TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MARTERENITAS HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

PADA NY.I DI RUANG POLI HAMIL RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DOSEN PEMBIMBING
Baiq Dewi Harnani, SST.M.KES

DISUSUN OLEH:
Ruhul Faqih Syahrani (P27820319089)

TINGKAT 2 REGULER B
PRODI DIII KEPERAWATAN SUTOPO
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
TAHUN AJARAN 2020/2021
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Benowo, Surabaya
Status perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Register : 12.77.XX
Diagnosa medis : G3P2002 28 minggu THIU+letak kepala+ obesitas kelas III+BSC
2X+HT Kronis+skrining PE(+) + TBJ 1000 g
Tanggal persalinan :
Tanggal masuk :-
Tanggal pengkajian : 26 Agustus 2019

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.A
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien: Suami
Alamat : Benowo, Surabaya

B. ALASAN MASUK RS =
C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI = Klien mengatakan akhir – akhir ini merasa kencang - kencang
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG = Klien rujukan dari RS. BDH dengan usia kehamilan 28
minggu yang dikarenakan posisi plasenta menempel dengan dinding rahim ( plasenta akreta).
Klien mengatakan juga jika memiliki riwayat BSC 2X, HT dan obesitas. Sehingga klien ke RSUD
Dr.Soetomo Surabaya untuk dilakukan pemeriksaan USG guna mengetahui posisi plasenta
lebih jelasnya. Klien juga mengatakan bahwasanya tidak pernah kontrol rutin tekanan
darah(PQRST)
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU= Klien mengatakan bahwa tidak mempunyai riwayat penyakit
menurun, alergi atau sebagainya.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA= Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami
dan memiliki penyakit seperti yang diderita oleh klien saat inI Genogram 3 generasi (kehamilan
kembar, gangguan mental, penyakit yang dapat diturunkan, penyakit yang dapat ditularkan).

G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche= 13 tahun
2) Lamanya haid= 6-7 hari
3) Siklus= 28 hari
4) Banyaknya.
5) Sifat darah (warna, bau, cair/gumpalan, dismenor).
6) HPHT= 08 Februari 2019
7) Taksiran persalinan= 05 November 2019

b. Riwayat perkawinan (suami danistri)

1) usia perkawinan = 10 tahun menikah
2) lama perkawinan
3) pernikahan yang ke– 1

c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil= pil Kb
2) Waktu dan lama penggunaan= 4 tahun
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut = tidak ada
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang= tidak ada
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga= tidak terkajI
2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G3 P2 A0

Tgl Umur Jenis Tempat Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus kehamilan partus penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi anak
1.13-10- 9 bln Sc RS perempua 3 kg sungsan Hidup
2010 n g
2.05-4- 9 bulan Sc RS Laki - 3,3 sungsan Hidup
2015 Laki kg g
3.- 28 minggu Hamil Sekarang

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Klien merasa hamil 28 minggu.
2) Keluhan waktu hamil= mual saat trimester 1,
3) Gerakan anak pertama dirasakan.
4) Imunisasi.
5) Penambahan BB selama hamil.
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak= teratur
7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan.
H. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas Kehidupan Sehari–Hari/Activity Daily Living (ADL)

No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil

1 NUTRISI
MAKAN
Nasi,cemilan Nasi, dan makanan ringan
• jenis menu 3x sehari 3x sehari
• frekuensi Sedang Sedang
• porsi Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
• pantangan
• keluhan
MINUM Air mineral dan susu ibu
• jenis minuman Air mineral hamil
sering Sering
• frekuensi 7-8 gelas/hari 7-8 gelas/hari
• jumlah Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
• pantangan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
• keluhan
2 ISTIRAHAT dan TIDUR Klien mengatakan memiliki Klien mengatakan tidak
kebiasaan tidur selama 8 memiliki perubahan
MALAM
jam/hari kebiasaan tidur selama
• berapa jam hamil
• dari jam …..s.d. jam….
• kesukaran tidur
SIANG
• berapa jam
• dari jam …..s.d. jam….
• kesukaran tidur
3 ELIMINASI Klien mengatakan BAK Klien mengatakan BAK
minimal 4x/hari dengan warna minimal 4x/hari dengan
BAK
jernih dan berbau khas warna jernih dan berbau
• frekuensi khas
• jumlah
• warna
• bau
 No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil
• kesulitan
BAB
Klien mengatakan BAB Klien mengatakan BAB
• frekuensi minimal 1x sehari dengan minimal 1x sehari dengan
• jumlah warna dan bau yang khas, warna dan bau yang khas,
• warna konsistensi lembek, tidak konsistensi lembek, tidak
menggunakan pencahar menggunakan pencahar
• bau
• kesulitan

4 PERSONAL HYGIENE Klien mengatakan mandi 2x Klien mengatakan mandi 2x

sehari dan frekuensi ganti sehari dan frekuensi ganti
MANDI
pakaian minimal 2 kali sehari pakaian minimal 2 kali
• frekuensi sehari
• menggunakan sabun
• frekuensi gosok gigi
• gangguan
BERPAKAIAN
frekuensi ganti pakaian
5 MOBILITAS dan Klien mengatakan tidak ada Klien mengatakan tidak ada
kesulitan dalam beraktifitas kesulitan dalam beraktifitas
AKTIVITAS
sehari – hari sehari – hari. Dan selama
• aktivitas yang dilakukan hamil klien tidak pernah
• kesulitan ikut latihan senam hamil

2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum
• Kondisi umum : Baik
• Tingkat kesadaran : Composmentis GCS(4 5 6)
• TTV (T, N, R, S) : TD= 120/70 mmHg; S= 37 c; N= 90x/mnt; 16x/mnt
• BB/TB :
b. Sistem pernafasan (Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi/ IPPA).= klien tidak sesak, tidak ada
suara napas tambahan, tidak ada retraksi dada, RR= 16x/mnt
c. Sistem kardiovaskuler (IPPA: TD, nadi, sianosis, konjungtiva, bunyi jantung, extremitas
{edema, homan sin, varises, CRT}).= S1-S2 terdengar tunggal, TD=120/70 mmHg, N=
90x/mnt, konjungtiva tidak anemis, tidak ada edema, CRT normal
d. Sistem pencernaan (IPPA: kelembapan membran mukosa, edema, BU, hemoroid)=
mukosa bibir lembab, tidak ada peredaran darah pada gusi, tidak ada edema.
e. Sistem persyarafan (IPPA: status mental, kejang, reflex patela).= tidak ada kejang,
kesadaran composmentis, refleks patela normal.
f. Sistem panca indra (IPPA: fungsi penglihatan [pandangan kabur, pandangan
 berkunang–kunang], pendengaran, penciuman, pengecapan, perabaan).= panca indra
normal
g. Sistem perkemihan (IPPA: palpasi kandung kemih, berkemih berlebihan, hematuri). =
saat pengkajian kandung kemih kosong, klien tidak terpasang dowe kateter, klien
tidak ada keluhan sulit BAK ataupun BAB Sistem integumen (IPPA: hiperpigmentasi,
kloasma gravidarum, turgor, striae, [karakteristik]).= terdapat linea nigra berwarna
kecoklatan yang memanjang dari pusar hingga tulang kemaluan, tidak ada striace.
h. Sistem endokrin (IPPA: pembesaran kelenjar tiroid, tremor).= tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid,
i. Sistem muskuloskeletal (IPPA: masaa tonus otot, kekuatan otot, ROM, deformitas,
diastasis rektur abdominis [lebar, panjang]).= tidak ada edema pada ekstremitas atas
dan bawah, tidak ada varises pada ekstremitas atas dan bawah.
Kekuatan otot

5 5

5 5

j. Sistem reproduksi (IPPA: payudara [pembesaran, hiperpigmentasi areola, keadaan

putting susu, ASI/ kolostrum, bengkak, bendung/ massa, kebersihan], Uterus [TFU,
Leopold, DJJ], genitalia externa [edema, varises, kebersihan]).= tidak ada
pembengkakan daerah payudara, tidak ada bendungan ASI, putting susu menonjol,
DJJ148x/mnt, TFU= 28 cm, leopold= Leopold 1(TFU 28 cm, bagian fundus teraba
bulat,lunak, tidak melengking), Leopold 2 ( di bagian kanan teraba punggung janin
dan lurus, teraba bagian kecil – kecil disebelah kiri yang merupakan tangan dan jari –
jari janin), Leopold 3 (tidak di lakukan), Leopold 4 (tidak dilakukan)

I. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi= Klien telah memahami pengetahuan cara pemberian ASI,
perawatan bayi, dll karena klien sudah mempunyai pengalaman merawat kedua anaknya.
Pengetahuan cara pemberian ASI dan merawat bayi, rencana pemberian ASI, jenis
kelamin yang diharapkan, yang akan membantu merawat bayi di rumah, kehamilan
ini diharapkan.
b. Persepsi diri = klien tidak takut dan tidak ada perasaan cemas setelah melahirkan karena
sudah ada pengalaman sebelumnya.
Hal yang sangat dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan,
perubahan yang dirasa setelah hamil.
c. Konsep diri= klien mengerti bahwa setela melahirkan bahwa perannya akan menjadi
seorang ibu
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri, harga diri.
 d. Hubungan/komunikasi= Komunikasi klien dengan keluarga baik baik saja.
Bahasa sehari–hari, kejelasan bicara, relevan, mampu mengerti orang lain.
e. Kebiasaan seksual= klien memahami tentang hungan seksual saat kehamilan.
Gangguan hubungan seksual, pemahaman terhadap fungsi seksual.
2. Spiritual= klien tetap melaksanakan ibadah dan berdoa kepada tuhan untuk diberi keselamatan
kepada dirinya dan calon anaknya.
Sumber kekuatan, Tuhan, agama, kepercayaan, sistem nilai dan kepercayaan.

J. DATA PENUNJANG
Hasil USG: Hasil laboratorium
BPD= 7,18 Protein= 300 mg/g
HC= 25,96
AC=5,83
EFW= 1405 g
Laboratorium, radiologi, pemeriksaan tambahan (USG, amniosintesis)

K. PENGOBATAN
Tablet tambah dara NEO
Miniaspi 80 mg kapsul
Calcium lactate 500 mg tablet
Ferrosulfat tablet salut 300 mg

II. ANALISA DATA

Data Kemungkinan Etiologi Masalah
DS= klien Faktor Gaya Hidup Manajemen
mengatakan tidak kesehatan tidak
pernah efektif
melakukan Obesitas
latihan senam
hamil, klien
mengatakan tidak Hipertensi
pernah kontrol
tekanan darah

DO= Manajemen kesehatan tidak efektif

TB= 160 cm;
BB= 101 kg;
IMT 39,4
- Obesitas grade
III
- TD= 120/70
mmHg
DS= klien Hipertensi Risiko cidera janin
 mengatakan
miliki riwayat
BSC 2x, Pembuluh darah
hipertensi dan
obesitas
Vasokontriksi
DO=
- TD=120/70
mmHg; Nutrisi janin tidak terpenuhi
S=37c;
N=90x/mnt;
RR=16x/mnt; Gawat janin
BB= 101 kg;
TB=160 cm;
IMT=39,4 Risiko cidera janin
- Skrining PE +
- Obesitas
grade III
- Hipertensi
kronik

III. PERENCANAAN dan IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Manajemen Tujuan: 1. Identifi 1. Agar 08.00= S= -
kesehatan tidak setelah kasi terjalin mengidentifikasi
efektif b.d dilakukan kesiapa komuni kesiapan dan O= klien
hipertensi d.d tindakan n dan kasi kemampuan klien kooperatif
klien tidak pernah keperawata kemam yang dalam menerima ketika
kontrol tekanan n selama puan baik informasi diberikan
darah 1x6 jam klien antara edukasi terkait
diharapkan dalam perawa 08.05= perilaku hidup
mencapai meneri t mengajarkan bersih dan
status ma dengan perilaku hidup sehat serta
kesehatan informa klien bersih dan sehat faktor risiko
optimal. si 2. Agar seperti melakukan yang dapat
2. Ajarkan memba senam hamil mempengaruh
Kriteria perilaku ntu secara rutin dan i kesehatan
hasil: hidup mencap mengkonsumsi
- Menerapk bersih ai makanan yang A= masalah
an dan status bergizi manajemen
program sehat kesehat kesehatan
perawata seperti an 08.15= tidak efektif
n melaku kehami Menjelaskan teratasi
 kesehtan kan lan faktor risiko yang
meningka senam secara dapat P= intervensi
t seperti hamil optimal mempengaruhi dihentikan
rutin secara 3. Mengu kesehatan seperti
kontrol rutin rangi tidak rutin kontrol
tekanan dan terjadin tekanan darah dan
darah mengko ya mengemil di
- Beraktifit nsumsi faktor malam hari
as sehari makana risiko
– hari n yang yang
terutama bergizi. mempe
rutin 3. Jelaskan ngaruhi
dalam faktor kesehat
melakuka risiko an dan
n senam yang kehami
hamil dapat lan
- Melakuka mempe
n ngaruhi
tindakan kesehat
unutk an
menguran seperti
gi faktor tidak
risiko rutin
seperti kontrol
menguran tekanan
gi darah
cemilan dan
di malam menge
hari mil di
malam
hari
2. Risiko cidera Tujuan= 1. Identifik 1. Menget 10.00 S= -
janin b.d gawat setelah asi status ahui ada Mengidentifikasi
janin dilakukan dan tidaknya status dan riwayat O= klien
tindakan riwatyat faktor obstetri kooperatif
keperawata obstetrik predispo TD= 120/70
n selama 2. Monitor sisi 10.05 mmHg
1x6 jam tanda 2. Untuk Memonitor ttv N=90x/mnt
diharapkan vital mengeta klien( TD=120/70; S= 37c
risiko klien hui N=90x/mnt;RR=1 DJJ=148x/
cidera tidak 3. Periksa tanda 6x/mnt; S=37c) mnt
terjadi denyut vital TFU=28 cm
jantung klien 10.15
Kriteria janin 3. Untuk Memeriksa denyut A= Masalah
hasil; selama 1 mengeta jantung janin tidak terjadi
- Kejadia menit hui ( DJJ=148x/mnt)
 n cidera 4. Lakukan frekuens P= intervensi
menuru manuver i denyut 10.20 dilanjutkan
n leopold janntun Melakukan pada
- Tanda – untuk g janin manuver leopold pemeriksaan
tanda menentu selama untuk menentukan fisik
vital kan 1 menit posisi janin selanjutnya
dalam posisi 4. Untuk (Leopold 1(TFU 28
batas janin mengeta cm, bagian fundus
normal 5. Kolabora hui teraba
si bagaima bulat,lunak, tidak
dengan na melengking),
tim posisi Leopold 2 ( di
medis janin bagian kanan
jika saat di
teraba punggung
ditemuka dalam
janin dan lurus,
n gawat kandung
janin an teraba bagian
5. Agar kecil – kecil
dapat disebelah kiri yang
member merupakan
ikan tangan dan jari –
tindakan jari janin), Leopold
dan 3 (tidak di
penanga lakukan), Leopold
nan 4 (tidak dilakukan)
yang )
sesuai
dengan
kondisi
janin
I. CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan
No Hari/Tanggal Paraf/Nama Jelas
Perkembangan
S
O
A
P
I
E