PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

BLUD RUMAH SAKIT UMUM PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

Jl. Jenderal Basuki Rahmat No. 1 Telp. (0527) 61041 Amuntai 71414

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku dokter pemeriksa :

Nama : dr. NURUL ICHWAN, Sp.B

NIP : 140 355 694

Jabatan : Dokter Spesialis Bedah BLUD RSU Pambalah Batung Amuntai

Dengan ini menyatakan bahwa pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Ruang dirawat :

Tanggal Masuk RS :

Tanggal Keluar RS :

Diagnosa :

1.
2.
3.
4.
5.

Dst

Setelah dilakukan proses entry data dengan software INA CBG’s pasien dinyatakan termasuk
sebagai pasien dalam pelayanan kategori SEVERITY LEVEL III.

Amuntai, 2014
Kepala Ruang Perawatan Bedah Dokter Penanggung Jawab Pasien

SYAHRIADI, S. Kep Dr.Nurul Ichwan, SpB.

NIP. 19751019 199803 1 006 NIP. 140 355 694

Mengetahui
Ketua Komite Medik

Dr. Zaenal Arifin, Sp. PD

NIP. 19640607 199903 1 004