ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L DENGAN
P 4 A 2 POST PARTUM SPONTAN DI RUANG NIFAS RSUD
PALABUHAN RATU

Disusun oleh:
Selvia widayanti C1AA20101

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KOTA SUKABUMI
Jl. Karamat No. 36, Karamat, Kec. Sukabumi, Kota Sukabumi, Jawa Barat 43122 2022
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : kp. Cibolang
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Suku : sunda
Pendidikan : Sekolah Dasar ( SD )
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No Register : 823771
Diagnosa medis : P 3 A 2 Post Partum Spontan
Tanggal persalinan : 20 Juni 2022
Tanggal masuk : 19 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2022

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Andi
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas ( SMP )
Pekerjaan : wirausaha
Hubungan dengan pasien: Suami
Alamat : Kp. Cibolang

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

Hendak melahirkan
C. Keluhan Utama saat dikaji
Klien mengeluh nyeri di bagian luka Jahitan pasca melahirkan normal
D. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada bagian luka jahitan pasca melahirkan.
Klien mengatakan sakit di bagian luka jahitan dan mentakan skala nyeri 2 dari (1-5). Nyeri
sedikit bertambah ketika klien melakukan aktivitas dan berkurang ketika beristirahat.
Klien mengatakan nyeri timbul tidak menentu.
E. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah di imunisasi waktu kecil dan mengatakan tidak mempunyari
alergi. Klien mengatakan tidak pernah merokok dan minum alcohol. Klien mengatakan
menkonsumsi obat warung.
F. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Klien mengatakan di keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama
atau turun menurun.
1. Genogram 3 generasi

x x x

x x

: Perempuan meninggal : Pasien

x
:

x : Laki – laki meninggal : Tinggal satu rumah

: Perempuan : Laki – laki

G. Riwayat Obsterti Ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 13 Tahun
2) Lamanya haid : 4-5 hari
3) Siklus : 28 hari
4) Banyaknya : 2 – 3x ganti pembalut
5) Sifat darah : Merah, terdapat sedikit gumpalan dan bau
6) HPHT : 15 September 2021
7) Taksiran persalinan : 22 Juni 2022
b. Riwayat Perkawinan
1) Usia perkawinan : 25 Tahun
2) Lama perkawinan : 4 Tahun
3) Pernikahan yang ke :4
c. Riwayat Kontrasespsi
 1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil yaitu suntik
2) Waktu & lama penggunaan kontrasepsi 2 tahun
3) Klien mengatakan tidak ada masalah selama penggunaan kontrasepsi
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang adalah suntik
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga adalah 3
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) Klien merasa hamil : 1 bulan
2) Keluhan saat hamil : klien sering merasa mual
3) Gerakan anak pertama di rasakan : 4 bulan
4) Imunisasi : 1x imunisasi
5) Penambahan BB selama hamil : 4 kg
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak : teratur
7) Tempat pemeriksaan & hasil pemeriksaan : Bidan
 c. Riwayat persalinan sekarang

Umur Jenis Tempat Jenis Masalah Keadaan

No Tahun BB
kehamilan partus penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi anak

Hidup
1. 2012 9 bulan spontan Rumah Pr 2050 - - - -

2. - 9 bulan spontan Rumah Lk 2050 - - - - Mati

3. - 3 bulan Abortus - - - - - - - Mati

4. - 2 bulan laparotom RS plara - - - - - - -

i
5. - 9 bulan Spontan Rumah Pr 2700 - - - - Hidup
 1) P = 4 A = 2
2) Jenis persalinan : normal
3) Lama persalinan : < 6 jam

4) Perdarahan : ± 10 cc
5) Jenis kelamin bayi : Laki – laki
BB : 3185 gram
TB : 50 cm
6) APGAR :9
H. Data Biologis
1. Aktivitas sehari – hari
No ADL (Activity Daily Sebelum Melahirkan Setelah Melahirkan
Living)
1 Nutrisi :
A. Makan
Nasi, Sayuran, Lauk Nasi lembek, sayur, lauk
- Jenis menu
2x1 sehari 3x1 sehari
- Frekuensi
1 porsi 1 porsi
- Porsi
Tidak ada Tidak ada
- Pantangan
Tidak ada Tidak ada
- Keluhan

B. Minum
Air putih Air putih
- Jenis Minuman
Tidak menentu Tidak menentu
- Frekuensi
2L 2L
- Jumlah
Tidak ada Tidak ada
- Pantangan
Tidak ada Tidak ada
- Keluhan

2. Istirahat & Tidur

A. Malam
6 jam 8 jam
- Berapa jam
21.00 – 03.00 20.00 – 04.00
- Dari jam berapa
Tidak sering Sering
- Kesukaran Tidur
B. Siang
15 menit 1 jam
 - Berapa jam 12.30 – 13.00 12.00 – 13.00
- Dari jam Tidak sering Sering
- kesukaran tidur
3. Eliminasi
A. BAK
6x1 Hari 5x 1 hari
- Frekuensi
Banyak Banyak
- Jumlah
Kuning jernih Kuning jernih
- Warna
Ada Ada
- Bau
Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan
B. BAB
1x sehari 1x sehari
- Frekuensi
Tidak menentu Tidak menentu
- Jumlah
Coklat kekuningan Coklat menentu
- Warna
Ada Ada
- Bau
Jarang ada kesulitan Tidak ada
- Kesulitan

4. Personal Hygiene
A. Mandi
2x 1 hari Hanya di lap
- Frekuensi
Menggunakan Tidak menggunakan sabun
- Menggunakan sabun
2x1 hari 1x1 hari
- Frekuensi gosok gigi
Tidak ada Dibantu keluarga
- Gangguan
B. Berpakaian
3x1 hari 2x1 hari
- Frekuensi ganti pakaian
5. Mobilitas & Aktivitas
- Aktivitas yang Memasak, bereskan rumah, Tidak ada

dilakukan menjaga anak

Tidak ada Dibantu keluarga
- Kesulitan

2. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan umum
Kondisi umum
Tingkat kesadaran : Compos mentis
 TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
S : 36,5
RR : 22x/menit
BB/TB : 65 kg / 156 cm
b. Sistem pernafasan

- Inspeksi : dada simetris , bersih, RR : 22x / menit

- Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

- Auskultasi : tidak ada suara tambahan, suara napas vesikuler

- Perkusi : suara paru paru sonor

c. Sistem kardiovaskuler

- Inspeksi : tidak ada siaonosis, konjungtiva normal

- Palpasi : tidak ada edema, tidak ada varises, CRT < 2 detik

- Perkusi : tidak ada suara tambahan

- Auskultasi : suara jantung normal lup dup

d. Sistem pencernaan

- Inspeksi : mulut bersih, mukosa bibir kering, tidak ada hemoroid, tidak ada
karies
- Palpasi : tidak ada edema

- Auskultasi : bising usus normal 5x / menit

e. Sistem persyarafan

Status mental klien baik, klien merespon dengan cepat, kesadaran klien
composmentis, reflex patella normal
f. Sistem panca indra

- Inspeksi : pandangan jelas tidak kabur, pendengaram normal, penciuman normal

- Palpasi : perabaan normal

-
 g. Sistem perkemihan

- Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih , tidak ada hematuria

-
h. Sistem integument

- Inspeksi : tidak ada hiperpigmentasi, tugor kulit elastis, terdapat striae

gravidarum, tidak ada cloasma gravidarium.
i. Sistem endokrin

- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah betih
j. Sistem musculoskeletal

Kekuatan otot normal, masa tonus otot pasien belum cukup kuat untuk beraktivitas,

ROM dapat digerakan namun lemah

k. Sistem reproduksi

- Inspeksi : bentuk payudara simetris, bersih, tidak ada hiperpigmentasi

areola, puting susu menonjol, genetalia bersih, tidak ada laserasi ,tidak ada
varises, TFU 1 jari dibawah pusat, genetalia lochea rubra berwarna merah
- Palpasi : konsitensi uterus keras
I. Data Psikososial Spiritual
1. Psikososial
a. Pola pikir
Klien mengatakan sudah tahu bagaimana cara memberikan ASI yang baik dan benar
karena ini adalah anak ke – 3, rencana pemerian ASI yaitu ASI ekslusif, Tidak ada jenis
kelamin yang diharapkan yang akan membantu merawat bayi dirumah adalah orang tua
pasien, kehamilan diharapkan
b. Persepsi diri
Klien sangat memikirkan keadaan bayi yang mengkhawatirkan bayi, harapan setelah
pemeriksaan yaitu mengetahui hal apa yang harus dilakukan yang terbaik untuk anaknya,
tidak ada perubahan yang dirasakan setelah hamil
c. Konsep diri
Klien memiliki konsep diri yang baik
d. Hubungan/komunikasi

Bahasa sehari – hari sangat baik dalam berbicara klien jelas, dan mampu mengertikan
 orang lain.
e. Kebiasaan seksual

Tidak ada gangguan pada saat hubungan seksual.

2. Spiritual
Klien beragama islam dan sanga percaya pada semua ajaran agama. Klien menjalani
kewajibannya sebagai umat muslim.

J. Pengetahuan klien tentang perawatan post partum dan BBL

Klien mengatakan sudah mengetahui bagaimana perawatan pada ibu hamil dan
bagaimana merawat bbl dengan baik.
K. Laktasi

Klien memberikan susu pada bayi dengan Air Susu Ibu (ASI)
L. Data Penunjang
Hasil laboratorium tanggal : 20/06/2022 – 14:43
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Paket Darah Rutin
Hemoglobin 11,3 g/Dl 12.0 – 14.0
Lekosit 13,300 fuL 4.000 – 10.000
Hematokrit 33 % 37 – 47
Trombosit 237.000 /ul 150.000 – 450.000
Eritrosit 3,66 Juta/mm3 4,2 – 5,4

M. Pengobatan
Nama obat Dosis Rute

Cefadroxcil 2x 500 mg PO

SF 2x1 tab PO

Mefenamat 2x 500 mg PO
N. ANALISIS DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DO : Perubahan fisiologi Resiko infeksi
1. Ada luka jahitan
episiotomy di
perineum ± 3 cm
2. TTV
TD: 120/80
Vagina dan perincum
N:90x/menit
Rupture jaringan
RR:22x/menit
Personal hygiene
S:36,5 derajat
Hb:
DS : Pasien mengatakan
nyeri saat bergerak pada
luka jahitan Kurang baik
Genetalia kotor
Resiko infeksi

2. DO : pasien terlihat cemas Luka episiotomy Gangguan eliminasi

urine.
dan pergerakan berkurang
1. Terpasang kateter
2. Linen terlihat kotor dan
Takut akan lepas jahitan
terlipat
DS : pasien mengatakan
badannya tidak nyaman
Terhambatnya urine
karena keringat, pasien
mengatakan pergerakannya
sedikit terbatas.
Kantong urin penuh
 Gangguan eliminasi urine

O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi b/d trauma jaringan atau kerusakan kulit.
2. Gangguan pola eliminasi urinarius berhubungan dengan trauma mekanis
P. PERENCANAAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1. Resiko NOC : NIC :

infeksi b/d  Immune Status  Infection Control
trauma  Knowledge : Infection (Kontrol infeksi)
jaringan atau control 1. Bersihkan lingkungan
kerusakan  Risk control setelah dipakai pasien lain
kulit Kriteria Hasil : 2. Pertahankan teknik
1. Klien bebas dari tanda dan gejala isolasi
infeksi 3. Batasi pengunjung bila
2. Mendeskripsikan proses perlu
penularan penyakit, factor yang 4. Instruksikan pada
mempengaruhi penularan serta pengunjung untuk mencuci
penatalaksanaannya tangan saat berkunjung dan
3. Menunjukkan kemampuan untuk setelah berkunjung
mencegah timbulnya infeksi meninggalkan pasien 5.
4. Jumlah leukosit dalam batas Gunakan sabun
normal antimikrobia untuk cuci
5. Menunjukkan perilaku hidup tangan
sehat 6. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
7. Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
9. Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
10. Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik
bila perlu
 Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hitung
granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
6. Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
7. Pertahankan teknik
isolasi k/p
8. Berikan perawatan kulit
pada area epidema
9. Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
 kemerahan, panas, drainase
10. Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah
11. Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
2. Perubahan NOC NIC
pola  Urinary elimination  Urinary retention
eliminasi  Urinary continuence care
urinarius Kriteria hasil: 1. Lakukan penilaian kemih
berhubungan - Kandung kemih secara yang komprehensif
dengan penuh Bebas dari isk berfokus pada inkontinensia
trauma - Tidak ada spasme bladder 2. Memantau pengguna
mekanis - Balance cairan seimbang obat dengan sifat
antikolinergik