ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN SGB

A. PENGKAJIAN
• Hari/Tanggal pengkajian : Selasa, 24 Maret 2009; pukul 08.30 WIB
• Ruang : B1 Syaraf

1. Identitas Klien
Nama : Tn. G
Jenis klamin : Laki – laki
Usia : 45 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lamper Tengah III No. 158 Semarang
Hari/Tanggal masuk RS : Selasa, 24 Maret 2009; pukul 06.30 WIB
No Register : 8882949773
Diagnosa Medis : Guillain – Barre Syndrome (GBS)

2. Penanggung jawab klien

Nama : Ny. B
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Lamper Tengah III No. 158 Semarang
No. Telp/Hp :-
Hubungan dengan klien : Istri

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama:
Tangan kesemutan dan kaki tidak dapat digerakan

29
b.Riwayat Penyakit Sekarang
Sekitar 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, klien mengeluh tangan
kesemutan dan kaki klien tidak dapat digerakkan disertai sesak. Klien
masuk RS. Permata dan disarankan oleh dokter S yang menangani untuk
dirawat inap dan diteruskan ke ruang B1 Syaraf. Selama ada di Rumah
Sakit klien diobservasi dan dilakukan pemeriksaan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit manapun.
d.Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama.

Genogram:

Keterangan:
Laki-laki Hubungan
perkawinan

Perempuan Tinggal serumah

Klien Meninggal
 Klien anak ketiga dari empat beraudara. Tidak ada keluarga yang
memiliki penyakit yang sama seperti klien. Klien tinggal serumah
bersama istri dan kedua anaknya.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
Dikaji tanggal 24 Maret 2009, pukul 08.30 WIB
TD : 130/90 mmHg
HR : 86 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,7 C
SpO2 : 91%

b. Kepala dan leher

Yang Keterangan
Dikaji
Bentuk Mesosefal
Muka Simetris, mengerut dahi +
Rambut Hitam, sedikit beruban, penyebaran merata
Mata Tidak terdapat lesi, sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis,
pupil: reflek cahaya +, bentuk bulat ukuran ± 3 mm, tidak ada
nistagmus dan melihat kembar, nyeri tekan tidak ada, fungsi
penglihatan dbn (> 4/60), berkedip +
Telinga Simetri ka = ki, tidak ada discharge, tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan fungsi pendengaran dbn dengan arloji dan suara berbisik +/+
Simetri lubang ka = ki, tidak ada discharge, tidak ada nafas cuping
Hidung hidung.
Mukosa bibir lembab, gigi tidak ada caries cukup bersih, tidak ada
Mulut pendarahan gusi, tidak tampak sianosis.
Menelan +, membuka mulut + , mengunyah +, mengigit +
Tidak terdapat pembesaran tiroid, trachea simetri di tengah, tidak
Leher ada deviasi, tidak terdapat kaku kuduk.

Keterangan : + : ada
 c. Jantung
Inspeksi Ictus cordis tak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm di LMCS
Perkusi Konfigurasi jantung dbn
Auskultasi Bunyi jantung I-II tunggal tidak ada murmur dan gallop

d. Paru-paru

Inspeksi Simetri, statis, dinamis, tidak ada tarikan otot asesori

Palpasi Fresmitus ka = ki
Perkusi Sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi Suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru, tidak ada wheezing
atau ronki

e. Abdomen

Inspeksi Sedikit cembung, tidak ada lesi, tidak ada venektasi

Auskultasi BU 7x/ menit
Palpasi Tidak ada nyeri tekan Hepar, lien tak teraba, teraba masa feses
daerah kolon desendens
Perkusi Timpani, pekak sisi ada, pekak alih tidak ada

f. Ekstremitas
Ektremitas atas
Kanan Kiri
Pergerakan menurun
Kebas/kesemutan ada
Rasa baal ada
Kekuatan otot 3
Capillary refill < 2 detik
Edema tidak ada
Tonus menurun
Atrofi tidak ada
Nyeri ada (ketika pertama kali
sendi digerakkan)
Pergerakan menurun
Kebas/kesemutan ada
Rasa baal ada
Kekuatan otot 3
Capillary refill < 2 detik
Edema tidak ada
Tonus menurun
Atrofi tidak ada
Nyeri ada (ketika pertama kali
sendi digerakkan)

Ektremitas bawah
Kanan Kiri

Pergerakan menurun Pergerakan menurun

Kebas/kesemutan ada Kebas/kesemutan ada
Rasa baal ada Rasa baal ada
Kekuatan otot 1 Kekuatan otot 1
Capillary refill < 2 detik Capillary refill < 2 detik
Edema tidak ada Edema tidak ada
Tonus menurun Tonus menurun
Atrofi tidak ada Atrofi tidak ada
Nyeri ada (ketika pertama kali Nyeri ada (ketika pertama kali
sendi digerakkan) sendi digerakkan)

g. Sistem Persarafan
1. Pemeriksaan Saraf Cranial
Nervus I (Olfactorius)

Sensasi hidung Sensasi hidung

kiri kanan
Tidak dikaji Tidak dikaji

Nervus II (Optikus

Ketajaman >4/60
penglihatan
Lapang Sulit dinilai
Mata Pandang
kanan Melihat +
warna
Fundus Tak dinilai
oculi
Ketajaman >4/60
penglihatan
Lapang Sulit dinilai
Mata Pandang
kiri Melihat +
warna
Fundus Tak dinilai
oculi

Nervus III (Okulomotorius)

Mata Sela mata ± 1,5 cm
kanan Pergerakan bulbus Bebas
Bentuk pupil Bulat
Besar pupil 3 mm
Reflek cahaya +/Pupil mengecil
Melihat kembar Tidak
Reflek terhadap +
konfergensi
Nistagmus Tidak
Enoptalmus Tidak
 Exoptalmus Tidak
Strabismus Tidak
Sela mata ± 1,5 cm
Pergerakan bulbus Bebas
Bentuk pupil Bulat
Besar pupil 3 mm
Reflek cahaya +/Pupil mengecil
Reflek terhadap +
Mata kiri konfergensi
Melihat kembar Tidak
Nistagmus Tidak
Enoptalmus Tidak
Exoptalmus Tidak
Strabismus Tidak

Nervus IV (Trochlearis)

Mata Pergerakan mata ke +

kanan bawah - ke dalam.
Mata Pergerakan mata ke +
kiri bawah - ke dalam.

Nervus V ( Trigeminus)
Membuka mulut +
Mengunyah +
Menggigit +
Reflek kornea +
Sensasi pd Dahi +
wajah dgn Dagu +
benda kasar,
Pipi kanan +
halus tumpul,
+
runcing Pipi kiri

Nervus VI (Abducen)
Pergerakan mata +
Mata lateral
Kanan Tidak ada
Melihat kembar
Pergerakan mata +
Mata lateral
kiri Tidak ada
Melihat kembar
 Nervus VII (Fasialis)
Mengerut dahi +
Tersenyum +
Mengangkat alis +
Menutup mata +
Rasa kecap 2/3 Tidak dikaji
anterior lidah
(manis & asam)

Nervus VIII (Vestibulochoclearis)

Suara bisikan +
Telinga Detik arloji +
kanan Rinne Tidak dikaji
Weber Tidak dikaji
Suara bisikan +
Telinga Detik arloji +
kiri Rinne Tidak dikaji
Weber Tidak dikaji

Nervus IX (Glossopharyngeus)
Rasa kecap 1/3 Tidak dikaji
anterior lidah
(pahit)

Nervus X (Vagus)
Menelan +
Bicara +

Nervus XI (Accesorius)
Kanan +
Mengangkat bahu
Kiri +
Kanan +
Mengangkat kepala Kiri +

NervusXII (Hypoglasus)
 Menjulurkan lidah +
Menggerak- Ke kanan +
kan lidah Ke kiri +
Tremor lidah Tidak ada
Artikulasi Baik

h. Sistem Integumen
Tanggal/Jam 24/03/09 jam 08.30
Warna kulit Tidak pucat, tidak sianosis
Turgor Cukup
Mukosa Lembab
bibir
Capilar refill < 2 detik
Edema Tidak ada
Kelainan Kelemahan 4 anggota gerak

5. Status nutrisi
a.Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit
BB : 63 kg TB : 171 cm
IMT : 21,55 (BB normal)
Saat Dirawat : Tanggal 24 Maret 2009
BB : 62 kg TB : 171 cm
IMT : 21,20 (underweight)
b.Biokimia
Hb : 13,9 gr % Albumin : -
c. Penampilan fisik
Lemah, mata tidak cekung, konjingtiva tidak anemis, tidak ada
penonjolan tulang dada, turgor kulit cukup.
d.Diet
Adekuat, 1 porsi habis, tidak ada mual-muntah.

6. Status cairan
Tabel cairan dalam 2 jam pertama masuk rumah sakit
Intake Output Balance
cairan
 Parenteral = 50 cc Urine = 125 cc + 75 cc
Minum = 150 cc IWL = - cc
Makan = - cc Feses = - cc
Muntah = -
Drainase = -
Total input = 200 cc Total output = 125 cc

Keterangan : + : ada ; - : tidak ada

7. Status higienis
Tanggal 24/03/09
Mandi Tergantung
Ganti pakaian Tergantung
Menggosok gigi Tergantung
Memotong kuku Tergantung
Keramas Tergantung
Penampilan Rapi, bersih

8. Status Eliminasi
Sebelum dirawat:
- BAB
Frekuensi -
Warna -
Konsistensi -
Nyeri -
Darah -
Lendir -

- BAK
Frekuensi 4 – 5 x/hari
Warna Kuning jernih
Jumlah ± 1000 cc/ hari
 Nyeri -
Darah -

Selama dirawat
- BAB
Tanggal 24/03/09
Frekuensi -
Warna -
Konsistensi -
Nyeri -
Darah -
Lendir -

- BAK
Tanggal 24/03/09
Frekuensi 1 x/2 jam
Warna Kuning
Jumlah Tak terkaji
Nyeri -
Darah -
Lendir -

9. Status Mobilisasi
Miring Duduk Berdiri Jalan Kamar
mandi
Dibantu Dibantu - - -

10. Nyeri/Kenyamanan
Klien mengeluh nyeri ringan saat sendi akan digerakkan lama-lama nyeri
hilang.

11. Aktivitas/Istirahat
Sebelum masuk rumah sakit: klien tidur 7 jam/hari, tidak pernah tidur siang

12. Intregitas ego

 Klien tampak tenang dan mengaku pasrah serta tetap bersemangat untuk
sembuh.

13. Kepercayaan
Klien beragam islam, rajin mengerjakan sholat, taat beribadah.
Klien percaya bahwa penyakit merupakan cara Tuhan untuk menghapus
dosanya dan dengan berdoa serta bersabar akan diberi kesembuhan

14. Seksualitas
Tak terkaji

15. Perilaku dan hubungan sosial

Tempat tinggal : rumah pribadi
Sikap : kooperatif
Hubungan dalam keluarga : sangat baik
Hubungan sosial masyarakat : baik
Peran dalam masyarakat : sejak sakit menjadi kurang aktif dalam
kegiatan masyarakat

16. Status Ekonomi Kesehatan

Umum

17. Pengetahuan
Klien dan keluarga mengatakn penyakitnya kambuh berulang dari akut
memburuk kemudian membaik, klien dan keluarga mengetahui gejala yaitu
berupa kelemahan pada anggota gerak. Gejala awal yang dikendali adalah
bila klien sudah tidak bisa mengkancingkan baju sehingga istri langsung
membawa ke RSDK selama dirumah rutin melakukan fisiotrerapi.

18. Tindakan kolaborasi kesehatan

Belum ada tindakan kolaborasi.

19. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a.Laboratorium
 Nilai 24/03/09 j 14.00
Pemeriksaan Satuan Nilai
Normal
Hb 13 – 16 % 13,9
Ht 40 – 54 % 49
Eritrosit 45 – 65 jt/mmk 51,8
Leukosit 4 – 11 ribu/mmk 5,5
Trombosit 150 – 400 ribu/mmk 202
Gula darah puasa 80 – 126 mgr/dL 115 mgr/dL
(sedang)
Gula darah 2 jam 80 – 140 mgr/dL 157 mgr/dL
PP (sedang)
Ureum 15 – 39 mgr/dL 21
Kreatinin 0,6 – 1,3 mgr/dL 0,87
Natrium 136 – 145 mmol/L 140
Chlorida 98 – 107 mmol/L 107
Kalium 3,5 – 5,1 mmol/L 4,6
Kolesterol 50 – 200 mgr/dL 155
Trigliserida 30 – 150 mgr/dL 77
LDL 62 – 130 mgr/dL 89
HDL 35 – 60 mgr/dL 44
SGOT 15 – 37 U/I 102 H
SGPT 30 – 65 U/I 112 H
Alkali fosfatase 50 – 136 U/I 54
CPK 0 – 232 U/I 82
T3 0,92 – 2,33 mmol/L 1,73
T4 60 – 120 mmol/L 110,01
TSH 0,25 – 5 Uiu/mL 1,7

b.Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan EMG
 Hasil :
Hantaran saraf motorik :
n. medianus S, tibialis D/S, n. peroneus S tidak ada, n. medianus D,
ulnaris D/S, n. peroneus D, distal latency memanjang, amplitudo dan
SEV menurun.
Sensorik : semua sampel saraf tidak ada respon
Reflek fisiologis : semua sampel saraf tidak ada respon
H reflek : n. fibialis tidak ada respon

 Kesimpulan :
Gambaran EMG sesuai dengan SGB (poliradikuloneuropati)
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etilogi Problem
1 24/03/09 jam 06.30 Kebutuhan O2 Ketidak
DS : klien mengatakan sesa nafas dalam darah efektifan pola
DO: menurun nafas
- Terlihat menggunakan otot
nafas tambahan
- RR ; 25x/m
- Spo2 : 91%

2. 24/03/09 jam 06.30 Kerusakan Hambatan

DS: Klien mengatakan tidak bisa neuromuskuler mobilitas fisik
mengerakan lengan dan kakinya
hanya berbaring miring dan
duduk harus dibantu,
menggenggam tangan tidak
mampu, jari kaki dan tangan
tidak mampu bergerak, hanya
bisa menggeser anggota gerak
kekanan kiri (miring-miring)
DO :
- Tampak tetraparesis (lemah pada 4
anggota gerak)
- Kekuatan otot: 2/2
2/2
- Aktifitas bathing, dressing,
toileting, transfering harus dibantu.

C. PRIORITAS MASALAH

1. Ketidak efektifan pola nafas b.d Kebutuhan O2 dalam darah menurun

2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler.
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : Tn. G
UMUR : 45 tahun
DIAGNOSA MEDIS : GBS

DIAGNOSA
NO. TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
KEPERAWATAN
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Ketidak efektifan pola
nafas b.d Kebutuhan O2 keperawatan selama 1x24 jam 2. Observasi TTV
dalam darah menurun
diharapkan masalah teratasi : 3. Monitor respirasi dan status O2
- Menunjukkan jalan nafas yang 4. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
paten (klien tidak merasa 5. Monitor suara, kedalaman dan kesulitan nafas
tercekik, irama nafas, frekuensi 6. Catat perubahan SpO2
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD

48
 KEPERAWATAN
2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan
fisik b.d kerusakan keperawatan selama 1x24 jam
neuromuskuler diharapkan klien dapat
mempertahankan fungsi otot tanpa
komplikasi dengan KH:
- Klien dapat mempertahankan
kekuatan otot sup 2/2, inf 2/2
- Tidak ada laporan atrofi otot dan
atau trombosis vena.
- Pergerakan miring kiri-
kanan dengan dibantu.
1. Kaji kekuatan motorik/kemampuan secara fungsional
dengan menggunakan skala 0-5. Lakukan pengkajian
secara teratur dan bandungkan nilai dasarnya untuk
menentukan perkembangan/munculnya tanda yang
menghambat tercapainya tujuan.
2. Berikan pasien posisi pasien yang menimbulkan rasa
nyaman, lakukan perubahan posisi (terlentang, semi
fowler, miring ke kiri/kanan) secara teratur sesuai
kebutuhan individual.
3. Sokong ekstrimitas dan persendian dengan bantal
untuk mempertahankan ekstrimitas dalam posisi
fisiologis, mencegah kontraktur dan kehilangan fungsi
sendi.
Lakukan latihan rentang gerak pasif. Hindari latihan
aktif selama fase akut. Berikan sesuai toleransi
individu.
R: menstimulasi sirkulasi, meningkatkan tonus otot,
dan meningkatkan mobilisasi sendi. Latihan yang
dipaksakan dapat menimbulkan gejala/regresi
fisiologis dan emosi. Persendian juga dapat
 mengalami dislokasi dan flasid secara total.
4. Pantau TTV sebelum dan sesudah latihan.
5. Rujuk ke bagian fisioterapi.
-
DAFTAR PUSTAKA

57
1. http://medlinux.blogspot.com/2007/10/sindroma-guillain-barre.html. 22
November 08. (25 Maret 2009).

2. Japardi, Iskandar. Sindrom Guillain Barre.

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi46.pdf.
FK USU. (25 Maret 2009).

3. Haflan, Yulius. Lumpuh akibat Sindrom Guillain Barre.

http://www.wikimu.com/News/DisplayNews.aspx?id=4111.23 Februari
08. (25 Maret 2009).

4. Yumizone. Penatalaksanaan GBS.

http://guillainbarresyndrom.blogspot.com.12 Agustus 2008. (25 Maret
2009).

5. Hudak, Carolyn M dan Barbara M Gallo. Keperawatan Kritis: Pendekatan

Holistik. Jakarta: EGC. 1999.

6. Smeltzer, Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner

& Suddarth. Ed. 8. Jakarta: EGC. 2001.

7. Doengoes, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Ed. 3. Jakarta:
EGC. 1999.

8. Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: EGC. 2000.

9. Nugroho, Dito. Jurus Ampuh Mengenali SGB.

www.kabarindonesia.com. Maret, 2009.