SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Isyra Hidayat

Nip : 1960227 198903 1 012

Pangkat/ Gol/ TMT : Penata / III c / 1 Oktober 2013

Jabatan : Kepala Puskesmas Karang Bintang

Unit kerja : Puskesmas Karang Bintang

Menyatakan bahwa:

Nama : Siti Rabiah, S.Si.T

Nip : 19770629 200312 2 009

Pangkat/ Gol/ TMT : Penata Muda / III a

Jabatan : Bidan Pertama

Unit kerja : Puskesmas Karang Bintang

Telah pelayanan kebidanan sebagai berikut:

No Uraian kegiatan Tanggal Satuan Jumlah volume Jumlah Keterangan/

pelayanan kebidanan hasil kegiatan AK bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7

- - - - - - -

Jumlah - - - - -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Bintang , 31 Desember 2016

Atasan langsung

Abdul Isyra Hidayat

NIP.1960227 198903 1 012
 SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Isyra Hidayat

Nip : 1960227 198903 1 012

Pangkat/ Gol/ TMT : Penata / III c / 1 Oktober 2013

Jabatan : Kepala Puskesmas Karang Bintang

Unit kerja : Puskesmas Karang Bintang

Menyatakan bahwa:

Nama : Siti Rabiah

Nip : 19770629 200312 2 009

Pangkat/ Gol/ TMT : Pengatur TK I / II d / 01 April 2014

Jabatan : Bidan Pelaksana

Unit kerja : Puskesmas Karang Bintang

Telah pelayanan kebidanan sebagai berikut:

No Uraian kegiatan Tanggal Satuan Jumlah volume Jumlah Keterangan/

pelayanan kebidanan hasil kegiatan AK bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah - - - - -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Bintang , 31 Desember 2015

Atasan langsung

Abdul Isyra Hidayat

NIP.1960227 198903 1 012