FORMAT LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (IGD)

A. BIODATA PENGKAJI
Nama Pengkaji : KELOMPOK 7
Tanggal Pengkajian : 11 Juli 2021
Ruang Pengkajian : IGD
Jam : 09.99 WIB

B. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Wirasasa
Usia : 40 Tahun
Status Pernikahan : Menikah
No RM :
Diagnosa Medis : Trauma Cervical
Tanggal Masuk RS : 11 Juli 2021
Alamat : Garut

C. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Garut

D. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)

1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)
 Sumbatan Jalan Nafas :
o Ada :
 Benda Padat
 Benda Semi Padat
 Darah
 Muntahan
 Sekret
 Penyempitan jalan nafas / Bronkhospasme / Bronkhokonstriksi
o Tidak Ada
 Bunyi Nafas Tambahan :
o Ada :
 Snoring
 Gurgling
  Stridor
 Ronche
 Wheezing
 Crowing
o Tidak Ada
 Riwayat Jatuh / Trauma
o Ada
o Tidak Ada
 Kecurigaan Fraktur Servikal
o Ada
 Perdarahan / Hematom Periorbital (Brill Haematom / Periorbital Echymosis /
Racoon Eyes)
 Perdarahan / Hematom pada Tulang Mastoid (Batle Sign)
 Perdarahan dari Lubang Hidung (Rhinorhe)
 Perdarahan dari Lubang Telingan (Ottorhe)
b
 Jejas Diatas Klavikula
b
 Penurunan Tingkat Kesadaran
o Tidak Ada
2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)
 Sesak Nafas
o Ada
o Tidak Ada
 Sianosis
o Ada
o Tidak Ada
 Penggunaan Otot Bantu Nafas
o Ada
o Tidak Ada
 Saturasi Oksigen (SaO2) :94 %
 Frekuensi Nafas (Respiration Rate) : 26 x/menit

 Irama Pernafasan :
o Teratur (regular)
o Tidak Teratur / (Irreguler)

3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)

 Perdarahan / Bleeding :
o Ada
o Tidak Ada
 Konjungtiva :
o Anemis
o Tidak Anemis
 Cafilary Refilling Time :
o ≤ 3 detik
 o > 3 detik
 Turgor Kulit :
o ≤ 1 detik
o > 1 detik
 Mukosa Bibir :
o Kering
o Lembab
 Tekanan Darah : 100/90 MmHg
 Frekuensi Denyut Nadi / Jantung : 90 x/menit
 Kekuatan Denyut Nadi (Pols):
o Kuat
o Lemah
 Irama Denyut Nadi / Jantung :
o Teratur (regular)
o Tidak Teratur (irregular)
 Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Ada
o Tidak Ada

4. Kesadaran (Disability)
 Tingkat Kesadaran :
o Kompos Mentis
o Somnolen
o Sopor
o Koma
 Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) : 15
o Respon Membuka Mata (Eyes) : Spotan (4)
o Respon Bersuara (Verbal) : Baik (5)
o Respon Motorik (Motoric) : Mengikui Printah (6)
 Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya:
o Cepat
o Lambat
o Tidak Ada

 Tonus Otot :
o Kuat
o Lemah
o Tidak Ada
 Kekuatan Otot :
o Kuat (Skala 5)
o Kelemahan / Paresis (Skala 1 - 4)
o Kelumpuhan / Plegi (Skala 0)
5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure)
 Luka Lesi / Lecet
 Lokasi Bagian Tubuh :
 Perdarahan Spontan kecil
b
Lokasi Bagian Tubuh : Perdarahan di hidung
 Jejas / Haematom
b
Lokasi Bagian Tubuh : Di area atas klavikula
 Hipotermi :
o Ada
o Tidak Ada

E. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)

1. Pemeriksaan Fisik dari Kepala sampai Kaki (Head to Toe Examination)
Terdapat jejas pada area klavikula, nyeri pada area leher dan mengalami perdarahan di
hidung.
2. PemeriksaanTanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination)
a. Tekanan Darah (Blood Pressure) : 100/90 mmHg
b. Saturasi Oksigen (SaO2) : 94 %
c. Frekuensi Pernafasan (Respiration Rate) : 29 x/menit
d. Suhu : 27.50C
3. Pengkajian Riwayat (Anamnesis)
a. Keluhan Saat Dikaji :
Pasien mengeluh nyeri pada area leher, nyeri seperti ditusuk tusuk dan bertambah
Ketika bergerak.
b. Riwayat Pengunaan Obat – Obatan
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun
c. Riwayat Konsumsi Makanan
-
d. Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwaya penyakit berat
e. Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai Riwayat alergi obat
f. Riwayat Kejadian
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan motor menabrak mobil dan kepala terlebih
dahulu jatuh ke tanah
4. Pemeriksaan Diagnostik
a. X cervical
Tanggal : 11 juli 2021
Hasil : dislokasi C1 – C2
b. MRI
Tanggal : 11 juli 2021
Hasil : fraktur C1 – C3 dengan disloksi ke posterior

F. TERAPI MEDIS
Infus NaCl 0.9%
Ranitidine 2x1 amp
Ketorolac 30mg/8 jam
 Metilpredisolone tab 4x8 mg
Oksigen NRM 6 liter
Imobilisasi leher dengan neck collar
Dst……
G. ANALISA DATA

Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Uraikan Secara Naratif atau
 dengan Pathway
DO :

DS : Uraikan Secara Naratif atau
 dengan Pathway
DO :

DST….

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. ……… ditandai dengan :
DS :
 …….
 …….
DO :
 …….
 ……
2. ……. ditandai dengan :
DS :
 …….
 …….
DO :
 …….
 …… dst
I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
No Berdasarkan Prioritas Masalah Tujuan Intervensi Rasional
1
2
dst dst dst dst dst

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI RESPON TT
TGL DX
K. EVALUASI
NO HARI/ JAM EVALUASI TT
DX TGL
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P: