PEMERINTAHDAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT JALAN DONOMULYO
Jl. Raya DonomulyoKecamatan Bumiagung Kabupaten Lampung Timur
E-mail :pkmdonomulyo@gmail.com – Telp 085377186870

No : 445 / /UPTD-27/IX/2022
Perihal : Surat Rujukan Umum

Kepada Yth.
Teman Sejawat/Dokter/Poli : POLI PENYAKIT DALAM
RSU :RSUD SUKADANA
Di –

Tempat

Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut kepada penderita :

Nama : Tn. Sujiono

Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Donomulyo, Kec. Bumi Agung Kabupaten Lampung Timur
Keluhan / Gejala :
Diagnosa : Hypertiroid
Telah Diberikan :-

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih

Donomulyo, 27 September 2022

Salam Sejawat

dr. BangkitArieWibawa

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon Kontrol selanjutnya penderita :
Nama : Tn. Sujiono
Diagnosa :
Terapy :
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
2. Kontrol kembali ke RS tanggal :
3. Perlu rawat inap
4. Konsultasi selesai
5. Lain-lain :

dokter RS

( )
 PEMERINTAHDAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT JALAN DONOMULYO
Jl. Raya DonomulyoKecamatan Bumiagung Kabupaten Lampung Timur
E-mail :pkmdonomulyo@gmail.com – Telp 085377186870

No : 445 / / UPTD-27 / VI/ 2022

Perihal : Surat Rujukan Umum

Kepada Yth.
Teman Sejawat/Dokter/Poli : PenyakitpenyakitDalam
RSU : RSUD SUKADANA
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut kepada penderita :

Nama :Tn.Sujiono
Umur : 57tahun
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Alamat : DesaDonomulyoKecamatanBumiAgung
Kabupaten Lampung Timur
Keluhan / Gejala : NyeriPinggangBagianKiri
Diagnosa : DM
Telah Diberikan :

Demikianatasbantuannya, diucapkanbanyakterimakasih

Note :MohonUntukPemeriksaanLebihLanjut , Donomulyo, 22 Juni 2022

Salam Sejawat

dr. Teresia Irma Surya Julananda

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon Kontrol selanjutnya penderita :
Nama : Tn. Sujiono
Diagnosa :
Terapy :
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
2. Kontrol kembali ke RS tanggal :
3. Perlu rawat inap
4. Konsultasi selesai
5. Lain-lain :

dokter RS

( )