PENGKAJIAN IBU HAMIL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Muthia Nufus Fadhilah

NIM : 18.045
Tempat Praktik/Ruang : RB BIDAN DEDE
Tanggal Praktik :29-03-2020

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama Klien : Ny.F
Umur :30 Tahun
Jenis Kelamin :P
Agama :islam
Suku / Bangsa :indonesia
Bahasa :indonesia
Pendidikan :SMA
Alamat :perumahan legok indah
Tanggal,Jam masuk RS :29-03-2020
No. Register : 120600
Diagnosa Medis, tanggal : persalinan normal
Sumber Informasi : Pasien
Tanggal Pengkajian, jam :29-03-2020
Penanggung Jawab(Ayah/Ibu/Perusahaan/lain-lain)

Nama : Tn.D
Umur :36 Tahun
Hubungan dengan klien : Suami
Pekerjaan : PNS
Alamat : perumahan legok indah

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Alasan masuk RS :pasien di bawa oleh kelurgayanya karena mengeluh mules
mules sejak pukul 02.00 wib, dan tidak keluar air
2. Keluhan Utama : baik

Tindakan operasi , Tanggal:

C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Penyakit yang pernah diderita waktu kecil : pasien mengatakan bahwa pasien
tidak pernah menderita penyakit apapun
2. Pernah dilakukan tindakan operasi : pasien mengatakan bahwa pasien tidak
pernah melakukan tindakan operasi
3. Pernah mengalami kecelakaan : pasien mengatkan pernah mengalami
kecelakanaan yaitu jatuh dari motor pada tahun 2015
4. Pernah dirawat di puskesmas : pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di
puskesmas karna melahirkan anak pertamanya pada tahun 2014
5. Pemakaian obat-obatan : pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat obatan
6. Riwayat imunisasi :pasien mengatakan bahwa pasien pernah di imunisasi
BCG,POLIO,CAMPAK,DPT
7. Riwayat alergi ( obat / makanan) : Pasien mengatakan pasien tidak mempunya
alergi terhadap apapun
8. Riwayat tumbuh kembang: pasien mengatakan tidak emiliki kendala saat hamil
anak keduanya

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Buat Genogram 3 generasi, sertakan keterangan lain pada skema genogram, seperti
usia dan penyakit yang diderita

30t 36 th
pasien Ny.f h

6 th
Keterangan :
:Laki laki

:perempuan
:laki laki meninggal

:perempuan meninggal
:keturunan
:menikah
:serumah

1. Penyakit yang pernah diderita (orangtua/saudara kandung/anggota keluarga lain)

pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak punya penyakit
2. Penyakit yang sedang diderita (orangtua/saudara kandung/anggota keluarga lain)
pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit apapun
3. Riwayat Penyakit genetik / herediter / keturunan
pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan
E. KEBIASAAN dan KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA
PENYAKIT
pasien mengatakan kebiasaan dirumahnaya adalah membersihkan rumah,memasak
dan lain lain dan lingkuan rumahnya besih
F. RIWAYATOBSTETRIGINEKOLOGI
1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a.Riwayatmenstruasi
1)Menarche :14 tahun
2)Lamanya haid :7 hari
3)Siklus :normal
4)Banyaknya :normal
5)Sifat darah (warna,bau,cair/gumpalan,dismenor :berwarna merah dan berbau khas
(amis)
6)HPHT :15 juni 2019
7)Taksiran persalinan :22 maret 2020
b.Riwayat perkawinan (suami dan istri)
1)usia perkawinan :23 tahun
2)lama perkawinan :7 tahun
 3)pernikahan yang ke– : pertama
c.Riwayat kontrasepsi
1)Jenis kontra sepsi yang digunakan sebelum hamil :pil kb, IUD dan kondom
2)Waktu dan lama penggunaan :3 tahun
3)Masalah dalam penggunaan cara tersebut. :tidak penah
4)Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang :tidak ada
5)Jumlah anak yang direncanakan keluarga adalah :4

2.RIWAYAT OBSTETRI
a.Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G2 P2 A0

Tgl Umur Jenis Temp Jenis Keadaan

No partus kehami partus at kela BB anak
lan penol min Ham Lahi Nifa Bay

ong il r s i

1 2014 40 mgg normal pukesm L 3500grtidak tidak tidak tidak normal dan
as ada ada ada ada baik

b.Riwayat kehamilan sekarang

1)Klien merasa hamil : saat menstruasinya terlambat
2)Keluhan waktu hamil : mual dan muntah,sakit kepala,kram
pembengkakan,sakit puggung
3)Gerakan anak pertama dirasakan. : pada 18 minggu kehamilan
4)Imunisasi. : vaksin flu,vaksin batuk rejan,vaksin
hepatitis B,vaksin hepatitis A,vaksin menigistis
5)Penambahan BB selama hamil. : 5 kg
6)Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak. : setiap 1 bulan sekali
7)Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :puskesmas
H.DATABIOLOGIS
1.AktivitasKehidupanSehari–Hari/ActivityDailyLiving(ADL)

No ADL SebelumHamil SetelahHamil

1 NUTRISI
MAKAN
jenis menu Nasi,ayam,sayur nasi,sayur,ikan
3 x sehari 3 x sehari
frekuensi
8 sendok 8 sendok
porsi
tidak ada tidak ada
pantangan
mual mual tidak ada
keluhan
MINUM
jenis minuman
air putih dan susu khusus air putih
ibu hamil
frekuensi 8 x sehari 10 x sehari
jumlah 1500 cc 2000 cc
pantangan tidak ada tidak ada
keluhan tidak ada tidak ada

2 ISTIRAHATdanTIDU
R
MALAM
berapa jam 8 jam 8-9 jam
22.00 – 04.00 22.00 – 03.00
darijam…..s.d.jam….
tidak ada tidak ada
kesukaran tidur
SIANG
berapa jam
1 jam 1 jam
darijam…..s.d.jam….
13.00 -14.00 13.00 – 14.00
kesukaran tidur
tidak ada tidak ada
3 ELIMINASI
BAK
frekuensi 5 x sehari 7x sehari

jumlah
putih putih
warna
khas khas
bau
tidak ada tidak ada
kesulitan
BAB
frekuensi
1 x sehari 1 x sehari
jumlah
warna kekuniangan kekuniangan
bau khas khas
kesulitan tidak ada tidak ada
 No ADL SebelumHamil SetelahHamil
MANDI
frekuensi 2 x sehari 2 x sehari

menggunakan sabun cair cair

2 x sehari 2 x sehari
frekuensi gosok gigi
tidak ada tidak ada
gangguan
5 MOBILITAS dan
AKTIVITAS
aktivitas yang membersihkan rumah mengasuh bayi

dilakukan

2.PemeriksaanFisik
a.Penampilan umum
Kondisi umum :composmentis
Tingkat kesadaran : 15
TTV (T,N,R,S):
TN :120/80 mmHg
N :80
RR :20
Sh :36,5
BB/TB :68 kg/155 cm

b.Sistem pernafasan (Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi/IPPA).

- fungsi paru :- volume tidak meningkat
- fekuensi napas normal
c.Sistem kardiovaskuler (IPPA :TD, nadi, sianosis, konjungtiva, bunyi jantung,
extremitas {edema,homansin,varises,CRT}).
Tekanan darah pertama masa hamil,tekanan darah dan diasolik menurun 5-10
mmHg.
d.Sistem pencernaan (IPPA:kelembapan membran mukosa,edema,BU,hemoroid)
- mulut:
 Bibir berwarna merah muda, tidak ada ulkus,tdidak ada lesi,tidak ada luka
 Bentuk mulut simetris ,tidak ada pembekakan.
Gigi bagian atas rapi,gigi bagian bawah tidak rapi,warna gigi kuning
- nafsu makan:
  pada trimester pertama ,terjadi penurunan nafsu makan
 trimester dua,nafsu makan meningkat
e.Sistem persyarafan (IPPA:status mental,kejang,reflexpatela).
tidak ada kejang kejang,sistem saraf reflex
f.Sistem panca indra (IPPA:fungsi penglihatan [pandangan kabur,pandangan
berkunang–kunang],pendengaran,penciuman,pengecapan,perabaan).
pandangan baik,tidak ada kunang kunang atau rabun,pendengaran pasien baik
dapat mendengar dan menjawab,penciuman baik,pengecapan baik,prabaan
baik
g.Sistem perkemihan (IPPA: palpasi kandung kemih,berkemih berlebihan,
hematuri).
saat hamil pasien mengatakan sering bak
h.Sistem integumen (IPPA: hiper pigmentasi, kloasmagravidarum, turgor, striae,
[karakteristik] ).
- peningkatan ketebalan kulit dan lemak subdermal
- hiperpigmenasi
- percepatan aktifitas kelenjar keringat dan kelenjar sebasea
i.Sistem endokrin (IPPA: pembesaran kelenjar tiroid,tremor).
- kelenjar tiroid
pembesaran moderat kelenjar tiroid akiabat jaringan glandular dan
peningkatan vaskularitas
j.Sistem muskuloskeletal (IPPA: masa atonus otot,kekuatan otot, ROM,
deformitas, diastasisrekturabdominis [lebar,panjang]).
- kompresi saraf panggul
- lordosis dorsolumbar
k.Sistem reproduksi (IPPA: payudara [pembesaran, hiperpig mentasiareola,
keadaan putting susu, ASI/kolostrum, bengkak, bendung/massa, kebersihan],
Uterus [ TFU, Leopold, DJJ ], genitalia externa [edema, varises,
kebersihan]).
TFU 33 cm punggung kanan,presentasi kepala sudah masuk PAP 2/4 bagian,DJJ
132 x/mnt.
payudara:
- puting susu dan areola menjadi lebih berpigmen,putting susu menjadi
lebih erektil
- kolostrum cairan sebelum menjadi susu ,yg bewarna krem atau putih
 kekuningan dapat keluar
- payudara bersih

I.DATA PSIKO SOSIAL SPIRITUAL

1.Psikososial
a.Pola pikir dan persepsi
pasien mengatakan ingin memberi ASI idak dicampu dengan susu sgm,yang akan
membantu merawat bayinya adalah ibunya dan suamnya
b.Persepsi diri
pasien mengatakan bahwa ingin segera beraktifits sepererti biasa,harapanya dia
bisa menjaga anaknya dengan baik
c.Konsep diri
pasien mengatakan sana bersukur atas kehamilanya yang sekarang kareng
mendapatkan anugrah dri allah .
d.Hubungan/komunikasi
pasien mengakan bahwa psien akrab dengan
keluarganya dan tetangganya
e.Kebiasaan seksual
pasien mengatakan hubungan seksualnya baik

2.Spiritual
Sumber kekuatan,Tuhan,agama,kepercayaan,sistem nilai dan kepercayaan
- pasien mengatakan bahwa semua yang tejadi adalah rencana dri Allah
F. DATA LABORATORIUM (Cantumkan, tanggal, hasil pemeriksaan, nilai normal)
- USG

G. PENGOBATAN (Cantumkan, tanggal, nama obat, dosis, cara pemberian)

H. ANALISA DATA (lampirkan)

TGL PENGELOMPOKAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH KEPERAWATAN

PENYEBAB
1. Data Subyektif : gangguan adaftasi gangguan rasa nyaman
- pasien kehamilan
mengatakan
sakit pada
perutnya
- pasien merasa
kram
- pasien
mengeluh mules
mules dan tidak
keluar air

Data Obyektif :
- pasien
mengatakan
tidak bisa tidur
- pasien terlihat
lemas

2. Data Subyektif : faktor psikologis defisit nutrisi

- pasien
mengatakan
sering muntah
dan mual
- pasien
mengatakan
seing kram

Data Obyektif :
 - pasien terlihat
lemas

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS (Apakah mengancam

kehidupan, mengancam kesehatan, persepsi klien tentang kesehatan, sistem A,
B, C

NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1. 29-03- gangguan rasa nyaman b/d gangguan adaptasi

2020 kehamilan

2. 29-03- defisit nutrisi b/d faktor psikologis

2020

J. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI
DATA PENUNJANG
1. Setelah di lakukan Observasi
gangguan rasa nyaman b/d tindakan keperawatan 1. monitor status
gangguan adaptasi selama 1x 24 jam oksigen sebelum
kehamilan ditandai gangguan rasa nyaman dan sesudah
dengan: membaik ditandai dengan: mengubah posisi
 kesejahteraan fifik Terapeutik
Data Subyektif : meningkat 2. tempakan pada
- pasien  dukungan dari matras / tempat
mengatakan keluarga tidur terapeutk
sakit pada meningkat yang tepat
 rileks meningkat 3. tempatkan pada
perutnya
 keluhan tidak posisi terapeutik
- pasien merasa yang tepat
kram nyaman menurun
 kesulitan tidur 4. atur posisi tidur
- pasien yang disukai
mengeluh menurun
 lelah menurun 5. berikan bantal yang
mules mules tepat pada leher
dan tidak Edukasi
 keluar air 6. informasikan saat
akan dilakukan
perubahan posisi
Data Obyektif : 7. ajaran cara
- pasien menggunakan
mengatakan postur yang baik
tidak bisa tidur dan mekanika
- pasien terlihat tubuh yg baik
lemas kalaborasi
8. kolaborasi
pemberian
premedikasi
sebelum mengubah
posisi

Observasi
1. identifikasi stat
defisit nutrisi b/d faktor Setelah di lakukan us nutrisi
2. psikologis ditandai tindakan keperawatan 2. monitor asupan
dengan: makanan
selama 1x24 jam defisit
terapeutik
nutrisi dpt membaik 3. lakukan oral
Data Subyektif : ditandai dengan: hygiene sebelum
- pasien  porsi makanan yg makan
mengatakan dihabiskan edukasi
sering meningkat 4. ajarkan posisi
muntah dan  nyeri abdomen duduk
menurun kolaborasi
mual 5. kaloborasi
 berat badan
- pasien membaik pemberian
mengatakan medikasi sebelum
 indeks masa tubuh makan
seing kram membaik 6. kaloborasi dengan
ahli gizi untuk
Data Obyektif : menentukan
- pasien jumlah kalori dan
terlihat jenis nutrien
lemas
K. CATATAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

NO PARAF
DX WAKTU IMPLEMENTASI DAN RESPON/HASIL NAMA JELAS
1. 09.00 wib Melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil: pasien terlihat sudah tidak meringis dan nyeri
berkurang
L. EVALUASI

NO PARAF
DX WAKTU EVALUASI (SOAP) NAMA JELAS
S : pasien mengatakan dapat beristirahat Di setiap
1. dengan nyaman selesai SATU
SHIFT
O: pasien terlihat lebih tidak gelisah atau Per diagnosa
meringis keperawatan

A: masalah teratasi

P : intervensi di hentikan
Akper Islamic Village Tangerang

15