ASUHAN KPERAWATAN PADA Tn.

S PADA GANGGUAN SISTEM

MUSKULOSKELETAL DENGAN OSTEOARTHRITIS

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners angkatan XV

Stase Ortopedi

Disusun oleh :

Didi Haryanto, S.Kep

NPM : 4012200031

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR 

PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN KE-15

TAHUN AKADEMIK 2019-2020

Jl. Mayjen Lili Kusumah - Sumanding Wetan No. 33 Kota Banjar

Tlp (0265) 741100 Fax (0265) 744043

web: www.stikesbp.ac.id
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

A. Identitas

1. Nama : Tn. S
2. Umur : 68 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pendidikan : Sekolah Dasar
6. Pekerjaan : Petani
7. Agama : Islam
8. No. Medrek :-
9. Tanggal masuk :-
10. Tanggal pengakjian : 10 November 2020 jam: 15.00 WIB
11. Diagnosa medis : Osteoathritis
12. Alamat : Desa Pesahangan RT 02 RW 01 Kec. Cimanggu-Cilacap

B. Identitas penanggung jawab

1. Nama : Tn. I
2. Umur : 29 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Pendidikan : SLTA Sederajat
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Hubungan dengan klien : Anak Klien
13. Alamat Desa Pesahangan RT 02 RW 01 Kec.Cimanggu Cilacap

C. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama
Nyeri pada kedua lutut.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan bahwa keluhan nyeri pada kedua lututnya sudah dirasakan sejak
bertahun-tahun lamanya. Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Nyeri biasanya timbul pada saat aktifitas berlebih, saat perpindahan posisi dari
duduk lalu berdiri ataupun sebaliknya, nyeri hilang apabila istirahat beberapa saat.
Selain nyeri klien mengeluh kaku pada lutut kiri biasanya sehabis bangun tidur. Nyeri
dirasakan tidak menjalar dan terasa panas pada lutut kirinya. Keluhan nyeri pada
sendi lain di sangkal oleh klien.
3. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat trauma disangkal, riwayat HT dan DM disangkal
4. Riwayat penyakit keluarga
 klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit
yang klien rasakan saat ini
5. Genogram

Genogram :

Tn. S

62 65 29

Ny. S Tn. U Tn. I

Keterangan :
= Perempuan
= Laki-laki
= Meninggal
= Klien
= Hubungan pernikahan
= Hubungan keluarga
= Tingal serumah

D. Riwayat activity daily living/ ADL

No Kebutuhan Keterangan
1. Nutrisi
a. BB/TB 50 kg/140cm
b. Diet Nasi
c. Kemampuan Kemampuan mengunyah,
 Mengunyah menelan, tanpa bantuan dan
 Menelan gigi pun masih kuat meski
 Bantuan total/ sebagian tidak lengkap.
d. Frekuensi makan 3x sehari
e. Porsi makan Setengah porsi
f. Makan yang menimbulkan alergi Tidak ada
 g. Makanan yang disukai

2. Cairan Jenis cairan air dan wedang

a. Intake teh
- Oral Jumlah 1000cc/ hari
 Jenis Tidak dibantu
 Jumlah...cc/hari
 Bantuan total/sebagian
b. Output Jenis urine
 Jenis 500cc/hari
 Jml..cc/hari
3. Eliminasi
a. BAB Frekuensi 1x shari
 Frekuensi Konsitensi lembek
 Konsistensi Warna kuning
 Warna Keluhan tidak ada
 Keluhan Tidak dibantu
 Bantuan/sebagian
b. BAK
 Frekuensi Frekuensi 3-4x/hari
 Konsistensi Konsitensi cair
 Warna Warna kuning pekat
 Keluhan Keluhan tidak ada
 Bantuan/sebagian Tidak dibantu

4. Istirahat tidur Lama tidur 11 jam/hari

a. Lama tidur Merasa kesulitan jika sakit
b. Kesulitan memulai tidur menyerang
c. Gangguan tidur Nyeri sendi
d. Kebiasaan sebelum tidur Mengoleskan minyak

5. Personal Hygiene Mandi 2x sehari

a. Mandi Tidak dibantu
 Frekuensi
 Bantuan total/sebagian Klien suka gosok gigi
 Kebiasaan mandi Cuci rambut 2 hari sekali
b. Gosok gigi Gunting kuku dibantu
c. Cuci rambut Ganti pakian sendiri
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian
6. Aktivitas Terganggu jika nyeri
a. Mobilisasi fisik Berjalan kaki
b. Olahraga Tidak
c. Rekreasi
E. Data Psikologis

1. Status emosi : emosi klien tampak stabil

2. Kecemasan : klien tampak sedikit cemas
3. Pola koping : klien mengatakan pasrah dengan keadaan yang dialami
4. Gaya komunikasi : klien bisa berkomunikasi dengan baik meski harus sedikit
meninggikan suara atau mendekati pasien
5. Konsep diri :
a. Gambaran diri : klien tampak sabar dengan penyakit yang diderita
b. Harga diri : klien ingin cepat sembuh
c. Identitas diri : klien tidak kehilangan identitas diri
d. Ideal diri : klien tampak bersosilisasi dengan mahasiswa

F. Data Sosial

Klien tampak bersosialisasi dengan orang lain, dilihat pada saat penkes klien
tampakberbaur dengan orang lain,

G. Data Spiritual

Klien beragama islam dan rajin menjalankan iabadah

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum pasien

2. Tanda umum pasien
a. Temperatur (suhu) : 36ºC
b. Pulse (nadi) : 92x/m
c. Respiratory (pernafasan) : 20x/m
d. Blood pressure (tekanan darah) : 120/80 mmHg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : kesadaran compos mentis
b. Kuantitatif : GCS 15 Dengan Eye 4, Motorik 6, Verbal 5
4. Sistem pernafasan
a. Infeksi : bentuk dadanormal, ketinggalan gerak (-/-), Retraksi(-/-)
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi : suara dasar vasikuler wheezeng (-/-), Ronkhi (-/-)
5. Sistem kardiovaskuler
a. Infeksi : icus cardius tidak tampak
b. Palpasi : icus cardius teraba di ISC V linea midclavicula sinistra 2cm
medial, tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi : batas jantung normal
d. Auskultasi : bunyi jantung reguler, murmur (-/-), Gollap (-/-)
6. Sistem persyarafan
 Syaraf penglihatan dalam batas normal dimana klien dapat melihat jelas orang
atau benda ang adadi dekatnya. syaraf pendengaran klien masih normal klien
asih dapat mendengar dengan jelas suara yang adadi dekatnya meski harus
dalam volume yang agak keras.
7. Sistem pencernaan
a. Infeksi : datar tidak tampak kelainan
b. Palpasi : supel nyeri tekan (-), hepar line tidak teraba
c. Perkusi : tympani seluruh lapang perut
d. Auskultasi : bising usus (+) normal
8. Sistem musculoskeletal
Akral teraba hangat pada seluruh ekstemitas, tidak dijumpai oedema pada
keempat ekstrimitas, ststus lokalis ekstrimitasinferior regio artikulasio genu
sinistra. Look perubahan gaya berjalan/ tampak pincang (-), oedema (+),
minimal hiperemis (-). Feel: hangat (-), penebalan dan penonjolan tulang (-),
penebalan sinovial (+), nyeri lokal (+). Move : fleksi dan ekstensi dalam batas
normal , krepitasu (-)

9. Sistem integumen
a. Inspeksi :Kulit klin tampak keriput, berwarna sawo matang, tidak ada
jejas atau alergi
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
10. Sistem genotiurinaria
tidak ada nyeri tekan, tidak koto, tidak terdapat benjolan atau lesi.

I. Data Penunjang

1. Laboratorium
a. Pemeriksaan cairan sendi
b. LED
2. Pemeriksaan imaging (gambar) (rontgen,USG,Mri,CT Scan)
3. Pemeriksaan EKG

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DO: Fungsi tulang menurun Nyeri b/d fungsi
-Klien terlihat meringis tulang
ksakitan
-klien tampak memegang Reaksi peradangan
lutut
DS:
-Klien mengatakan nyeri nyeri
di kedua lutut
- skala nyeri 4
2. DO : Nyeri Gangguan istirahat
 Klien tampak letih tidur b/d nyeri
DS:
Klien mengatakan Kesulitan memulai tidur
mengalami gangguan
tidur jika mengalami
nyeri Ganggauan tidur

III. Diagnosa Keperawatan ( berdasarkan prioritas)

1. Nyeri b/d fungsi tulang

2. Gangguan istirahat tidur b/d nyeri

IV. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1. Nyeri b/d Tupan: setelah - berikan - agar klien
fungsi tulang diberikan tindakan penjelasan mengerti
keperawatan mengenai penyebeb
selama 3x24jam penyebab nyeri yang di
di harapkan nyeri nyeri agar rasakan
hilang klien dapat - kompres air
Tupen : setelah mengontrol hangat dapat
diberikan tindakan nyeri menurunkan
keperawatan - berikan skala nyeri
selama 1x24jam kompres air - aktifitas yang
di harapkan skala hangat agar berlebih dapat
nyeri klien nyeri meningkatkan
menurun dengan berkurang skala nyeri
kriteria hasil - anjurkan - Pola makan
- skala nyeri klien untuk yang tidak
menurun menjadi tidak banyak teratur,
3 aktifitas sembarangan,
-klien tidak trutama dapat
mengeluh nyeri yang tidak memberikan
-klien tidak perlu penyebab
mengalami - kontrol pola nyeri sendi
kesulitan tidur makan klien

2. Gangguan Tupan :setelah - berikan - suasana rileks

istirahat tidur diberikan tindakan suasana yang dapat
b/d nyeri keperawatan rileks membuat
selama 3x 24 jam - anjurkan klien nyaman
di harapkanklien klien tidak - aktifitasberat
dapat tidur banyak dapat
nyenyak dan aktifitas berat meningkatkan
sesuai jam resiko nyeri
 kebutuhan sehingga
Tupen : setelah klien sulit
diberikan tindakan tidur
keperawatan
selama 1x24 jam
di harapkan klien
dapat memenuhi
kebutuhan
istirahatnta
dengan kriteria
hasil:
-klien tidak
mengeluh sakit
- klien dapat
memulai tidur

V. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
1. Nyeri b/d fungsi - memberikan penjelasan S:
tulang mengenai penyebab nyeri Klien mengatakan bahwa
agar klien dapat mengontrol nyerinya berangsur
nyeri berkurang dengan skala
- memberikan kompres air nyeri 3
hangat agar nyeri O:
berkurang Klien terlihat lebih rileks
- menganjurkan klien untuk A:
tidak banyak aktifitas Masalah teratasi sebagian
trutama yang tidak perlu P:
- mengkontrol pola makan Lanjutkan intervensi
klien
2. Gangguan - memberikan suasana yang S:
istirahat tidur rileks Klien mengatakan bahwa
b/d nyeri - menganjurkan klien tidak dapat memulai tidur
banyak aktifitas berat meskipun tidak langsung
terlelap
O:
Klien terlihat bersemangat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
VI. Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi Paraf

keperawatan
1. Nyeri b/d fungsi S: Didi Haryanto, S.Kep
tulang Klien mengatakan bahwa
nyerinya berangsur berkurang
dengan skala nyeri 3
O:
Klien terlihat lebih rileks
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
2. Gangguan S: Didi Haryanto, S.Kep
istirahat /tidur Klien mengatakan bahwa dapat
b/d nyeri memulai tidur meskipun tidak
langsung terlelap
O:
Klien terlihat bersemangat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
DOKUMENTASI