PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT
Jln. Transmigrasi Km. 3,5 Ds. Barokah Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
Telp. 0518-75002 Email : tatausaha.puskesmas.s4@gmail.com

DAFTAR HADIR

Kesepakatan Lintas Sektor Pembentukan Pos UKK di Wilayah Kelurahan Kampung Baru
Kecamatan Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu.

Nama Kegiatan : Lokmin Lintas Sektor Pembentukan Pos UKK

Tanggal :
Jam : 09:00 Wita S/d Selesai
Tempat : Kelurahan Kampung Baru
TANDA
NO. NAMA INSTANSI JABATAN
TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
 SUSUNA PENGELOLA POS UKK TKBM BONGKAR MUAT
ALAMAT JLN. RAYA BATULICIN RT.02 KELURAHAN KAMPUNG BARU
KECAMATAN SIMPANG EMPAT KAB. TANAH BUMBU 2017

Pelindung : Lurah Kampung Baru

Penasehat : Kepala Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Pembina : M. Sanusi/ Ketua TKBM Bongkar Muat
Ketua Kader : Daud
Wakil Ketua : Sarwani
Bendahara : Wahyu Fitriadi
Seketaris : Fitrianor

Anggota

No Nama No Nama
1 Heri 23 Ujang
2 Riduan Rahmatullah 24 Muhammad Supian
3 Aliansyah 25 Samsi
4 Riduanor 26 Rajuli
5 Saibatul Hamdi 27 Daud
6 Rahmadi 28 Sarwani
7 Kusasi 29 Wahyu Fitriadi
8 Masrani 30 M.Sanusi
9 Jainuddin 31 Fitrianor
10 Rahli
11 Riyanto
12 Baderiansyah
13 Marni
14 Sahrudin
15 Hilmi
16 Samsur Rizal
17 Abdul Jamil
18 Ahmad Baihaki
19 Gazali Rahman
20 Bhrudin
21 Kasran
22 Taufik
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT
Jln. Transmigrasi Km. 3,5 Ds. Barokah Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
Telp. 0518-75002 Email : tatausaha.puskesmas.s4@gmail.com

Simpang Empat, . September 2017

Nomer : Kepada,
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Prihal : Laporan Pembentukan Kabupaten Tanah Bumbu
Pos Usaha Kesehatan Kerja
Up/ Bidang Kesmas
Di Wilayah Kerja Puskesmas
Seksi Kesling, Kesja Dan Olah Raga
Perawatan Simpang Empat
di_Tempat

Menindak lanjuti pertemuan Orentasi Kesehatan Kerja Pada Tanggal 21 Agustus 2017
sampai dengan 22 Agustus 2017 bertempat ruang rapat Hotel Candra Asri Kersik Putih Kec.
Batulicin dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatn Kerja di wilayah Puskesmas
Perawatan Simpang Empat Sesuai dengan amanah Undang-undag No. 39 tahun 2009 tentang
kesehatan. Permenkes No.100 tentang Pos Usah Kesehatan Kerja Terintergrasi.
Maka perlu kiranya kami membentuk Pos Usaha Kesehatan Kerja di wilayah Puskesmas
Perawatan Simpang Empat, dan Pos UKK yang kami bentuk kami beri nama TKBM Bongkar
Muat yang beralamat Jln. Raya Batulicin RT.02 Kelurahan Kampung Baru Kec. Simpang
Empat Kab. Tanah Bumbu.
Daftar susunan anggota terlampir, SK pembentukan Pos UKK dari Lurah Kampung Baru
terlampir. Dan mohon arahan dan bimbingan selanjutnya. Demikian laporan ini kami sampaikan
atas perhatian dan kerja samanya terimakasih.

Pengelola Program Usaha Kepala Puskesmas Perawatan

Kesehatan kerja Simpang Empat

Taufik hidayat,Skm dr. Irwansyah

Nip.196905 271991011002 Nip. 197206252002121009

Tembusan Yth:
1. Camat Simpang empat
2. Lurah Kampung Baru
3. BPD Kelurahan Kampung Baru
4. Ketua RT.02 Kelurahan Kampung Baru
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT
Jln. Transmigrasi Km. 3,5 Ds. Barokah Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
Telp. 0518-75002 Email : tatausaha.puskesmas.s4@gmail.com

DAFTAR HADIR

Kesepakatan Lintas Program Pembentukan Pos UKK di Wilayah Kelurahan Kampung

Baru Kecamatan Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu.

Nama Kegiatan : Lokmin Lintas Program Pembentukan Pos UKK

Tanggal :
Jam : 12:00 Wita S/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Perawatan Simpang Empat

TANDA
NO. NAMA INSTANSI JABATAN
TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.