FAKTOR RESIKO
TAHUN 2018 TAHUN 2019
PENYAKIT TIDAK MENULAR
(KMS FR-PTM)
IDENTITAS PASIEN
KUNJUNGAN PERTAMA
Riwayat Penyakit Tidak Pada Pada Diri
Menular Keluarga Sendiri
*) *)
Penyakit Diabetes Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Hipertensi Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Jantung Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Stroke Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Asma Ya/Tidak Ya/Tidak
Penyakit Kanker Ya/Tidak Ya/Tidak
Kolesterol Tinggi Ya/Tidak Ya/Tidak
*)coret yang tidak perlu