ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL

CARE PADA NY. K DENGAN G2P1A0 DI UPT PONED PUSKESMAS

GARAWANGSA KEC. SUCINARAJA KAB. GARUT

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners Angkatan X

Pembimbing Akademik :Tantri Puspita S.Kep.,NS.,MNS

Disusun oleh :

SUHAENI

KHGD 20009

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN X

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

T.A 2020-2021
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL
CARE PADA NY. K DENGAN G2P1A0 DI UPT PONED PUSKESMAS
GARAWANGSA KEC. SUCINARAJA KAB. GARUT

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Pataruman RT02/RW02 Desa Sukaratu Kec.
Sucinaraja
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No Register : 03-22-31
Tanggal masuk : 19-03-2021 13.00 WIB
Tanggal pengkajian : 19-03-2021 09.00 WIB
Tanggal persalinan : 19-03-2021 21.30 WIB
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien: Suami
Alamat : Kp. Pataruman RT02/RW02 Desa Sukaratu Kec.
Sucinaraja
II. ALASAN MASUK PUSKESMAS
Ibu sedang hamil dengan usia kehamilan 9 bulan hamil anak kedua. Ibu
mengeluh mules sejak kemarin pagi jam 05.00 WIB. Belum keluar cairan dari
jalan lahir, ketuban utuh.
III.KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
Pada saat dikaji pada tanggal 19 Maret 2021, klien masuk poned UPT
Puskesmas Garawangsa dengan keluhan mules sakit perut tembus hingga ke
belakang sejak pukul 05.00 WIB pagi, ketuban masih utuh, ada pengeluaran
lendir dan darah tetapi sedikit sehingga membuat klien dan keluarga merasa
cemas, sehingga memutuskan pergi ke puskesmas garawangsa untuk
melakukan persalinan di puskesmas.
IV. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien mengatakan mules (nyeri) dibagian jalan lahir seperti ditusuk tusuk di
perut bagian bawah menyebar ke punggung dan pinggang, nyeri semakin
hebat dan sering dengan skala nyeri 6.
V. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan selama kehamilan mulai
dari anak pertama sampai yang sekarang, hanya mual muntah di awal
kehamilan saja, pasien tidak memiliki alergi, tidak memiliki kebiasaan
merokok, minum alkohol dan kopi. Pasien juga mengatakan tidak sedang
mengonsumsi obat-obatan.
VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan tidak memiliki keturunan kehamilan kembar, penyakit
mental, maupun penyakit keturunan.
II.DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi Badan/Berat Badan : 156cm/65Kg
2. Berat Badan Sebelum Hamil : 54Kg
3. Masalah Kesehatan khusus : Tidak ada
4. Penggunaan obat-obatan : Tidak ada
5. Alergi (Obat/makanan) : Tidak ada
6. Diet Khusus : Tidak ada
 7. Frekuensi BAK : ±5-6x sehari
8. Frekuensi BAB : ±1x sehari
9. Keluhan saat ini : Mules
VII. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
a. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi
a) Menarche : 13 tahun
b) Lamanya haid : 5-6 hari
c) Siklus : 28 hari
d) Banyaknya : ± 2-3 ganti pembalut
e) Sifat darah  : warna merah, cair kadang-kadang
gumpalan
f) HPHT : 15-06-2020
g) Taksiran persalinan : 22-03-2021
2) Riwayat perkawinan (suami dan istri)
a) Usia perkawinan : 4 tahun
b) Lama perkawinan : 4 tahun
c) Pernikahan yang ke–1
3) Riwayat kontrasepsi
a) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil
Pasien mengatakan dulu pernah menggunakan KB suntik
b) Waktu & lama penggunaan
Pasien mengatakan menggunakan KB suntik selama ±1 tahun
c) Masalah dalam penggunaan cara tersebut
Pasien mengatakan sewaktu menggunakan KB suntik tidak pernah
mengalami masalah apapun
d) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan
Pasien mengatakan akan menggunakan KB suntik lagi setelah
persalinan
e) Jumlah anak yang direncanakan keluarga
 Pasien mengatakan ingin mempunyi 3 anak untuk melengkapi
keluarganya
b. Riwayat Obstetri
1) Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu :
 G2P1A0 UK : 38-39 Minggu
 HPHT : 15 Juni 2020 TP : 22 Maret 2021
No Thn Umur Jenis Tempat Jenis BB Masalah Keadaan
Hamil Lahir Nifas Bayi
Kehamilan partus penolong kelamin
1 2017 9 bulan spontan bidan P 3,0 - - - hidup sehat
kg
2) Riwayat kehamilan sekarang
a) Klien merasa hamil 9 bulan.
b) Keluhan waktu hamil. : tidak ada
c) Gerakan anak pertama dirasakan : 5 bulan
d) Imunisasi : TT
e) Penambahan BB selama hamil : 11Kg
f) BB sebelum hamil : 54Kg
g) Pemeriksaan kehamilan  : teratur.
h) Tempat pemeriksaan : Puskesmas
i) Pedamping saat persalinan : Suami
j) Masalah dalam persalinan yang lalu : -
k) Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami dan
Ibu
VIII. Data Biologis
a. Aktivitas kehidupan sehari-hari / Activity Daily Living (ADL)

No ADL Saat di Kaji

1 Nutrisi
Makan
- Jenis Menu - Sayuran dan ikan
- Frekuensi - Tiga kali/hari
- Porsi - 1 Porsi
 - Pantangan - Tidak ada
- Keluhan - Tidak ada
Minuman
- Jenis Minum - Air Putih
- Frekuensi - ±7 gelas/hari
- Pantangan - Tidak ada
- Keluhan - Tidak ada
2 Istirahat dan tidur
Malam
- Berapa Jam - ± 8 jam/hari
- Dari jam_s.d Jam_ - Kondisional
- Kesukaran Tidur - Jika sudah terbangun susah
untuk tidur lagi
Siang
Berapa Jam - Tidak suka tidur siang
3 Eliminasi
BAK
- Frekuensi - ±5 kali/hari
- Jumlah - 1,5 liter
- Warna - Kuning
- Kesulitan - Tidak ada
BAB
- Frekuensi - ±1 kali/hari
- Warna - Coklat
- Konsistensi - Padat
- Kesulitan - Tidak ada
4 Personal Hygiene
Mandi
- Frekuensi - ±2 kali/hari
- Menggunakan sabun - ±2 kali/hari
- Frekuensi gosok gigi - ±2 kali/hari
- Gangguan - Tidak ada
 Berpakaian - ±2 kali/hari
Frekuensi ganti pakaian
5 Mobilitas dan aktivitas - ADLs sebagian dibantu
- Aktifitas yang dilakukan orang lain (Lemas)
- Kesulitan - Tidak ada

IX. Riwayat Psikososial

1. Pandangan ibu dan keluarga terhadap kehamilan/kelahiran bayi
Klien mengatakan senang dengan kehamilannya karena ini merupaka anak
kedua
2. Pandangan anak-anak terhadap kehamilan/kelahiran bayi (sibling)
Klien mengatakan anak pertama sangat menantikan kelahiran adiknya
X. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan Umum
Penampilan umum : Baik
Kondisi umum: Compos mentis
2) Tanda-tanda Vital
TD : 100/80mmHg
Nadi : 83x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5ᵒC
BB : 65Kg
TB : 153 cm
3) Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
a) Kepala dan rambut
Rambut bersih, bentuk kepala bulat (brakhiocephalus), simetris, nyeri
tekan (-), dan pembesaran di area kepala (-)
b) Mata
Simetris, kelopak mata oedema (-), peradangan (-), luka (-),
konjungtiva dan sclera merah muda, pupil isokor, lapang pandang
normal, penglihatan baik.
c) Telinga
Simetris, nyeri tekan (-), lesi (-),peradangan (-),penumpukan serumen
(-), pendengaran baik
d) Hidung
Bersih, simetris, pembesaran / polip (-), bentuk tulang hidung normal,
penciuman baik
e) Mulut dan faring
Warna bibir merah muda, kelainan kongenital bibir (-), caries gigi (+),
gigi palsu (+) 2 gigi, bau mulut (-),
f) Wajah
Kelumpuhan otot-otot fasialis (-), bentuk wajah normal, luka /lesi (-)
g) Leher
Simetris, pembersaran kelenjar tiroid (-), vena jugularis (-)
h) Payudara
Simetris, pembengkakan (-), bentuk melingkar, nyeri tekan (-),
benjolan massa (-)
i) Torak dan Paru
Simetris, normal, respirasi 22 x/menit, pernafasan cuping hidung (-),
taktil/vocal fremitus getaran antara kanan dan kiri sama, suara paru
sonor, suara nafas tambahan (-)
j) Jantung
Bunyi jantung 1 “lub”, bunyi jantung 2 “dub”, suara murmur (-),
pembengakan dada (-), gallop (-)
k) Abdomen
Bentuk abdomen membusung kencang saat kontraksi, nyeri tekan (-),
bising usus 29 x/menit, terdapat linea nigra
Leopold I : TFU 32 cm, 3 jari diatas pusat
Leopold II : Puka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Teraba sudah masuk PAP, ketuban (+)
DJJ : 140x/m
 His/Kontraksi : 4x10 m, durasi 20-40 detik
l) Genetalia
Penyebaran rambut pubis merata, pembengkakan/benjolan (+), nyeri
tekan (-), perdarahan (+), mioma uteri (+) .
m) Ekstermitas / musculoskeletal
Tidak ada edema, tidak ada kelemahan,
Tonus otot aktif, kekuatan otot 5 5
5 5
XI. Laporan Persalinan
1. Tanggal 19 Maret 2021 17.00 WIB
2. TTV : TD 100/70 mmHg, Nadi 81x/menit, suhu 36,7°C, RR
22x/menit
3. Pemeriksaan dalam : Pembukaan 5 oleh bidan Neni
4. Kontraksi uterus : His 4x10 dalam 20-40x (kuat)
5. Denyut jantung janin (frekuansi/kualitas) : 140x/menit
6. Ketuban utuh
7. Status janin : Hidup
XII. KALA PERSALINAN
a) Kala I
1. Mulai persalinan : tanggal 19 Maret 2021, Jam 17.00 WIB
2. Tanda dan gejala : Klien mengatakan mules-mules, kontraksi
4x10 dalam 20-40x (kuat)
3. Tanda-tanda vital : TD 100/70 mmHg, Nadi 81x/menit
Suhu 36,6°C, RR 24x/menit
4. Kebutuhan khusus klien : Dukungan keluarga saat bersalin
terutama dukungan dari suami
5. Tindakan : Melibatkan suami untuk menemani Ny. K saat
persalinan
6. Pengobatan : Klien diberi terapi cairan parenteral, observasi
kemajuan persalinan
7. Lama kala 1 : 6 jam
 OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
19-03-2021
17.00 20–40x/menit 130 x/menit

17.30 20–40x/menit 140 x/menit

18.00 45x/menit 140 x/menit

18.30 45x/menit 145 x/menit

19.00 45x/menit 145 x/menit

19.30 45x/menit 140 x/menit

20.00 45x/menit 130x/menit

20.30 45x/menit 130x/menit

21.00 45x/menit 140x/menit

b) KALA II
1. Mulai persalinan : Tanggal 19-3-2021 jam 21.00 WIB
2. Tanda-tanda vital : TD 100/70 mmHg, Nadi 84x/menit,
Suhu 36,8°C, P 24x/menit
3. Lama Kala II : 30 menit
4. Tanda dan Gejala : VT pembukaan lengkap 10 cm, vulva
membuka, dorongan meneran semakin kuat, perineum menonjol.
5. Menjelaskan upaya meneran : Klien diminta meneran saat
kontraksi, dan saat tidak kenceng- kenceng, istirahat dan minum
teh manis untuk memberi tenaga. Tanpa episiotomi, proses
kelahiran bayi dimulai dari kepala, bahu, badan, dan kaki.
6. Keadaan psikososial : Klien kooperatif saat persalinan,
klien mengikuti instruksi bidan dan perawat
 7. Kebutuhan khusus : Dukungan suami, perawat dan bidan
8. Tindakan : Memberikan pujian

BAYI

1. Bayi lahir : Tanggal 19-03-2021 Pukul : 21.30 WIB

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Nilai APGAR : 9/10
4. BB/PB/Lingkar Lingkar kepala : 3000gr, 49cm, 33cm.
5. Karakteristik khusus bayi : Tidak ada
6. Suhu : 36,5°C
7. Anus : Berlubang, normal
8. Perawatan tali pusat : Dibersihkan dengan antiseptik, dan dibalut
dengan kasa steril
9. Perawatan mata : Diberikan salep mata
10. IMD : Di lakukan IMD
11. Tindakan : Mengeringkan bayi, Menghangatkan bayi dan
Menstimulasi / rangsang taktil
c) Kala III
Setelah selesai persalinan Kala II dilakukan tindakan menginjeksi
oksitosin 1 ml (10 IU) pada paha lateral kanan, dan dilakukan observasi
dimulainya Kala III, yaitu sebagai berikut :
1) Tanda dan gejala : Tali pusat memanjang pada peregangan tali pusat
terkendali, keluar darah seketika
2) Plasenta lahir jam : 21.35 WIB
3) Cara lahir : Spontan
4) Perdarahan : ±150 ml
Karakteristik : darah keluar merembes dari vagina
d) Kala IV
1) Mulai jam : 21.40 WIB sesegera setelah plasenta lahir
 2) Tanda-tanda vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 83x/menit, Suhu
36,6ᵒC, RR 20x/menit
3) Kontraksi uterus : Kuat
4) TFU : Sejajar dengan pusat
5) Perdarahan : Normal
6) Kandung kemih : Kosong
7) Jahitan : 4 jahitan
Tindakan : Dilakukan observasi TTV, TFU, perdaraha
dan pengosongan kandung kemih

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS : Kala I Nyeri Akut
- Klien mengatakan mules dan ↓
nyeri dirasakan pada bagian Penurunan kadar progesterone
 perut bagian bawah dan dan peningkatan estrogen
sekitarnya ↓
- Klien mengatakan nyeri perut Peningkaan kadar oksitosin
tembus ke belakang ↓
Kontraksi uterus
DO : ↓
- Ekspresi wajah tampak Penurunan bagian terendah janin
meringis ↓
- Klien tampak merintih Dilatasi serviks
- Gelisah ↓
- Perut tampak menegang saat Tekanan pada nervus spinalis
kontraksi ↓
- Skala 6(0-10) Impuls diteruskan kepusat nyeri
- Tanda-tanda vital dikorteks serebri
TD : 100/70mmHg ↓
Nadi : 81x/menit Nyeri
Suhu : 36,6°C
RR : 24x/menit
2 DS : Kala I Ansietas
Klien selalu bertanya tentang ↓
kondisinya Kecemasan ibu terhadap janin
Klien mengatakan cemas dan dirinya
↓
DO : Stressor
- Klien tampak gelisah ↓
- Klien tampak ingin Krisis situasioal
didampingi oleh suaminya ↓
- Klien mengatakan cemas Ingin support lebih
- Lama Kala I : 6 Jam ↓
- TTV Ansietas
TD : 100/70mmHg
 Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,6°C
RR : 24x/menit
3 DS : Kala II Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada ↓
daerah perut bawah Pembukaan serviks 10cm
- Klien mengatakan mulas ↓
ingin mengedan His adekuat
↓
DO : Kepala janin teraba di dasar
- Ekspresi wajah tampak panggul
meringis ↓
- Klien tampak gelisah dan Perineum menonjol dan melebar
berkeringat ↓
- Vulva dan perineum Tekaan pada saraf ganglion yang
menonjol serta ada tekanan mengelilingi uterus dan vagina
pada anus ↓
- Pembukaan legkap 10cm Impuls diterima ke thalamus
- His semakin kuat ↓
- Tanda-tanda vital Nyeri dipersepsikan di korteks
TD 100/70 mmHg, serebri
Nadi 81x/menit, ↓
Suhu 36,8°C Nyeri Persalinan/Akut
RR 24x/menit
- Lama Kala II : 30 menit
4 DS : Proses persalinan Resiko
- Klien mengatakan males ↓ kekurangan
minum/ tidak ingin minum Kala III volume cairan
↓
DO : Kontraksi uterus
- Klien tampak berkeringat ↓
- Terpasang infus RL
 - Kala pengeluaran plasenta Rahim kecil/tebal
- Perdarahan : ±150 ml, ↓
karakteristik warna Plasenta lepas
merah Segar ↓
- Perdarahan pada jalan lahir Resiko pendarahan
- Perdarahan episiotomy ↓
- Tanda-tanda vital Resiko Kekurangan volume
TD 100/70 mmHg cairan
Nadi 81x/menit,
RR 24x/menit
Suhu 36,6°C
5 DS : Kala IV Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri ↓
pada area jalan lahir Lahirnya bayi dan placenta
- Klien mengatakan nyeri ↓
pada saat dijahit Robekan pada perineum
↓
DO : Membuka saraf ganglion yang
- Klien tampak kelelahan mengelilingi uterus
- Klien tampak merintih ↓
- Robekan pada perineum Korteks serebri
- Tampak luka 4 jahitan ↓
- Tanda-tanda vital TD : Kelelahan fisik/psikologis
110/70 mmHg ↓
Nadi : 83x/menit Energy berkurang
Suhu : 36,6ᵒC ↓
RR 20x/menit Metabolism meningkat
↓
Tahapan persalinan normal
↓
Nyeri
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala I
- Nyeri Akut berhubungan dengan Kontraksi uterus
- Ansietas berhubungan dengan Krisis situasional (Sterssor)
Kala II
- Nyeri Akut berhubungan dengan Tekanan mekanik dari bagian persentasi
Kala III
- Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan Pelepasan placenta
Kala IV
- Nyeri Akut berhubungan dengan Terputusnya kontiunitas jaringan luka
episiotomy
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan NOC Intervensi NIC
1 Nyeri Akut b.d Kontraksi uterus Setelah dilakukan tindakan keperawatan, - Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan
masalah keperawatan teratasi dengan non verbal
DS : kriteria hasil : - Pantau dilatasi serviks

- Klien mengatakan mules dan - Mampu mengontrol nyeri dengan teknik - Pantau TTV dan DJJ

nyeri dirasakan pada bagian nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri - Ajarkan teknik nonfarmakologi : Tarik nafas

perut bagian bawah dan - Melaporkan nyeri berkurang dalam dan Gosok bokokng pasien untuk
sekitarnya - Klien mampu melakukan purse lips mengurangi nyeri
- Klien mengatakan nyeri perut breathing untuk mengatasi nyeri - Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang

tembus ke belakang kontraksi - Lelakukan pemeriksaan vagina

DO : - Tidak mengejan sebelum waktunya - Jaga privasi dan kenyamanan

- Ekspresi wajah tampak - bantu pasien dalam posisi bersalin

meringis
- Klien tampak merintih
- Klien tampak gelisah
- Perut tampak menegang saat
kontraksi
- Skala 6(0-10)
- Tanda-tanda vital
 TD : 100/70mmHg
Nadi : 81x/menit
Suhu : 36,6°C
RR : 24x/menit
2 Ansietas b.d Krisis situasional Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan
(Sterssor) selama 1x24 jam, masalah keperawatan prosedur
Ansietas dapat teratasi dengan kriteria - Berikan informasi tentang perubahan psikologis
DS : hasil : dan fisiologis pada persalinan
Klien selalu bertanya tentang - TTV dalam batas normal - Kaji tingkat dan penyebab ansietas
kondisinya - Pasien dapat mengungkapkan - Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi
Klien mengatakan cemas kecemasannya - Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya
DO : - Lingkungan sekitar pasien tenang dan - Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman
- Klien tampak gelisah kondusif untuk pasien
- Klien tampak ingin
didampingi oleh suaminya
- Klien mengatakan cemas
- Lama Kala I : 6 Jam
- TTV
TD : 100/70mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,6°C
 RR : 24x/menit
3 Nyeri Akut b.d Tekanan
mekanik dari bagian
persentasi
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada
daerah perut bawah
- Klien mengatakan mulas ingin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, masalah keperawatan nyeri
dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
- Klien mampu melakukan purse lips
breathing untuk mengatasi nyeri kontraksi
- Tidak mengejan sebelum waktunya
- TTV dalam batas normal
- Nyeri berkurang
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensip
- Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan
non verbal
- Pantau dilatasi serviks
- Pantau TTV dan DJJ
- Ajarkan teknik nonfarmakologi : Tarik nafas
dalam dan Gosok bokokng pasien untuk
mengurangi nyeri

- Mampu mengontrol nyeri - Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang

mengedan
- Tidak terjadi pendarahn/tanda-tanda syok - Lakukan pemeriksaan vagina
DO :
- Jaga privasi dan kenyamanan
- Ekspresi wajah tampak
- bantu pasien dalam posisi bersalin
meringis
- bantu pasien cara mengedan
- Klien tampak gelisah dan
berkeringat
- Vulva dan perineum menonjol
serta ada tekanan pada anus
- Pembukaan legkap 10cm
- His semakin kuat
- Tanda-tanda vital
TD 100/70 mmHg,
 Nadi 81x/menit,
Suhu 36,6°C
RR 24x/menit
- Lama Kala II : 30 menit
4 Resiko kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Intruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi
cairan b.d Pelepasan placenta selama 1x24 jam, masalah keperawatan - Kaji TTV setelah pemberian oksitosin
Resiko kekurangan volume cairan dapat - Kaji tanda dan gejala syok
teratasi dengan
DS : - - Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluran
kriteria hasil :
DO : plasenta
- Mampu mempertahakan urine output
- Klien tampak berkeringat - Kolaborasi pemberian cairan parenteral
- TTV dalam batas nomal
- Terpasang infus RL
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
- Kala pengeluaran plasenta
- Turgor kulit elastis
- Perdarahan : ±150 ml,
- Darah yang keluar ±200-300cc
karakteristik warna merah
Segar
- Perdarahan pada jalan lahir
- Perdarahan episiotomy
- Tanda-tanda vital
TD 100/70 mmHg
Nadi 81x/menit,
RR 24x/meni
 Suhu 36,6°C
5 Nyeri Akut b.d Terputusnya Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensip
kontiunitas jaringan luka selama 1x24 jam, masalah keperawatan nyeri - Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan
episiotomy dapat teratasi dengan - Beri informasi yang tepat tentang perawatan
kriteria hasil :
selama periode pascapartum
- TTV dalam batas normal
DS : - Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang
- Nyeri berkurang
- Klien mengatakan nyeri pada - Ajarakan teknik nonfarmakologi teknik relaksasi
- Mampu mengontrol nyeri
area jalan lahir - Kolaborasi pemberian analgesic
- Tidak terjadi pendarahn/tanda-tanda syok
- Klien mengatakan nyeri pada - Tidak terjadi tanda-tanda infeksi - Ajarkan kompres perineum setelah melahirkan
saat dijahit - Ganti pakaian dan liner basah
DO :
- Klien tampak kelelahan
- Klien tampak merintih
- Robekan pada perineum
- Tampak luka 4 jahitan
- Tanda-tanda vital TD :
110/70 mmHg
Nadi : 83x/menit
Suhu : 36,6ᵒC
RR 20x/menit
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. TGL/JAM IMPLEMENTASI TGL/JAM EVALUASI PARAF
DX
1 19-03-2021 - Mengkaji derajat ketidaknyamanan secara 19-03-2021 S : Klien mengatakan ada dorongan ingin Suhaeni
Kala I 17. 30 WIB verbal dan non verbal 17.45 WIB mengedan
- Memantantau dilatasi serviks O:- Klien tampak berteriak saat terasa
- Memantanu TTV dan DJJ kontraksi
- Mengajarkan teknik nonfarmakologi : - Keadaan umum baik
Tarik nafas dalam dan Gosok bokokng - VT : pembukaan 4 cm (10 cm)
pasien untuk mengurangi nyeri - Portio : tidak teraba
- Membererikan lingkungan yang nyaman - Ketuban utuh
dan tenang - Skala 6(0-10)
- Melakukan pemeriksaan vagina - Tanda-tanda vital
- Menjaga privasi dan kenyamanan TD : 100/80mmHg
- Membantu pasien dalam posisi bersalin Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,6°C
RR : 22x/menit
A : Maslah belum teratasi
G1P0A0 Inpartu Kala II
P : Lanjutkan intervensi
- Intruksikan pasien untuk nafas
dangkal saat melahirkan kepala
janin
- Lahirkan kepala janin secara
perlahan, biarkan tetap fleksi
 sampai tulang parietal keluar
- Sokong perineum selama persalinan

2 19-03-2021 - Mengorientasikan klien pada lingkungan, 19-03-2021 S : Klien mengatakan emas sedikit Suhaeni
Kala I 18.00 WIB staf dan prosedur 18.30 WIB berkurang
- Memberikan informasi tentang perubahan O : - Klien tampak tenang seteah diberikan
psikologis dan fisiologis pada persalinan informasi terkait kondisinya
- Mengkaji tingkat dan penyebab ansietas - Klien tampak ditemani oleh
- Memaantau tekanan darah dan nadi suaminya
sesuai indikasi - TTV
- Menganjurkan klien mengungkapkan TD : 100/80mmHg
perasaannya Nadi : 88x/menit
Memberikan lingkungan yang tenang dan Suhu : 36,6°C
nyaman untuk pasien RR : 22x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3 19-03-2021 - Melakukan pengkajian nyeri secara 19-03-2021 S : - Klien mengatakan mulas dirasakan Suhaeni
Kala 21.00 WIB komprehensip 21.15 WIB sering

II - Mengkaji derajat ketidaknyamanan - Klien mengatakan ingin mengeran

secara verbal dan non verbal O : - Pembukaan lengkap 10cm
- Memantau dilatasi serviks - Bayi lahir normal : 3000gr
 - Memantau TTV dan DJJ - PB/Lingkar kepala : 49cm/31cm
- Mengajarkan teknik nonfarmakologi : - Lama Kala II : 30menit
Tarik nafas dalam dan Gosok bokokng - TTV
pasien untuk mengurangi nyeri TD 100/70 mmHg
- Membeerikan lingkungan yang nyaman Nadi 81x/menit,
dan tenang Suhu 36,6°C
- Lelakukan pemeriksaan vagina RR 24x/menit
- Jaga privasi dan kenyamana A : Masalah teratasi sebagian
- bantu pasien dalam posisi bersali P : Lanjutkan intervensi Kala III

4 19-03-2021 - Mengintruksikan klien untuk mendorong 19-03-2021 O : - Klien tampak terpasang infus RL Suhaeni
Kala 21.20 WIB pada kontraksi 21.30 WIB - Tali pusat memanjang pada
III - Mengkaji TTV setelah pemberian oksitosin peregangan tali pusat terkendali,
- Mengkaji tanda dan gejala syok keluar darah seketika
- Memassase uterus dengan perlahan setelah
- Perdarahan : ±150 ml,
pengeluran plasenta
karakteristik warna merah Segar
- Mengkolaborasi pemberian cairan
- TTV
parenteral
TD 100/70 mmHg
Nadi 81x/menit
RR 24x/meni
Suhu 36,6°C
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
5 19-03-2021 - Melakukan pengkajian nyeri secara 19-03-2021 S : Klien mengatakan nyeri berkurang Suhaeni
Kala 21.40WIB komprehensip 21.45WIB setelah melewati fase melahirkan

IV - Mengkaji sifat dan derajat O:- Robekan pada perineum

ketidaknyamanan - Tampak luka 4 jahitan
- Memberikan informasi yang tepat - Klien tampak terpasang infusan
tentang perawatan selama periode - Tanda-tanda vital
pascapartum TD : 110/70 mmHg
- Memberikan lingkungan yang nyaman Nadi : 83x/menit
dan tenang Suhu : 36,6ᵒC
- Mengajarakan teknik nonfarmakologi RR 20x/menit
teknik relaksasi - Perdarahan : Normal
- Mengkolaborasi pemberian analgesik - Kontraksi (+) 1 jari dibawah
pusar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan ntervensi