ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS P1A0 40 MINGGU
PADA PASIEN POST SC DIRUANG ARAFAH 1 RSI ASSYIFA

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Ciseureuh Rt 02/01 Karang Tengah Gunung Puyuh
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda/Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
No Register : 872
Diagnosa medis : P1A0
Tanggal persalinan : 15 Juni 2022, Jam: 09.05
Tanggal masuk : 14 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 15 Juni 2022, Jam: 17.00

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan pasien: Suami
Alamat : Jl. Ciseureuh Rt 02/01 Karang Tengah Gunung Puyuh
B. ALASAN MASUK RS
Klien mengatakan kehamilan sudah memasuki 40 minggu tetapi kontraksi mulas terasa
hilang timbul.
C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
Nyeri area SC
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
P: Nyeri
Q: Seperti tersayat
R: Di abdomen area SC
S: 5 dari 10
T: Hilang timbul, nyeri dirasa juga ketika bergerak
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Imunisasi TT dan mengonsumsi vitamin
F. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : Usia 11 tahun
2) Lamanya haid : 7-8 hari
3) Siklus : Teratur
4) Banyaknya : Hari 1-3 full satu pembalut
5) Sifat darah : warna merah,cair
6) HPHT : 4 September 2021
7) Taksiran persalinan : 11 Juni 2022

b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)

1) Usia perkawinan : 25 tahun
2) Lama perkawinan : 1 tahun
3) Pernikahan yang ke :1

c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil: Tidak ada
2) Waktu & lama penggunaan : Tidak ada
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut : Tidak ada
 4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang :
KB Suntik 3 bulan
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga : 2 anak

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G1 P0 A0
Tgl Umur Jenis Tempat Jenis Masalah Keada
N
part kehamil partu penolon kelam BB Ha La Nif Bay an
o
us an s g in mil hir as i anak
- - - - - - - - - - - -

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Klien merasa hamil 1 Bulan
2) Keluhan waktu hamil : Mual muntah selama 4 bulan
3) Gerakan anak pertama dirasakan : Bayi menendang
4) Imunisasi : TT
5) Penambahan BB selama hamil : 22 kg
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/ tidak : Teratur
7) Tempat pemeriksaan & hasil pemeriksaan : Di bidan dan Puskesmas
c. Riwayat persalinan sekarang
1) P1 A0
2) Jenis persalinan : SC
3) Lama persalinan : 1 jam
4) Perdarahan : Tidak ada
5) Jenis kelamin bayi: Laki-laki, BB: 2790gr PB: 48cm
6) APGAR skor bayi : 10

G. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas kehidupan sehari-hari/ activity daily living (ADL)
NO ADL Sebelum Melahirkan Setelah
(Activity Daily Living) Melahirkan
1 NUTRISI:
NO ADL Sebelum Melahirkan Setelah
(Activity Daily Living) Melahirkan
A. MAKAN
- jenis menu Nasi dan lauk pauk Nasi dan lauk pauk
- frekuensi 4×1 hari 2 sendok makan
- porsi Sedang

- pantangan Tidak ada Tidak ada

- keluhan Tidak ada Mual muntah dirasakan

saat makan

B. MINUM
Air mineral, teh Air mineral, teh manis
- Jenis minuman
8-9 gelas/hari 2 gelas
- Frekuensi
2 liter 200 CC
- Jumlah
Tidak ada Tidak ada
- Pantangan
Tidak ada Mual saat minum teh
- Keluhan
manis
2 ISTIRAHAT & TIDUR
A. MALAM
- berapa jam 5 jam 5 jam
- dari jam …..s.d. Dari jam 11malam-3 dini Dari jam 11 malam - 3
jam…. hari dini hari
- Kesukaran tidur Selalu terbangun di Terbangun ketika nyeri

B. SIANG malam hari terasa

- berapa jam
- dari jam …..s.d. Kadang-kadang Tidak tidur siang

jam…. 1 jam

- Kesukaran tidur Tidak ada Tidak ada

3 ELIMINASI
A. BAK
- frekuensi 4-5×/hari -
- jumlah - 400cc
- warna Kuning Kuning

- bau Khas urine Khas urine

 NO ADL Sebelum Melahirkan Setelah
(Activity Daily Living) Melahirkan
- kesulitan Tidak ada Dipasang kateter
B. BAB
- Frekuensi 1-2×/hari
- jumlah - Belum BAB setelah

- warna Coklat kekuningan melahirkan

- bau Khas feses

Tidak ada
- kesulitan
4 PERSONAL HYGIENE
A. MANDI
- frekuensi 1-2×/hari
- menggunakan sabun Batang Belum mandi pasca
- frekuensi gosok gigi 2×/hari Operasi SC

- gangguan Tidak ada

B. BERPAKAIAN
- frekuensi ganti 2×/hari

pakaian
5 MOBILITAS &
AKTIVITAS
- Aktivitas yang Mengajar dan menjadi Badress semua aktivitas
dilakukan ibu rumah tangga di bantu keluarga
- Kesulitan Tidak ada

2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum : Baik
Kondisi umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS:15, E:4, V:5, M:6
TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 89x/m
Rr : 20x/m
S : 36 oC
BB/ TB : 60 Kg/ 155cm
b. Sistem pernafasan
1) Airway : Bebas
2) Breathing : Sesak nafas : Tidak ada
Irama : Teratur
Kedalaman : Dalam
Suara Nafas : Vesikuler
c. Sistem kardiovaskuler.
1) Inspeksi : Tidak ada sianosis, konjungtiva an anemis,
2) Palpasi : Nadi teraba, Tidak ada edema
3) Perkusi : Suara jantung Pekak
4) Auskultasi : bunyi jantung Lup dup
d. Sistem pencernaan
1) Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada hemoroid
2) Palpasi : tidak ada edema
3) Perkusi : normal
4) Auskultasi : Bising usus 8x/m
e. Sistem persyarafan
Refleks patella normal dan tidak ada kelainan mental
f. Sistem panca indra
Semua berfungsi normal
g. Sistem perkemihan
1) Inspeksi : terpasang kateter
2) Palpasi: tidak ada penumpukan urine di kandung kemih
h. Sistem integumen
karakteristiik luka SC : Teraba hangat di area sekitar luka SC
i. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
j. Sistem muskuloskeletal
Terlihat normal hanya kekuatan otot berkurang
k. Sistem reproduksi
1) Payudara: Terlihat pembesaran payudara, hiperpigmentasi areola, puting susu
menonjol, ASI baru keluar sedikit
2) Uterus : TFU 30
3) Genetalia:
H. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Klien mengatakan sudah mengetahui cara memberikan ASI dan merawat bayi,
suami dan ibu klien akan membantu klien merawat bayi dirumahnya dan ini
merupakan kehamilan yang diharapkan dan telah direncanakan.
b. Persepsi diri
Klien merasa senang atas kelahiran bayi dan tidak ada perubahan yang dignifikan
setelah melahirkan.
c. Konsep diri
d. Hubungan/ komunikasi
Bahasa sehari-hari klien adalah sunda dan indonesia, dapat berbicara dengan jelas
dan bisa dimengerti.
e. Kebiasaan seksual
2. Spiritual
Sumber kekuatan klien adalah keluarga dan Allah SWT. Agama klien islam, klien
selalu beribadah tepat waktu kepada tuhan.

I. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PERAWATAN POST PARTUM DAN BBL

Klien mengatakan sudah diberikan pengetahuan cara untuk melakukan perawatan Post
Partun dan BBL.

J. LAKTASI
Klien mengatakan sudah tahu cara menyusui bayi baru lahir.

K. DATA PENUNJANG
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 12.1 g/dL 12-16
Lekosit 11,500 /mm3 4,000-10,000
Trombosit 285,000 /mm3 150,000-400,000
Hematokrit 35 % 36-46
 Rapid antigen (-) Negatif

L. PENGOBATAN
1) Obat dexametason 10 mg
2) Obat granon 3 mg
3) Obat katorolac 30 mg
4) Obat ephedrin 5 mg
5) Oxytocin

N. ANALISA DATA
Data Kemungkinan Etiologi Masalah
DS: Klien mengatakan Section Caesarea
merasa nyeri di area SC saat
Luka Post Operasi
bergerak
Efek anas tesi spinal
DO: pasien tampak lemah
TD : 130/90 mmHg Jaringan putus Nyeri Akut
N : 89x/m
Merangsang area sensorik
Rr : 20x/m
Gangguan rasa nyaman
S : 36 oC
Nyeri akut
DS: Klien mengatakan mual Intake kalori kurang
muntah saat makan
Defisiensi sumber karbohidrat
DO : Klien tampak Lemah,
Katabolismeprotein dan
mukosa bibir kering Ketidakseimbangan
karbohidrat meningkat
nutrisi kurang dari
Peningkatan asam lambung
kebutuhan
Mual

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

P. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d insisi pembedahan SC
 2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d peningkatan asam lambung

Q. PERENCANAAN dan IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Perencanaan Nama/
Dx Tujuan Intervensi Rasional Paraf
1. Setelah dilakukan 1. Observasi nyeri 1. Mengetahui skala
tindakan 2x24jam secara komprehensif nyeri
diharapka nyeri klien 2. Observasi reaksi non 2. Mengetahui derajat
dapat teratasi verbal dari ketidak ketidaknyamanan
Dengan kriteria hasil: nyamanan 3. mengurangi rasa
-Klien dapat 3. Anjurkan teknik nyeri dan
mengontrol nyeri distraksi dan relaksasi meningkatkan
-Skala nyeri 0 dari 0- napas dalam relaksasi
10 4. Kolaborasi pemberian 4. Analgetik dapat
-Keadaan umum klien obat analgetik mengurangi rasa
baik. nyeri
2. Setelah dilakukan 1. Observasi status 1. Mengetahui status
tindakan 1x24jam nutrisi pasien nutrisi
diharapka Mual 2. Anjurkan puasa saat 2. Menormalkan
muntah klien dapat mual timbul dan kadar asam
teratasi dapat makan kembali lambung
Dengan kriteria hasil: saat tidak mual 3. Mengatasi mual
-Klien dapat menelan 3. Anjurkan makan dan 4. Klien termotivasi
makan 5 suap tanpa minum yang masih untuk makan
mual dan muntah hangat
-Keadaan umum klien 4. Beri motivasi untuk
baik. makan

R. IMPLEMENTASI

Tangga D Implementasi Evaluasi Nama

 Nama /Paraf
Wakt
l X Implemetasi dan respon /
u
paraf
15 juni 1. 17.00 1. Mengobservasi nyeri Waktu 21.00
2022 secara komprehensif S: Pasien
r/ skala nyeri 5, luka mengatakan
hacting nampak terlihat masih nyeri di
17.05 2. Mengobservasi reaksi non area post SC
verbal dari ketidak O: Skala nyeri
nyamanan 4 dari 0-10
r/ Pasien meringis saat A : Masalah
17.20 nyeri dirasa belum teratasi
3. Menganjurkan teknik P: Intervensi
distraksi dan relaksasi dilanjutkan
napas dalam
r/ Pasien melakukan
18.00 distraksi dengan
mengobrol dan melakukan
teknik napas dalam.
4. Berkolaborasi pemberian
obat analgetik
r/ Obat katorolac 30 mg
2. 17.07 1. Mengobservasi status Waktu : 21.00
nutrisi pasien S: Pasien
r/ Pasien mual saat makan mengatakan
17.10 2. Menganjurkan puasa saat sudah tidak
mual timbul dan dapat merasa mual
makan kembali saat tidak dan tidak
mual muntah
r/ Pasien pusasa saat mual O: Pasien
18.15 masih terasa terlihat sedikit
3. Menganjurkan makan dan membaik
minum yang masih hangat A: Masalah
 bila mual sudah tak terasa teratasi
r/ Pasien mengerti dan P: Intervensi
meminum air mineral dihentikan
18.20 hangat
4. Memberi motivasi untuk
makan
r/ Pasien mulai makan
dengan porsi kecil 5
sendok makan berseta
cemilan

S. CATATAN PERKEMBANGAN

Paraf/
No Hari/Tanggal Catatan Perkembangan
Nama Jelas
1 S : Klien mengatakan merasa nyeri di area SC
saat bergerak
O : Skala nyeri 5 dari 0-10, pasien tampak lemah
TD : 130/90 mmHg
N : 89x/m
Rabu, 15 Juni Rr : 20x/m
2022 S : 36 oC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I : Anjurkan teknik distraksi dan relaksasi napas
dalam
E : Masih mengeluh nyeri

FORMAT DOKUMENTASI RESUME BAYI BARU LAHIR

PENGKAJIAN (BBL YANG DIKAJI BERUSIA KURANG SAMA DENGAN 24 JAM)

Nama ayah–ibu :Ny. N-Tn.M Tanggal pengkajian : 15 Juni 2022
Alamat : Jl Ciseureuh Rt 02/01 Jam Pengkajian : 17.00

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Seks BB Keadaan Komplikasi Jenis Keterangan

kelahiran lahir bayi persalinan
1 2022 2790 Baik TAK SC

STATUS GRAVIDA

P1 A0 Presentasi bayi lintang

Pemeriksaan antenatal: Teratur
Komplikasi antenatal: Kepala bayi belum masuk pinggul

RIWAYAT PERSALINAN

BB/ TB Ibu: 73/155 Kg/ cm Persalinan di RSI Assyifa Sukabumi

Keadaan umum ibu: Baik Tanda vital : Normal
Jenis persalinan : SC
Kala I : Tidak ada Kala II : Tidak ada
Komplikasi persalinan : ibu: Tidak ada Janin : Tidak ada
Lamanya ketuban pecah : Ketuban pecah kondisi ketuban : normal

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 15 Juni 2022 Jam 09.05 sex : laki-laki

Kelahiran : Tunggal

RIWAYAT NILAI APGAR

TANDA NILAI JUMLAH

0 1 2
 Denyut jantung { } tidak ada { } < 100 { 150x/m } > 100 2
Usaha nafas { } { } { menangis kuat } 2
O tidak ada O lambat O menangis kuat
Tonus otot { } { } { gerakan aktif } 2
O lumpuh O extremitas sedikit O gerakan aktif
fleksi
Iritabilitas { } { } { respon reflex } 2
reflex O tidak O gerakan sedikit O reaksi melawan
bereaksi
Warna { } { } { kemerahan } 2
O biru/ pucat O tubuh kemerahan, O kemerahan
tangan & kaki biru
Ket: { } penilaian menit ke-1 O penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi : Tidak ada

Plasenta: berat : 491 gr tali pusat: panjang 40 cm
Ukuran: ……….. Jumlah pembuluh darah……………
Kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Umur:…………… hari, ...8... jam

BB……………2790……………….gram
PB………………48……………..… ….cm Telinga O posisi……..
Suhu………………36………………….. C O bentuk………
Lingkar kepala……………33………….cm O lubang telinga
Lingkar dada………………34…………cm O keluaran
Lingkar perut ……………28…………..cm Mulut O simetris
KEPALA O palatum mole
Bentuk: O bulat O palatum durum
O lain- lain O gigi
Kepala: O molding Hidung O lubang hidung
O kaput O keluaran
O cephalhematom O pernafasan cuping hidung
Ubun- ubun O besar……….. Leher O pergerakan leher
O kecil……………..
O sutura ………….. TUBUH
Mata posisi………… Warna O pink
O kotoran O pucat
O perdarahan O sianosis
Pergerakan O aktif O kuning
O Kurang Fleksibilitas……………..
Dada O simetris Tulang punggung O kelainan
O asimetris O normal
O Retraksi Genitalia
O lain-lain Laki- laki O hipospadi
Jantung & paru- paru O normal O epispadi
Bunyi nafas O ngorok O testis
O lain- lain Perempuan ………
Pernafasan ………. x/ menit Labia minora O menonjol
Denyut jantung ……….. X/ menit O tertutup
Perut O Lembek labia mayora O keluaran ………
O kembung O Kelainan
O benjolan Anus……………
O Bising usus….x/menit EKSTREMITAS
Lanugo…………… Jari tangan O kelainan…
Vernix……………….. Jari kaki O kelainan
Mekonium………………… Pergerakan O tidak aktif
PUNGGUNG O asimetris
Keadaan punggung O simetris O tremor
O asimetris O rotasi paha
Garis telapak kaki …………. Nadi brachial………..
Posisi O kaki Femoral………..
O tangan NUTRISI
STATUS NEUROLOGI Jenis makanan O ASI
 Reflex O tendon O PASI
(nilai semua) O moro O Lain-lain ……….
O rooting ELIMINASI
O mengisap BAB pertama, tanggal………. Jam…….
O babinski BAK pertama, tanggal……….
O menggemgam Jam………….
O menangis DATA PENUNJANG
O berjalan (Lab, psikososial, dll.)
O tonus leher
KESIMPULAN
Penegakan Dianosa Keperawatan

Resiko infeksi tali pusar

Resiko hipotermi

Intervensi Keperawatan

Implementasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

Catatan Perkembangan