PENANGGULANGAN

TERPADU PTM DI FKTP

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH

TAHUN 2019
 KONSEP DASAR PELAYANAN
TERPADU PTM DI FKTP

• PENGERTIAN
Pelayanan terpadu PTM di FKTP adalah penyelenggaraan
pencegahan dan pengendalian PTM yang dilaksanakan secara
komprehensif dan terintegrasi melalui Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
• TUJUAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PTM ADALAH UPAYA KESEHATAN YANG
MENGUTAMAKAN ASPEK PROMOTIF DAN PREVENTIF TANPA
MENGABAIKAN ASPEK KURATIF DAN REHABILITATIF SERTA PALIATIF YANG
BERTUJUAN UNTUK MENURUNKAN ANGKA KESAKITAN, KECACATAN, DAN
KEMATIAN

• SASARAN
SASARAN PELAYANAN TERPADU PTM DI FKTP MELIPUTI INDIVIDU
DAN/ATAU KELOMPOK MASYARAKAT BAIK YANG BERISIKO PTM MAUPUN
YANG TIDAK BERISIKO.
 RUANG LINGKUP PANDU PTM DI FKTP

1. Promosi Kesehatan
2. Deteksi Dini Faktor Risiko PTM
3. Peningkatan Peran Serta Masyarakat
4. Penemuan Kasus PTM
5. Penanganan Kasus PTM
6. Pencatatan dan Pelaporan PTM
7. Surveilans Terpadu PTM
8. Pemantauan dan Penilaian Kegiatan
 PELAKSANAAN RUANG LINGKUP
PANDU PTM
FKTP FKRTL
UKBM

Rujukan Balik

UKP

Melakukan deteksi dini Melakukan deteksi dini FR

FR PTM, monitoring, PTM, monitoring, KIE dan
konseling dan aktivitas aktivitas bersama
bersama
Dokter dan tenaga medis melakukan
Melakukan rujukan ke pemeriksaan fisik, penegakkan diagnosis
dan pemeriksaan laboratorium sederhana
Puskesmas/FKTP sesuai
serta tatalaksana kasus PTM (PANDU
kriteria rujukan PTM)

Melakukan rujukan kasus bila ada

kerusakan organ target atau penyakit
penyerta

Melakukan upaya rehabilitatif dan

paliatif terbatas
PASIEN
DATANG ALUR PELAYANAN TERPADU PTM
DI FKTP
DIAGNOSA
PENGUKUR SEMENTARA
REGISTRAS WAWANCAR PEMERIKSA PEMERIKSAAN
AN & FR PTM PENUNJANG
I A AN FISIK
-Kel. Utama - Tekanan Berdasarkan :
Identitas -Gejala/tanda Dari kepala - Laboratorium
Darah ke ujung kaki - wawancara,
Pasien -Klinis - Peak f\ow meter
- Berat Badan (sesuaikan dg - pemeriks
-Riwayat PTM kelg - spirometri
- Tinggi badan fisik
-Riwayat PTM diri form RM - IVA & SADANIS
- Lingkar - pengukuran
sendiri Pusk)
Perut - keluhan
-Pola kebiasaan utama
hidup
-Faktor risiko

PASIEN SARAN THERAPY DIAGNOSA

PREDIKSI
PULANG CARTA AKHIR

-KONSUL SESUAI
 SEHAT
GIZI DENGAN
-KIE DIAGNOS
-RUJUK  DENGAN
A

FR

PTM

 PTM
 TAHAPAN PENEGAKAN DIAGNOSA

PTM MEMILIKI FR SEHAT

PTM
Rujuk Tidak Rujuk KIE dan Konseling

FKRTL Tatalaksana sesuai standar Monitoring dan evaluasi

Deteksi dini komplikasi

Tidak ditemukan
Rehabilitasi/ Paliatif target organ

Rujuk Balik Bila ditemukan

Komplikasi pada target
organ
 KAPAN KARTU PREDIKSI RISIKO PTM
( CARTA ) DIPERGUNAKAN ?

• Kartu prediksi risiko PTM • Digunakan untuk skrining,

digunakan untuk menilai dan terutama pada:
mengendalikan risiko penyakit • Usia > 40 tahun
jantung dan pembuluh darah •Perokok
berdasarkan faktor risiko seperti • Lingkar perut > Normal
hipertensi, DM dan merokok
• Riwayat hipertensi pada keluarga
sebagai titik awal penilaian (entry
• Riwayat DM atau penyakit ginjal
point)
pada keluarga
Gunakan Carta untuk kondisi:
Usia ≥40 tahun atau usia < 40 tahun yang memiliki ≥3 faktor risiko
 TINDAK LANJUT (1)

• RISIKO < 10%

• FOLLOW UP 12 BULAN
• RISIKO 10% - <20%
• KONSULTASI DIET SEHAT DAN GIZI SEIMBANG
• AKTIVITAS FISIK SECARA TERATUR
• BERHENTI MEROKOK
• HINDARI KONSUMSI ALKOHOL
• FOLLOW UP 3 BULAN SAMPAI TARGET TERCAPAI.
• SELANJUTNYA FOLLOW UP SETIAP 6 – 9 BULAN
 TINDAK LANJUT (2)

• RISIKO < 30%

• KONSULTASI DIET SEHAT DAN GIZI SEIMBANG
• AKTIVITAS FISIK SECARA TERATUR
• BERHENTI MEROKOK
• HINDARI KONSUMSI ALKOHOL
• JIKA TEKANAN DARAH >140/90 MMHG :
PERTIMBANGKAN PEMBERIAN OBAT ANTI HIPERTENSI
• FOLLOW UP SETIAP 3 BULAN

01:06
 TINDAK LANJUT (3)

• RISIKO > 30%

• KONSULTASI DIET SEHAT DAN GIZI SEIMBANG
• AKTIVITAS FISIK SECARA TERATUR
• BERHENTI MEROKOK
• HINDARI KONSUMSI ALKOHOL
• JIKA TEKANAN DARAH >130/80 MMHG : PERTIMBANGKAN
PEMBERIAN OBAT ANTI HIPERTENSI, BERIKAN STATIN
(OBAT PENURUN LEMAK DARAH)
• FOLLOW UP SETIAP 3 BULAN
• JIKA TIDAK ADA PENURUNAN SETELAH 6 BULAN PERLU
DIRUJUK
 HAL PENTING YANG PERLU
DILAKUKAN

• PENDERITA DM & PJPD JIKA KONDISINYA STABIL, LANJUTKAN

PENGOBATAN DIANGGAP RISIKO >30%
• TEKANAN DARAH >160/100 MMHG MENGKONSUMSI OBAT ANTI
HIPERTENSI
• KOLESTEROL >320 MG/DL DIBERI STATIN DAN NASEHAT GIZI SEIMBANG
• JANGAN SEDIAKAN GARAM DI MEJA MAKAN, KURANGI MAKANAN ASIN
DAN MAKANAN CEPAT SAJI, MAKANAN KALENG DAN BUMBU PENYEDAP.
• UKUR KADAR TEKANAN DARAH, GULA DARAH, PERIKSA URIN SECARA
TERATUR

01:06
 KRITERIA RUJUKAN
 TDS > 200mmHg, TDD >120 mmHg
 TDS > 140 mmHg , TDD > 90 mmHg pada usia < 40 tahun
 Diketahui menderita Penyakit Jantung, Stroke, TIA , DM, Penyakit Ginjal (Bila
pemeriksaan belum dilakukan)
 Angina, klaudikasio perburukan gagal jantung
 Kenaikan TD > 140/90 meski sudah terapi 2 macam obat
 Proteinuria
 Kolesterol Total > 300mg/dL
 DM tidak terkontrol, Infeksi /ulkus kaki
 DM perburukan dengan gangguan tajam penglihatan
 Risiko tinggi PJPD > 30 %
RUJUKAN KASUS DI PUSKESMAS (TERINTEGRASI
DENGAN RUJUK BALIK BPJS KESEHATAN)
 PROGRAM RUJUK BALIK
(PERMENKES NO. 28 TAHUN 2014)

 Program Rujuk Balik (PRB) meliputi: penyakit-penyakit

kronis (DM, Hipertensi, Penyakit Jantung, Asma, PPOK,
Epilepsy, Skizofren, Stroke, dan SLE.
 Wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan
stabil.
 Disertai surat rujuk balik dari dokter spesialis/sub spesialis.
TERIMA KASIH