Pembimbing :
dr. Sri Woro Asih, Sp.KJ
Oleh :
Muhammad Zain Saputra
123810112
Penguji Klinis :
dr. Rihadini, Sp.KJ
dr. Sri Woroasih, Sp.KJ
dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ,
MM dr. Linda Kartika Sari,
Sp.KJ dr. Siti Badriyah, Sp.KJ,
M.Kes
dr. Muflihatunnaimah, M.Kes, Sp.KJ
dr. Witrie Sutaty MR, Sp.KJ
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 21 tahun
c. Tempat, tanggal lahir : Godeh,Pemalang, 16 Mei 2002
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Alamat :Godeh, Pemalang
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : Belum Menikah
h. Suku : Jawa
i. Pendidikan Terakhir : SMA
j. Pekerjaan : Serabutan
k. Tanggal Pemeriksaan : 30 Januari 2024
l. Nomor RM : 00xxxxxxx
2. Identitas Pengantar
a. Nama : tn A
b. Umur : 50
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Pemalang
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan :-
g. Hubungan dengan Pasien : keluarga
B. KELUHAN UTAMA
1. Alloanamnesis
-
2. Autoanamnesis
Pasien mengeluhkan mengamuk dan susah tidur
1. Riwayat Psikiatri
- Pasien pernah di rawat di RSUD Pemalang pada tahun 2022 selama 1 bulan pada
tahun 2022. Pasien mengatakan sudah menjalani pengobatan dan rutin
mengkonsumsi obat yang diberikan.Pasien tidak mengingat nama obat yang
dikonsumsi,namun pasien mengatakan obat yang diberikan sama dengan obat yang
diberikan di RSJD DR.Amino Gondohutomo,pasien mengaku setelah berobat
selama sebulan di RSUD Pemalang pasien merasakan halusinai auditorik mulai
menghilang selama 2 tahun dan pasien sudah bisa mulai bekerja,hubungan dnegan
keluarga baik,waktu luang diisi engan berkerja dan membantu orang
tua,mandi,makan dan minum tanpa disuruh.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Keterangan :
Premorbid (GAF 90) Pasien dapat bekerja dengan normal. Pendidikan terakhir
pasien SMA. Kesibukan pasien ialah bekerja serabutan(bartender,pasang plafon).
Kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi, dan tidur dilakukan dengan baik. Gejala
tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang terganggu.
2022 (GAF 70) pasien mengalami gejala mendengar suara bisikan namun tidak ada
orangnya, suara bisikan tersebut berupa memerintah pasien untuk mengakhiri hidupnya.
Kegiatan seperti makan, minum dan mandi dapat dilakukan sendiri. Hendaya pada
aktivitas sosial tidak terganggu.
2022 akhir (GAF 80) keluhan mendengar suara bisikan dan tersebut sudah mulai
menghilang, sejak diberikan obat pasien merasa baikan kembali dan merasa sudah bisa
beraktivitas seperti semula kembali,hubungan dnegan keluarga baik,waktu luang diisi
dengan berkerja,makan,minum dan mandi tanpa disuruh.
2022-2024 (GAF 70) Saat itu pasien masih bisa makan, minum dan mandi sendiri
tanpa perlu diingatkan dan membantu orangtua dalam kesehariannnya. Komunikasi
dengan keluarga dan temannya masih baik
Saat 7 hari SMRS (GAF 50) disabilitas berat,gejala berat muncul hendaya, pasien
mendegar suara bisikan yang memberat dan tidak bisa tidur semenjak 7 hari sebelum
masuk rumah sakit. Suara tersebut dirasakan sangat mengganggu pasien sehingga
membuat pasien tidak terkontrol dan marah-marah dirumah yang menyebabkan pasien
tidak dapat melakukan pekerjaan seperti biasa. Pasien juga merasa gerakan badannya
seperti dikendalikan dari luar. Kegiatan sehari-hari seperti makan, minum, mandi
sendiri perlu diingatkan (ketidakmampuan melakukan sesuatu secara mandiri).
Komunikasi antara pasien dengan keluarga menjadi berkurang (fungsi social, pekerjaan
dan psikologis sudah mulai jelek)
Saat pemeriksaan di RS (GAF 30) Pasien mengaku mengisi waktu luang di UPIP
dengan marah-marah di berberapa hari dari pertama masuk,pasien merasakan
mendengar bisikan yang menganggu pasien sehingga pasien marah-marah dan mulai
melihat bayangana berupa reog yang menjadi nyata, hubungan dengan keluarga
memburuk, pasien sudah tidak bisa bekerja karena konsentrasi yang berkurang karena
bisikan yang selalu pasien dengar, Kegiatan sehari-hari seperti makan, minum, mandi
perlu diingatkan
6. Riwayat Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
SD : Tamat SD
SMP ; Tamat SMP
SMA : Tamat SMA
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai bartender di bar
c. Riwayat Pernikahan
Pasien blom menikah
d. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam.
e. Riwayat Kemiliteran
Pasien tidak mempunyai riwayat kemileteran.
f. Riwayat Aktifitas Sosial
Pasien mengatakan akrab dengan teman-temannya.
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat hukum.
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama dengan kedua orangtuanya dalam satu rumah, kehidupan
sehari-harinya masih bisa dilakukannya sendiri.
i. Riwayat Psikoseksual
Tidak memiliki riwayat psikoseksual.
j. Riwayat Keluarga
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
2 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan : :
Seorang laki-laki berusia 21 tahun dengan penampilan sesuai usia, tampak rapi, bersih
dengan menggunakan pakaian seragam berwarna biru tua RSJD Amino.
2. Kesadaran Psikiatri :
Jernih
3. Kesadaran Sensorium :
Composmentis (E4M6V5)
4. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
a. Tingkah Laku
Hiperaktif √ Tidak Berkoordinasi -
Hipoaktif - Stereotipi -
Normoaktif - Manireren -
Stupor - Ambivalensi -
Gelisah - Gerakan Autochton -
Gerakan Automatis - Gerakan Impulsif -
Agresif - Gerakan Kompulsif -
Echopraksia - Poriomania -
Berkoordinasi √
b. Sikap
Apatis - Berubah-ubah -
Kooperatif √ Tenang -
Negativisme - Pasif -
Dependent - Aktif -
Infantil - Bermusuhan -
Rigid - Katalepsi -
Indifferent - Flexibilitas Serea -
Curiga -
d. Kontak Psikis
Ada, wajar dan dapat dipertahankan
2. Afek
Serasi √ Datar -
Tidak Serasi - Tumpul -
Terbatas - Labil -
C. PEMBICARAAN
1. Kualitas
Cukup, volume normal, intonasi datar, artikulasi jelas, kefasihan cukup, irama spontan
2. Kuantitas
Meningkat
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
a. Sejak tahun 2022, pasien mendengar suara bisik-bisikan namun tidak ada orang
ataupun wujud disekitarnya, suara tersebut terdengar tidak jelas dan kadang
terdengar memerintah pasien agar bunuh diri,Keluhan tersebut memberat sejak
sebulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien mendengar suara bisikan tersebut
secara tiba-tiba dengan tidak menentu kapan pasien mendengar suara bisikan
tersebut.Pasien mengaku terakhir mendengar suara tersebut ketika pasien dibawa ke
RSJD Pemalang.
Pada 2024 saat masuk rumah sakit Amino Gondohutomo pasien mendengar
bisikan menyuruh pasien untuk menjebol jendela untuk kabur.
b. Sejak tahun 2024 ,pasien melihat bayangan yang dilihatnya namun orang lain tidak
bisa melihat , bayangan reog raksasa yang dilihatnya berulang-ulang,reog tersebut
sama seperti tatto yang berletak di dada pasien.
c. Jenis Halusinasi
Visual √ Taktil -
Auditorik √ Haptik -
Olfatorik √ Kinestik -
Gustatorik - Autoskopi -
2. Ilusi
a. Pasien tidak merasakan adanya ilusi
b. Jenis Ilusi
Visual - Taktil -
Auditorik - Gustatorik -
Olfatorik - -
3. Depersonalisasi
a. Pasien tidak merasakan dirinya sendiri menjadi tidak nyata
4. Derealisasi
a. Pasien tidak merasakan lingkungannya menjadi asing
3. Isi Pikir
a. Pasien merasa pikiranya sering dirasuki oleh sesuatu namun kurang jelas .
b. Jenis
Thought of echo - Waham kebesaran -
Thought of insertion √ Wahan berdosa -
Thought of withdrawl - Waham kejar -
Thought of broadcasting - Waham curiga -
Over value ideas - Waham magic mistic -
Delusion of control - Fobia -
Delusion passivity - Obsesif kompulsif -
Delusion perception - Miskin isi pikir -
3. Daya Ingat
a. Segera : Baik. Pasien mampu mengulangi kata yang diucapkan
oleh pemeriksa.
b. Jangka Pendek : Baik. Pasien ingat makanan yang dimakannya disiang hari
c. Jangka Panjang : Baik. Pasien ingat tanggal lahirnya
4. Konsentrasi : Baik. Perhitungan pasien baik
5. Perhatian : Baik, Pasien memperhatikan dengan seksama dan menatap
ke arah pemeriksa ketika diberikan instruksi
6. Kemampuan Visiospasial : Baik. Pasien mampu mampu menggambar bentuk jam dan
angka dengan benar dan untuk menentukan pukul waktu
sesuai instruksi pemeriksa
7. Kemampuan Baca Tulis : Baik. Pasien dapat membaca dan menulis sesuai instruksi
pemeriksa
8. Pikiran Abstrak : Baik. Mengerti peribahasa panjang tangan dan besar
kepala
9. Pengendalian Impuls : Buruk Saat ini pasien berpotensi membahayakan dirinya
sendiri maupun orang lain
10. Reabilitas : Baik, dapat dipercaya
11. Tilikan : Derajat 6. Emotional insight(tilikan 5 + pasien
memahami perasaan dan tujuan dalam diri pasien)
3 PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital
a. TD : 110/68 mmHg
b. Nadi : 72 x/menit
c. Nafas : 20 x/menit
4. Kepala dan leher : Normocepal, nyeri tekan -, massa –, pembesaran KGB -
Mata : Refleks cahaya +/+, diameter pupil 3/3mm, isokor +/+
Telinga : Nyeri tekan -/-, discharge -/-
Hidung : Hipertrofi konka -/-, corpus alienum -/-, sekret -/-, dbn
Tenggorokan : Hiperemis -/-, T1/T1, detritus -/-
5. Thorax Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Gerakan dada simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
6. Abdomen Inspeksi : Datar, simetris
Auskultasi : Normoperistaltic
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar
7. Ekstremitas : Akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik.
B. STATUS NEUROLOGI
1. GCS : E4M6V5
2. Motorik : 5/5
3. Sensorik : ++/++
4. Refleks fisiologis : ++/++
5. Refleks Patologis : --/--
6. Nervus Craniales : Dalam batas normal
7. Rangsang Kaku Kuduk :(-)
4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
5 FORMULASI DIAGNOSIS
a. Aksis I:
Pasien bernama Tn. S, seorang laki-laki berusia 21 tahun, beralamat di
Godeh Kabupaten Pemalang. Pasien beragama Islam, bersuku Jawa, blom menikah,
pendidikan terakhir SMA, dan sebelum sakit bekerja serabutan. Kebersihan dan
kerapihan cukup. Kesan penampilan tampak sesuai usia dan sesuai jenis kelamin.
Berdasarkan anamnesis,pasien dibawa ke IGD RSJD dr.Amino Gondohutomo
setelah pasien mengeluhkan marah-marah dan mendengar bisikan suara yang pasien dengar
melalui telinga, isi suara tersebut terkadang tidak menentu namun terkadang memerintah
pasien agar mengakhiri hidupnya. Selain mendengar suara pasien juga mengeluhkan tidak
bisa tidur karena selalu mendengar suara bisikan yang membuat pasien semakin banyak
pikiran . Pasien merasa putus asa dan tidak berguna bagi diri sendiri dan keluarganya.
Pasien mengalami perasaan seperti itu karena pasien merupakan anak bungsu dan memiliki
ketiga kakak yang sudah berkeluarga dan orangtua pasien yang sudah sepuh. Pada saat
perawatan dirumah, pasien merasa kondisi pasien sudah membaik, suara bisikan yang
didengar oleh pasien sudah mulai berkurang dan pasien dapat beraktivitas seperti semula.
b. Aksis II : tidak adanya gangguan diagnosis gangguan kepribadian dan retardasi mental
Berdasarkan anamnesis dapat disimpulkan pasien tidak ada kecenderungan memiliki
gangguan kepribadian dan perilaku masa dewasa. Dapat disimpulkan pula pasien tidak
mengalami retardasi mental.
GAF masuk RSJ : 30 (disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak
mampu berfungsi hampir semua bidang)
7 TERAPI
Farmakoterapi :
RUMAH SAKIT JIWA
RSJD Dr. Amino Gondohutomo
Jawa Tengah
KHUSUS RAWAT INAP
SIP :1712xxx
R/Clozapine tab 25 mg No.X
∫ 1 dd tab 1
R/Divalproex na tab 250 mg No.X
∫2 dd tab 2
Pro : Tn. S
Umur : 21 Tahun
Alamat : Pemalang
No.RM : xxxx
Non Farmakologi :
- Menjelaskan diagnosis atau penyakit yang diderita pasien kepada pasien dan keluarga
pasien.
- Menyadarkan pasien bahwa pasien sakit gangguan jiwa sehingga harus meminum obat
secara rutin
- Menjelaskan kepada pasien mengenai pentingnya rutin minum obat walaupun pasien
merasa sudah sehat
- Menjelaskan terapi yang diberikan: cara meminum obat, efek samping obat, dan lama
pemberian obat.
- Menjelaskan bahwa proses perawatan di rumah sakit jiwa bertujuan agar gejala – gejala
yang timbul segera berkurang dan membaik.
- Memberitahu cara untuk mengendalika gejala (emosi): menghindari hal-hal yang dapat
memicu timbulnya gejala dengan cara ibadah, isi waktu luang dengan mengerjakan hal
yang positif (membaca buku, lakukan hal-hal yang disukai/hobi, menonton televisi, tidur)
dan lain-lain.
- Hindari atau lawan jika timbulnya gejala (suara bisikan)
- Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien harus memiliki semangat hidup dan keinginan
kuat untuk sembuh, sehingga dapat mempunyai masa depan yang lebih bagus
8 PROGNOSIS
Baik Buruk
Onset Akut √ Onset Kronik
Faktor Pencetus Jelas √ Faktor Pencetus Tidak Jelas
Pendukung Sosial yang Baik √ Pendukung Sosial yang Buruk
Gejala Positif Menonjol √ Gejala Negatif Menonjol
Riwayat Premorbid Baik √ Riwayat Premorbid Buruk
Menikah Tidak Menikah √
Psikoseksual yang Baik √ Psikoseksual Buruk
Status Ekonomi Baik √ Status Ekonomi Kurang
Tidak Ada Kekambuhan Ada Kekambuhan √
Faktor Genetik Tidak Ada √ Faktor Genetik Ada
Hasil Follow Up
TANGGAL 30/1/2024 31/1/2024
Hari Rawat
Penampilan Rapih sesuai usia Rapih sesuai usia