PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERINGIN
Jl. Raya Prabumulih – Baturaja Desa Beringin Kecamatan Lubai 31173

SURAT RUJUKAN PASIEN KE RUMAH SAKIT Beringin,

No. : / PKM / Jamsoskes / / 2013 Kepada
Yth. Ts. Dokter jaga
RSU Ibnu Sutowo
Di
Baturaja

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat : Desa Gunung Raja Kec. Lubai Ilir Kab. Muara Enim
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
 Fisik
KU : Baik
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 78x/mt
RR : 20x/mt

 Penunjang
Lab. :-
Lain-lain :-
 Anamnesa : Sering bicara sendiri sejak 1 th yang lalu

 Diagnosa sementara : Schizofrenia Paranoid

 Tindakan / terapi yang telah diberikan : -

Atas bantuan dan perhatian sejawat kami ucapkan terima kasih dan mohon informasi selanjutnya
atas penderita tersebut.

Salam sejawat
Dokter Puskesmas

Dr.H.Jamhari Farzal
NIP : 19720922.200212.1.007