PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN FORMULIR
OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL
DIRUANG RAWAT INAP

RS IMC BINTARO
TANGERANG SELATAN
2017
Nama : FORMULIR OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL
No. Formulir : ../ // ..
Pengguna : Perawat dan Bidan
Area Penggunaan : Ruang Rawat Inap
Disiapkan oleh : Perawat dan Bidan

DEFINISI
Merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh, yang meliputu Suhu
Tubuh, Denyut Nadi, Frekuensi pernafasan dan Tekanan Darah.

TUJUAN
1. Untuk mengetahui adanya perubahan kondisi pasien
2. Untuk mengetahui Tekanan Darah , sehingga dapat menilai sistem Kardiovaskuler
3. Untuk mengetahu Suhu Tubuh, Sehingga dapat menilai keadaan metabolisme dalam tubuh.
4. Untuk mengetahui Denyut Nadi, sehingga dapat menunjukkan perubahan pada
kadrdiovaskuler.
5. Untuk mengetahui Pernafasan, sehingga dapat menunjukkan fungsi pernafasan.

CARA PENGISIAN
1. Kolom nomor rekam medis
Ditulis lengkap sesuai dengan no. rekam medis dan tidak dimodifikasi.
Contoh : 00.24.25.26
2. Kolom nama
Dituliskan secara lengkap dan jelas dengan huruf kapital
Contoh : An. ARVANI
3. Kolom Jenis Kelamin
Dilingkari salah satu sesuai jenis kelamin pasien.
Contoh : P / L untuk jenis kelamin perempuan, P / L untuk jenis kelamin laki-laki
4. Kolom tanggal lahir / umur
Ditulis sesuai tanggal lahir pasien dan umur pasien
Contoh : 12-10-2008 / 08 tahun
5. Kolom ruangan dan Bed pasien
Ditulis sesuai ruangan pasien dan nomor bed
Contoh : Ruangan Melati A Bed
6. Kolom DPJP
Ditulis nama dokter yang merawat pasien (dokter penanggung jawab pasien) dengan jelas.
 Contoh : dr. Lusiana , Sp. A
7. Diagnosa
Ditulis dengan jelas diagnosa medis
Contoh : Kejang Demam
8. Kolom Tolom Tanggal/ Jam
Diisi dan ditulis dengan cara menulis tanggal dan jam saat melakukan observasi kepada
pasien.
Contoh : 30/1/2017
11.00
9. Kolom TD ( Tekanan Darah )
Diisi dan ditulis dengan cara menuliskan Observasi hasil Tekanan Darah yang dilakukan
kepada pasien.
Contoh : 120/70 mmHg
10. Kolom N ( Nadi )
Diisi dan ditulis dengan cara menuliskan Observasi hasil perhitungan Nadi yang
dilakukan kepada pasien.
Contoh : 84 x/mnt
11. Kolom S ( Suhu )
Diisi dan ditulis dengan cara menuliskan Observasi hasil pemeriksaan Suhu yang
dilakukan kepada pasien.
Contoh : 37,5 0C
12. Kolom SpO2 ( Saturasi Oksigen yang ada dalam darah )
Diisi dan ditulis dengan cara menuliskan Observasi hasil Saturasi Oksigen yang
dilakukan kepada pasien.
Contoh : 98%
13. Kolom Tindakan/ Keterangan/ Lain-lain
Diisi dan ditulis dengan cara menuliskan Instruksi dan tindakan yang dilakukan kepada
pasien.
Contoh : Observasi TTV per 2 Jam
EKG per Jam
Oksigen Dinaikkan dari Nasal ke NRM
Nebulizer Ekstra
14. Kolom TTD + Petugas
Diisi dan ditulis dengan cara memberikan paraf dan nama jelas si petugas yang
melakukan tindakan.
Contoh :

Sr.Stepanida