ASUHAN KEPERAWATAN (STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kel. Murung Sari, Amuntai Tengah
No. Medical Record : 03.55.xx
Tanggal Masuk : 26 Pebruari 2020
Tanggal Pengkajian : 27 Pebruari 2020
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Madrasah Aliyah
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Kel. Murung Sari, Amuntai Tengah

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien dibawa ke Rumah Sakit Pambalah Batung Amuntai pada tanggal 26
Pebruari 2020 jam 15.15 WITA karena mengalami sesak nafas. Pada saat
pengkajian tanggal 27 Pebruari 2020 jam 09.05 WITA, klien masih mengeluh
sesak nafas. Sesak terasa jika banyak bergerak, dan berkurang jika istirahat
dalam posisi fowler. Pada tangan kanan klien saat ini terpasang vemflon , dan
pada hidung terpasang selang oksigen nasal kanul 4 lpm serta terpasang DC.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan ± 2 tahun yang lalu klien pernah masuk Rumah
Sakit dengan keluhan yang sama seperti yang diderita klien saat ini. Klien
memiliki riwayat penyakit Magh. Klien tidak pernah menderita penyakit
Diabetes Melitus (DM) atau Asma.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti yang dialami klien saat ini. Keluarga mengatakan tidak ada
yang menderita penyakit Diabetes Melitus (DM) atau Jantung.
5. Genogram

KETERANGAN :

Perempuan
Laki-laki
Serumah
Klien
Garis perkawinan
Garis keturunan
Meninggal
 D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Nutrisi
a. BB dan TB BB:65 kg / TB:145 cm BB:63 kg / TB:145 cm
b. Diet Nasi Biasa Bubur
c. Kemampuan
- mengunyah Tak ada gg mengunyah Tak ada gg mengunyah
- menelan Tak ada gg. Menelan Tak ada gg. Menelan
- bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan sebagian
d. Frekuensi 3x/hari 3x/hari
e. Porsi makan 1 porsi ¼ porsi
f. Makanan yang menimbulkan alergi Ikan laut Keluhan : mual, tidak
g. Makanan yang disuka Buah dan sayur ada nafsu makan
2 Cairan
a. Intake
- oral
 Jenis Air putih dan air teh Air putih
 Jumlah....cc/hari 1500 cc/hari ±500 cc/hari
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan sebagian
- intravena
 Jenis -
 Jumlah....cc/hari - ±1500 cc/hari
b. Output
 Jenis Keringat, kencing Keringat, kencing
 Jumlah....cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x/hari Saat dikaji belum ada
 Konsistensi Lembek berbentuk BAB sejak MRS
 Warna Kuning kecoklatan
 Keluhan Tak ada keluhan
 Bantuan total/sebagian Mandiri
b. BAK
 Frekuensi 4-6 x/hari Terpasang DC
 Warna Jernih / kuning Jernih / kuning
 Jumlah (dalam cc) ±1000 cc/hari ±500 cc/hari
 Keluhan Tak ada keluhan Tak ada keluhan
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan sebagian

4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur Jam 21.00 WITA Jam 23.00 WITA
b. Lama tidur ± 8 jam/hari ± 7 jam/hari
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Ada
d. Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada karena sesak
Tidak ada
5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan 2x/hari 1x/hari, diseka
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
total/sebagian) Mandiri Bantuan sebagian
b. Gosok gigi (Frekuensi) 2x/hari 1x/hari
c. Cuci rambut 2x/minggu Tidak pernah
d. Gunting kuku 1x/minggu Tidak pernah
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 2x/hari 2x/hari
6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Tidak ada gangguan ADL dibantu keluarga
b. Olahraga Skala aktivitas 2
c. Rekreasi (rentang skala 0-4)

E. Data Psikologis
Pada saat pengkajian, klien tampak lemah dan gelisah di tempat tidur. Koping
klien terhadap penyakitnya tampak menerima, keluarga klien menganggap
penyakit ini sebagai ujian dari Allah SWT.
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya (anak dan menantu) tampak baik. Saat sakit
klien dijaga oleh suami dan anak serta menantunya. Selain itu, tetangga klien juga
bergiliran menengok klien dan klien tidak merasa terisolasi dalam kehidupan
bertetangga. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan (dokter, perawat, gizi, dll)
baik.
G. Data Spiritual
Klien beragama Islam. Klien tidak dapat melaksanakan ibadah sholat. Klien
hanya berdoa kepada Allah SWT untuk kesembuhannya.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien : Klien tampak lemah
2. Tanda vital klien
a. Temperature : 37 0C
b. Pulse : 102 x/menit
c. Respiratory : 30 x/menit
d. Tekanan darah: 120/80 mmHg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos Mentis
b. Kuantitatif : GCS 15 . E4V5M6
4. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi : Klien terlihat sesak nafas. Nafas cepat dan dangkal. Tampak
menggunakan otot bantu pernafasan. Terpasang nasal kanul
O2 4 lpm, Respirasi 30 x/menit
b. Palpasi : Pergerakan dada sebelah kanan dan kiri simetris, tidak ada
nyeri tekan dan krepitasi
c. Perkusi : Suara resonan pada kedua paru
d. Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, irama nafas teratur, tidak ada ronchi
dan tidak ada wheezing

5. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi : Klien tampak pucat, tidak ada sianosis. Sp O2 = 96%
b. Palpasi : Teraba adanya distensi vena jugularis. Nadi teraba
102x/menit
c. Perkusi : Suara redup, batas jantung normal, kesan tidak melebar
d. Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal regular. Terdapat suara
tambahan (murmur). Tekanan Darah 120/80 mmHg
6. Sistem Persarafan
Tingkat kesadaran compos mentis (sadar penuh). Refleks dan koordinasi
anggota tubuh klien berfungsi dengan baik. Orientasi waktu klien mampu
menjawab dengan baik, begitu juga orientasi orang dan tempat klien dapat
menjawab dengan baik.
7. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi : Bentuk abdomen simetris / datar. Tidak tampak lesi/luka
pada abdomen. Mukosa bibir tampak kering, tidak ada
pembengkakan tonsil. Klien mengalami mual. Klien hanya
makan ¼ porsi . Perut tampak buncit, lingkar perut 86 cm
b. Palpasi : Terdapat asites. Tidak ada nyeri tekan pada epigastrium.
c. Perkusi : Terdapat distensi pada abdomen.
d. Auskultasi : Bunyi peristaltic usus 8 x/menit

8. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada nyeri sendi. Tidak ada fraktur pada ekstrimitas. Tidak ada kelainan
bentuk tulang sendi. Terdapat penurunan kekuatan otot pada tangan dan kaki,
skala tonus otot 4 ( pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal).
Terdapat oedema pada kedua kaki. Tampak terpasang vemflon pada tangan
kiri.
 9. Sistem Integumen
Integritas kulit normal, turgor kulit baik, capillary refill < 2 detik. Tidak ada
lesi. Akral teraba dingin.
.
10.Sistem Endokrin
Klien berkeringat, warna rambut putih (beruban). Penyebaran rambut merata
di seluruh permukaan kulit. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening.
.
11.Sistem Genitourinaria
Klien berjenis kelamin perempuan dan terpasang selang kateter (DC).

I. Data Penunjang

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket

Elektrolit 3 Tes
 Natrium 139,30 135-145
 Kaliun 3,16 3,5 – 5,1 Low
 Clorida 100 97-110
Hematologi
 Hb 10,3 12,30 – 15,30 Low
 Leukosit 5.200 4.400 – 11.300
 Eritrosit 4,53 4,10 – 5,10
 Trombosit 252.000 142.000 – 424.000
 Hematokrit
33,40 35 – 47 Low
 MCV
73,70 80 – 96 Low
 MCH
22,9 28 - 33 Low
Kimia Darah
 Gula Darah
Sewaktu 167 70 - 200
 Ureum
 BUN 47 15 – 39 High
 Creatinin 21,9 7 – 18 High
 Albumin 0,99 < 0,90 High
2,89 3,5-5,5 Low

2. Pemeriksaan (Rontgen, USG, MRI, CT Scan)

3. Pemeriksaan EKG
Interpretation EKG: Sinus Rhythm
Marked left axis deviation
Possible myocardial infarction
Abnormal EKG
4. Therapy
 Inj. Forusemide 40 mg, 2 amp/8 jam
 Inj.Gitas / 8 jam
 Inj. Omeprazole 40 mg / 12 jam
 Po. Sucralfat Syr, 5 mg /8 jam
 Po. Digoxin, ½ tab/8 jam
1.
II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Hiperventilasi Pola nafas tidak
 Klien mengeluh sesak nafas efektif
DO:
 Tampak sesak nafas, lemah dan
pucat
 Nafas cepat dan dangkal
 Klien menggunakan otot bantu
pernafasan
 Klien menggunakan alat bantu
nafas ( nasal kanul 4 lpm )
 Frekuensi respirasi = 30 x/mnt
 Frekuensi nadi = 102 x/mnt

2 Penurunan nafsu Perubahan nutrisi

DS:
makan kurang dari
 Klien mengatakan tidak nafsu
kebutuhan tubuh
makan dan merasa mual
DO:
 Klien hanya menghabiskan¼
porsi makanannya
 Klien tampak lemah
 Mukosa bibir tampak kering
 Terdapat penurunan berat badan
sebanyak 2 kg
BB SMRS :65 kg
BB MRS : 63 kg

3 Kelemahan dan Intoleransi aktivitas

DS:
kelelahan
 klien mengeluh lemah dan sesak
jika banyak bergerak
 Klien mengatakan badannya
 terasa lemah
DO:
 Klien hanya bedrest di tempat
tidur
 Klien tampak lemas
 Terdapat penurunan kekuatan
otot, skala tonus otot 4 (rentang
skala 0-5) pada ektrimitas atas
dan bawah
 Segala kebutuhan klien dibantu
oleh keluarga
 Skala aktivitas klien 2
( memerlukan bantuan /
pengawasan orang lain) dari
rentang skala 0-4
4 Berkurangnya curah Kelebihan volume

DS: jantung, retensi cairan

Klien mengatakan perutnya buncit cairan dan natrium

DO: oleh ginjal

 Abdomen tampak buncit

 Lingkar perut 86 cm
 Terdapat oedema pada kedua
kaki
 Ureum = 47 mg/dL (high)
 BUN = 21,9 mg/dL (high)
 Kreatinin = 0,99 mg/dL (high)
III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hiperventilasi.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan
nafsu makan
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan berkurangnya curah jantung,
retensi cairan dan natrium oleh ginjal.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan.
IV. Intervensi Keperawatan
NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan  Kaji tanda-tanda vital
efektif keperawatan selama 1x24 jam klien
berhubungan diharapkan pola nafas efektif    Posisikan pasien untuk
Hiperventilasi dengan kriteria: memaksimalkan
Indikator IR ER ventilasi
Tidak ada sesak
4 5    Pasang mayo bila perlu
nafas
Frekuensi nafas    Lakukan fisioterapi dada
2 5
normal jika perlu
Bebas dari
   Keluarkan sekret dengan
tambahan otot 3 5
batuk atau suction
pernafasan
Keterangan:    Auskultasi suara nafas,

1. Keluhan ekstrim catat adanya suara

2. Keluhan Berat tambahan

3. Keluhan Sedang    Berikan pelembab udara
4. Keluhan Ringan Kassa basah NaCl
5. Tidak ada keluhan Lembab
   Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
   Monitor respirasi dan
status O2
   Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
   Pertahankan jalan nafas
yang paten
   Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
    Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
   Monitor vital sign
   Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang teknik relaksasi
untuk memperbaiki pola
nafas
   Ajarkan bagaimana batuk
secara efektif
   Monitor pola nafas
 Kolaborasi pemberian
oksigenasi
 Kolaborasi pemberian

2 Perubahan Setelah dilakukan tindakan obat jantung

nutrisi kurang keperawatan selama 1x24jam

dari kebutuhan diharapkan kebutuhan asupan  Kaji mual/muntah klien
tubuh nutrisi terpenuhi secara  Kaji adanya alergi
berhubungan bertahap dengan kriteria: makanan
dengan  Yakinkan diet yang
Indikator IR ER
penurunan Makan habis 1 dimakan mengandung
3 5
nafsu makan porsi makan tinggi serat untuk
Nafsu makan mencegah konstipasi
3 5
meningkat  Monitor jumlah nutrisi
Tidak ada
3 5 dan jumlah kandungan
mual/muntah
kalori
Keterangan:
 Anjurkan pemberian
1. Keluhan ekstrim
makanan sedikit tapi
2. Keluhan berat
sering
3. Keluhan sedang
 Menganjurkan makan
4. Keluhan ringan
makanan dalam keadaan
5. Tidak ada keluhan
 hangat
 Monitor lingkungan
selama makan
 Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi bagi klien
 Monitor adanya
penurunan berat badan
 Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
3 Kelebihan yang dibutuhkan klien
volume cairan Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 1x24 jam
dengan diharapkan keseimbangan Fluid management
berkurangnya cairan klien terpenuhi dengan  Kaji TTV klien
curah jantung, kriteria hasil:   Pertahankan catatan
retensi cairan Indikator IR ER intake dan output yang
dan natrium oleh TTV dalam
3 5 akurat
ginjal. rentang normal
Tidak ada asites 2 5   Pasang urin kateter jika
JVP tak tampak 3 5 diperlukan
Tidak terdapat
2 5   Monitor hasil lab yang
oedema perifer
Keterangan: sesuai dengan retensi

1. Keluhan ekstrim cairan (BUN , Hmt ,

2. Keluhan berat osmolalitas urin  )

3. Keluhan sedang  Monitor indikasi retensi /

4. Keluhan ringan kelebihan cairan
5. Tidak ada keluhan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher,
 asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
harian
 Berikan diuretik sesuai
interuksi
 Batasi masukan cairan
pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
 Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari
ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll )
  Monitor serum dan
elektrolit urine
  Monitor serum dan
osmilalitas urine
   Monitor BP, HR, dan RR
  Monitor tekanan darah
orthostatik dan
perubahan irama
jantung
  Monitor parameter
hemodinamik infasif
  Monitor adanya distensi
4 Intoleransi
leher, rinchi, eodem
aktivitas
perifer dan
berhubungan
penambahan BB
dengan
Setelah dilakukan tindakan   Monitor tanda dan gejala
kelemahan dan
kelelahan keperawatan selama 1x24 jam dari odema
diharapkan aktivitas klien
terpenuhi dengan kriteria
hasil:  Kaji tanda vital klien
Indikator IR ER  Kaji penyebab toleransi
TTV dalam aktivitas
rentang normal 3 5  Berikan periode istirahat
saat beraktivitas saat beraktivitas
Laporan ADL 3 5
Saturasi oksigen  Monitor respon klien
saat beraktivitas
dalam rentang
3 5  Bantu klien memilih
yang diharapkan
posisi yang nyaman
saat beraktivitas
Keterangan: untuk istirahat
1. Keluhan ekstrim  Bantu ADL klien secara
2. Keluhan berat bertahap
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Kamis/ Pola nafas 1) Mengkaji tanda- S: Klien mengatakan
27-2-
tidak efektif tanda vital klien: masih sesak
2020
Jam berhubungan TD= 120/80 mmHg O:
11.00
Hiperventilasi N = 100 x/menit  Tampak adanya otot
WITA
R = 28 x/menit bantu pernafasan saat
T= 37 0C bernafas
2) Mengatur posisi  Klien menggunakan
klien semi fowler . nasal kanul 4 lpm
3) Memonitoring suara  TD = 120/80 mmHg
nafas klien vesikuler  N = 100 x/menit
dan tidak ada suara  R = 28 x/menit
nafas tambahan  T = 37 0C
4) Memonitoring A: Pola nafas tidak efektif
respirasi klien yaitu belum teratasi
cepat dan dangkal Indikator IR ER
dan masih Tidak ada
4 5
menggunakan otot sesak nafas
Frekuensi
bantu pernafasan
nafas 2 5
5) Membantu klien
normal
melakukan latihan Bebas dari
nafas dalam. tambahan
6) Memberikan 3 5
otot
oksigenasi dengan
pernafasan
nasal kanul dengan P: Lanjutkan intervensi
aliran 4 lpm
7) Memberikan obat
Digoxin
 Diagnosa
No Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan
2 Kamis/ Perubahan 1) Mengkaji adanya S: Klien mengatakan
27-2-
nutrisi kurang mual dan muntah masih ada mual dan
2020
Jam dari klien kurang nafsu makan
12.10
kebutuhan 2) Riwayat alergi O:
WITA
tubuh makanan klien  Klien tampak lemas
berhubungan terhadap ikan laut  Klien hanya mau
dengan 3) Melibatkan keluarga menghabiskan 1/3 porsi
penurunan untuk memberikan makannya
nafsu makan makanan klien  Mukosa bibir masih
dengan sedikit tampak kering
namun sering A: Perubahan nutrisi
4) Memotivasi klien kurang dari kebutuhan
untuk memakan tubuh belum teratasi
makanannya dalam Indikator IR ER
keadaan hangat Makan
5) Memonitor adanya habis 1 4 5
penurunan berat porsi makan
badan sebanyak 2 kg Nafsu

SMRS makan 4 5

6) Menyampaikan pada meningkat

Tidak ada
klien tentang
mual/munt 4 5
pentingnya nutrisi
untuk mendukung ah
P: Lanjutkan intervensi
kesembuhan klien
7) Tidak memberikan
tindakan/pelayanan
kepada klien pada
saat jam makan klien
8) Kolaborasi
memberikan obat
injeksi Omeprazole
 40 mg, 1 vial
9) Kolaborasi ahli gizi
untuk kecukupan
jumlah kalori dan
nutrisi klien

S: Klien mengatakan
3 Kamis/ Kelebihan
1) Mengkaji tanda- perutnya masih buncit
27-2-
volume cairan
2020 tanda vital klien: dan kakinya bengkak
Jam berhubungan
TD= 120/80 mmHg O:
12.15
dengan
WITA N = 100 x/menit  TTV:
berkurangnya
R = 28 x/menit TD= 120/80 mmHg
curah jantung,
T= 37 0C N = 100 x/menit
retensi cairan
2) Memonitor indikasi R = 28 x/menit
dan natrium
retensi/kelebihan T= 37 0C
oleh ginjal.
cairan yaitu adanya  Masih tampak ada
acites , distensi JVP acites, lingkar perut 86
dan adanya oedema cm
3) Mengkaji lokasi  Terdapat oedema pada
oedema yaitu pada kedua tungkai
kedua tungkai klien  Masih tampak distensi
sampai ke punggung vena jugularis
kaki A: Kelebihan volume cairan
4) Memotivasi klien belum teratasi
untuk membatasi
Indikator IR ER
minum TTV normal 3 5
5) Kolaborasi Tidak ada
2 5
pemberian obat asites
JVP tak
diuretic (injeksi 3 5
tampak
Furosemide 80 mg)
Tidak ada
oedema 2 5
perifer
P: Lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan
 badannya masih terasa
4 Kamis/ Intoleransi
lemah
27-2- 1) Mengkaji TTV klien
aktivitas
2020 O:
TD= 120/80 mmHg
Jam berhubungan
 Klien hanya bedrest di
12.25 N = 100 x/menit
dengan
WITA tempat tidur
R = 28 x/menit
kelemahan dan
 ADL klien masih
T= 37 0C
kelelahan
dibantu keluarga
2) Mengkaji penyebab
 Skala aktivitas 2
intoleransi klien
 Skala kekuatan otot 4
yaitu karena terjadi
A: Intoleransi aktivitas
penurunan curah
jantung sehingga masih belum teratasi

suplay oksigen ke
Indikator IR ER
jaringan menurun
akibatnya TTV dalam

metabolisme rentang
3 5
menurun sehingga normal saat
energy jaringan juga beraktivitas
menurun yang Laporan
3 5
mengakibatkan klien ADL
merasa lemah, letih,
lelah P: Lanjutkan intervensi

3) Memonitor respon
klien saat
beraktivitas
4) Membantu klien
memilih posisi yang
nyaman untuk
istirahat
5) Menyarankan pada
keluarga untuk
membantu ADL
klien secara bertahap
VI. Catatan Perkembangan

Diagnosa
No Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Pola nafas tidak Jumat/ S Klien mengatakan sesak berkurang
efektif berhubungan 28-2-2020 O:
Hiperventilasi Jam 09.00  Tampak adanya otot bantu
WITA pernafasan saat bernafas
 Klien menggunakan nasal kanul 3
lpm
 TD = 120/80 mmHg
 N = 90 x/menit
 R = 26 x/menit
 T = 37 0C
A: Pola nafas tidak efektif belum
teratasi
Indikator IR ER
Tidak ada sesak
4 5
nafas
Frekuensi nafas
3 5
normal
Bebas dari tambahan
3 5
otot pernafasan
P: Lanjutkan intervensi

S: Klien mengatakan sudah tidak ada

2 Perubahan nutrisi Jumat/ mual dan sudah mau makan
kurang dari 28-2-2020 O:
kebutuhan tubuh Jam 09.10  Klien tampak lebih segar
berhubungan WITA  Klien dapat menghabiskan porsi
dengan penurunan makannya
nafsu makan  Mukosa bibir basah
A: Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi
 Indikator IR ER
Makan habis 1 porsi
5 5
makan
Nafsu makan
5 5
meningkat
Tidak ada
5 5
mual/muntah
P: intervensi dihentikan

: Klien mengatakan perutnya masih

buncit dan kakinya bengkak
3 Kelebihan volume Jumat/ O:
cairan berhubungan 28-2-2020  TTV:
dengan Jam 09.15 TD= 120/80 mmHg
berkurangnya curah WITA N = 90 x/menit
jantung, retensi R = 26 x/menit
cairan dan natrium T= 37 0C
oleh ginjal.  Masih tampak ada acites, lingkar
perut 84 cm
 Terdapat oedema pada kedua
tungkai
 Masih tampak distensi vena
jugularis
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
Indikator IR ER
TTV normal 3 5
Tidak ada asites 2 5
JVP tak tampak 3 5
Tidak ada oedema
2 5
perifer
P: Lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan badannya masih
terasa lemah
 O:
4 Intoleransi aktivitas Jumat/  Klien hanya bedrest di tempat
berhubungan dengan 28-2-2020 tidur
kelemahan dan Jam 09.18  ADL klien masih dibantu keluarga
kelelahan WITA  Skala aktivitas 2
 Skala kekuatan otot 4
A: Intoleransi aktivitas masih belum
teratasi

Indikator IR ER

TTV dalam rentang

normal saat 4 5
beraktivitas

Laporan ADL 4 5

P: Lanjutkan intervensi

No Diagnosa Waktu Catatan Perlembangan Paraf

 Keperawatan
5 Pola nafas tidak Sabtu/ S Klien mengatakan sesak berkurang
efektif berhubungan 29-2-2020 O:
Hiperventilasi Jam 09.30  Tak tampak adanya otot bantu
WITA pernafasan saat bernafas
 Klien menggunakan nasal kanul 2
lpm
 TD = 120/80 mmHg
 N = 88 x/menit
 R = 24 x/menit
 T = 37 0C
A: Pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
Indikator IR ER
Tidak ada sesak
4 5
nafas
Frekuensi nafas
4 5
normal
P: Lanjutkan intervensi

S: Klien mengatakan buncit

6 Kelebihan volume Sabtu/ diperutnya mulai berkurang dan
cairan berhubungan 29-2-2020 bengkak dikakinya juga sudah
dengan Jam 09.30 mulai berkurang
berkurangnya curah WITA O:
jantung, retensi  TTV:
cairan dan natrium TD= 120/80 mmHg
oleh ginjal. N = 88 x/menit
R = 24 x/menit
T= 37 0C
 Masih tampak ada acites, lingkar
perut 80 cm
 Terdapat oedema pada kedua
tungkai
  Tidak tampak adanya distensi vena
jugularis
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
Indikator IR ER
TTV normal 4 5
Tidak ada asites 3 5
JVP tak tampak 5 5
Tidak ada oedema
3 5
perifer
P: Lanjutkan intervensi

S: Klien mengatakan badannya sudah

7 Intoleransi aktivitas Sabtu / terasa kuat dan segar
berhubungan dengan 29-2-2020 O:
kelemahan dan jam 9.30  Klien dapat berjalan ke toilet
kelelahan WITA dengan menggunakan tongkat
 Skala aktivitas 1
 Skala kekuatan otot 5
A: Intoleransi aktivitas teratasi

Indikator IR ER

TTV dalam rentang

normal saat 5 5
beraktivitas

Laporan ADL 5 5

P: Lanjutkan intervensi