. Risiko kejang berulang b.d riwayat kejang
XII. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. Hipertermia Setelah di berikan 1. Monitor suhu 1. Suhu 40,1°C
berhubungan asuhan sesering menunjukkan
dengan proses keperawatan mungkin proses penyakit
penyakit selama 3x24 jam 2. Monitor warna infeksi akut.
diharapkan suhu dan suhu kulit 2. Menjaga suhu
tubuh menurun. 3. Monitor tekanan dan menghindari
Kriteria Hasil : darah, nadi, dan panas yang
1. Suhu tubuh RR berkaitan dengan
dalam rentang 4. Monitor penyakit.
normal penurunan 3. Peningkatan
2. Nadi dan RR
tingkat denyut nadi,
dalam rentang
normal kesadaran penurunan
3. Tidak ada 5. Monitor intake tekanan vena,
perubahan dan output dan penurunan
warna kulit dan 6. Berikan tekanan darah
tidak ada antipiretik dapat
pusing 7. Kompres hangat mengindikasi
(water tepid Hipovolemi,
sponge) pasien yang mengarah
pada leher, lipat pada penurunan
paha dan aksila perfusi jaringan.
4. perubahan
tingkat
kesadaran dapat
mengakibatkan
hipoksia
jaringan.
5. Asupan cairan
yang berlebihan
dapat
mengakibatkan
kelebihan cairan
yang dapat
memperburuk
kondisi pasien.
6. Digunakan untuk
mengurangi
demam dengan
 aksi sentralnya
pada
hipotalamus.
7. Dapat membantu
mengurangi
demam.
2. Risiko defisien Setelah di berikan 1. Timbang berat 1. Kebersihan
volume cairan b.d asuhan badan setiap nutrisi dapat
evaporasi akibat keperawatan hari dan monitor diketahui melalui
kenaikan suhu status pasien peningkatan
selama 3x24 jam
tubuh 2. Jaga intake yang berat badan
diharapkan hidrasi akurat dan catat 2. Asupan cairan
teratasi. output pasien yang berlebihan
Kriteria hasil: 3. Monitor status dapat
1. Turgor kulit hidrasi mengakibatkan
kebali dalam 4. Monitor TTV kelebihan cairan
<1 detik pasien yang dapat
2. Membran 5. Berikan terapi meperburuk
mukosa IV seperti yang kondisi pasien
lembab ditentukan 3. Untuk
3. Haus tidak ada mengevaluasi
4. Kehilangan status cairan
berat badan pasien
tidak ada 4. Untuk
mengetahui
keadaan umum
pasien
5. Untuk memenuhi
kebutuhan cairan

3. Risiko jatuh anak Setelah di berikan 1. Tempatkan anak 1. Menjaga posisi

b.d penurunan asuhan pada tempat tubuh lurus yang
kesadaran keperawatan tidur yang lunak dapat berdampak
dan rata seperti pada lurusnya
selama 3x24 jam
bahan matras jalan nafas
diharapkan risiko 2. Mencegah anak
jatuh dapat 2. Pasang
pengaman di terjatuh
menurun. 3. Menjaga jalan
kedua sisi
Kriteria hasil: tempat tidur nafas dan
1. Tingkat jatuh 3. Jaga anak saat mencegah anak
dari tempat timbul serangan terjatuh.
tidur menurun kejang

4. Risiko kejang Setelah di berikan 1. Anjurkan pasien 1. Mempermudah

berulang b.d asuhan untuk proses
riwayat kejang keperawatan menggunakan penguapan dari
pakaian yang permukaan kulit.
selama 3x24 jam
diharapkan tidak mudah 2. Menurunkan
mengalami kejang menyerap suhu dan untuk
berulang. keringat. memberikan rasa
2. Berikan nyaman.
Kriteria hasil:
kompres hangat. 3. Pemantauan
1. Tidak terjadi yang teratur
serangan 3. Observasi
kejang dan TTV menentukan
kejang tindakan yang
berulang. tiap 4 jam
sekali. akan dilakukan.
2. Suhu dalam 4. Aktivitas dapat
batas normal. 4. Batasi aktifitas
selama anak meningkatkan
3. Kesadaran metabolisme dan
kompos panas.
5. Kolaborasi meningkatkan
mentis. panas.
4. Respirasi dengan dokter
pemberian obat 5. Menurunkan
dalam rentan panas pada pusat
normal. antibiotik,
antipiretik dan hipotalamus dan
anti kejang. sebagai
propilaksis.
XIII. EDUKASI PENANGANAN KEJANG DEMAM PADA ANAK

Penatalaksanaan menurut Ngastiyah (2005) yang di lakukan saat terjadi kejang yaitu,

1. Baringkan pasien di tempat yang rata, kepala di miringkan dan pasangkan sudip
lidah yang telah dibungkus kasa atau bila ada guedel lebih baik,
2. Singkirkan benda-benda yang ada di sekitar pasien, lepaskan pakaian yang
mengganggu pernapasan (misal: ikat pinggang, gurita, dan lain sebagainya),
3. Isap lendir sampai bersih, berikan O₂ boleh sampai 4 L/menit. Jika pasien jatuh
apnea lakukan tindakan pertolongan (lihat pada tetanus),
4. Bila suhu tinggi berikan kompres,
5. Setelah pasien bangun dan sadar, berikan minum hangat (berbeda dengan pasien
tetanus yang jika kejang tetap sadar), dan
6. Jika dengan tindakan ini kejang tidak segera berhenti, hubungi dokter apakah
perlu pemberian obat penenang (lihat di status mungkin ata petunjuk jikapasien
kejang lama / berulang).