STATUS KASUS PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO

Pembimbing Klinik : dr. Rihadini, Sp.KJ

Institusi Pendidikan : Universitas Diponegoro

Nama : Abdurrahman Nur Rasyid

NIM : 22010119130160
Periode Kepaniteraan Klinik : 10 Juli – 6 Agustus 2023
 STATUS KASUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. K
b. Umur : 64 tahun
c. Tempat, tanggal lahir : 02 April 1959
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Alamat : Kendal
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : Menikah
h. Suku : Jawa
i. Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan TK
j. Pekerjaan : Guru TK
k. Tanggal Pemeriksaan : 18 Juli 2023
l. Nomor RM : 0018XXXX

2. IDENTITAS PENGANTAR
a. Nama : Ny. M
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Usia : 25 tahun
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Belum bekerja
f. Hubungan dengan pasien : Anak kandung

2
B. KELUHAN UTAMA
- Alloanamnesis : Pasien sering keluyuran dan tidak mau makan
- Autoanamnesis : Pasien tidak mengetahui keluhannya

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada akhir tahun 2020, keluarga pasien menyebutkan bahwa setelah pasien
menjalani karantina COVID-19 di RSUD Kendal, pasien mulai memiliki rasa
kecurigaan yang berlebih bahwa dirinya merasa di covid-kan oleh petugas rumah
sakit sehingga pasien harus di karantina selama beberapa minggu. Keluarga pasien
juga menyebutkan bahwa pasien menjadi sering marah-marah kepada orang di
rumah akibat hal sepele, seperti ada barang berantakan di rumah dsb. Keluarga
pasien menyebutkan bahwa pasien mungkin merasa kesepian karena di rumah
hanya tinggal berdua dengan suami, anak pasien masih kuliah, pasien juga tidak
seaktif sebelumnya dalam bersosialisasi dengan teman kerja karena pasien yang
sudah pensiun dari Guru sejak tahun 2019. Waktu luang pasien diisi dengan
mengerjakan pekerjaan rumah dan menonton TV. Makan, minum, mandi, dan
perawatan diri pasien dapat dilakukan secara mandiri atas keinginan diri sendiri.
(GAF 70)
Pada awal tahun 2022, keluarga pasien merasakan bahwa pasien semakin
sering marah-marah bahkan tanpa sebab, pasien juga sering tidak dapat tidur pada
malam hari. Keluarga pasien pun membawa pasien ke Psikiatri di RS Kendal
untuk diperiksakan. Namun baik keluarga maupun pasien tidak mengingat
diagnosis pasien pada waktu itu, dan menurut keluarga pasien tidak ada obat yang
diberikan, karena hanya sempat 2 kali berkonsultasi dan tanpa rawat inap. Setelah
melakukan konsultasi yang ke 2, pasien menolak untuk melanjutkan konsultasi ke
psikiatri dengan alasan keluhannya sudah mereda dan merasa bahwa dirinya sehat
tidak perlu ke dokter. Sejak itu keluhan pasien menjadi semakin memburuk,
keluarga pasien menyebutkan pasien sering berbicara sendiri, dan semakin sering
marah tanpa sebab. Makan, minum, dan mandi masih dapat dilakukan secara
mandiri. Namun beberapa pekerjaan rumah mulai digantikan oleh anak pasien.
(GAF 60)

3
 Sekitar 3 bulan SMRS, keluarga pasien menyebutkan bahwa pasien menjadi
sering terdiam dan menolak bersosialisasi dengan orang sekitar selain anggota
keluarganya di rumah. Keluhan marah-marah pada pasien menjadi berkurang
karena pasien lebih menyukai diam dan melamun. Sesekali pasien berbicara
sendiri. Keluarga pasien menyebutkan bahwa pasien sering berhalusinasi ada
tamu yang memanggil dari luar rumah dan pasien meminta anggota keluarganya
untuk membukakan pintu, namun tidak ada siapa-siapa di luar. Pasien juga mulai
sering keluar rumah dan masih memberitahu terlebih dahulu kepada anggota
keluarga bahwa ingin keluar rumah, namun tanpa menyebutkan alasan yang jelas.
Makan dan minum pasien mulai jarang dan biasanya diingatkan oleh anaknya.
Pasien masih mampu mandi sendiri dan secara mandiri. (GAF 40)
Sekitar 2 minggu SMRS, keluarga pasien menyebutkan bahwa pasien semakin
sering keluar rumah keluyuran jika melihat pintu yang terbuka dan tanpa
memberitahu siapapun, pasien merasa bahwa ada bisikan yang selalu
memerintahkannya untuk pergi ke dokter untuk kontrol, walaupun keluarganya
menyebutkan bahwa pasien hanya keluyuran tanpa tujuan dalam jarak yang cukup
jauh, hingga pasien sempat tertabrak oleh motor yang menyebabkan pasien
mengalami luka di daerah dahinya. Suami pasien sampai mengunci pintu dan
gerbang untuk mencegah pasien pergi keluyuran keluar rumah namun pasien tetap
bersikeras memaksa pergi hingga memanjat pagar. Selain merasa ada bisikan
pasien juga masih sering mendengar ada suara tamu yang datang padahal tidak
ada siapa-siapa. Pasien juga mulai merasakan bahwa ada yang ingin
membunuhnya yaitu Yulia keponakannya sendiri. Pasien menjadi sering gelisah
dan cemas hingga sering tidak tidur semalaman. Semenjak pasien tertabrak akibat
keluyuran, pasien menjadi jarang makan, anak pasien menyebutkan seringkali
pasien hanya makan satu sendok dalam sehari. Karena melihat kondisi pasien
yang terus-terusan memaksa ingin pergi keluyuran dan juga pasien yang tidak
mau makan, keluarga pasien akhirnya membawa pasien ke IGD RSJD Dr. Amino
Gondohutomo pada tanggal 17 Juli 2023 untuk diberikan penanganan.(GAF 30)
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Psikiatri

4
 Tidak ada keluhan serupa
2. Riwayat Medis Umum
- Hipertensi : Terdapat riwayat hipertensi
- Diabetes Mellitus : Terdapat riwayat DM tidak terkontrol
- Jantung : Disangkal
- Asma : Disangkal
- Trauma Kepala : Terdapat riwayat trauma kepala
- Kejang : Disangkal
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya
Pasien tidak pernah minum alkohol. Riwayat penggunaan obat-
obatan terlarang / NAPZA disangkal.

KURVA GAF

Kurva GAF
95
85
75 70
65 60
55
45 40
35 30
25
15
5
Akhir tahun 2020 Awal tahun 2022 3 bulan SMRS 2 Minggu SMRS

Kurva GAF 70 60 40 30

Kurva GAF

5
E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien lahir sehat dan
normal, tidak memiliki cacat bawaan. Kehamilan aterm, metode kelahiran
persalinan normal.
2. Masa Anak Awal
Riwayat tumbuh kembang pasien biasa seperti anak-anak seusianya. Pasien
mulai berjalan usia 1 tahun dan dapat berbicara dengan lancar usia di 2 tahun
tanpa gangguan komunikasi. Pasien mendapat ASI hingga 2 tahun dan
berhenti sendiri.
3. Masa Anak Pertengahan
Pasien seorang yang pendiam namun suka bermain dengan teman-temanya.
Pasien tidak memiliki konflik dengan teman-temannya. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien normal seperti anak seusianya, serta tidak didapati
perilaku yang tidak wajar.
4. Masa Anak Akhir dan Remaja
Pasien memiliki hubungan sosial dan emosi yang baik. Pasien tidak pernah
berkelahi sesam teman, pasien tidak pernah curiga dengan teman-teman.
Pasien sudah bisa baca tulis. Pasien adalah anak yang mudah bergaul dan
memiliki banyak teman menurut keluarga.
5. Riwayat Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan hingga menyelesaikan S1 pendidikan
Taman Kanak-Kanak. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Prestasi sekolah
biasa saja.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien memiliki pekerjaan sebagai PNS Guru TK di Kendal. Pasien
pensiun pada tahun 2019.

6
c. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah dengan suami pada tahun 1996, dan dikaruniai
seorang anak perempuan pada tahun 1998.
d. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam. Pasien rajin sholat, dan mengikuti pengajian
sebelum masuk RSJD.
e. Riwayat Kemiliteran
Pasien tidak pernah terlibat dalam suatu peperangan. Pasien tidak
bergabung keorganisasi kemiliteran, LSM bergaya kemiliteran, maupun
sejenisnya.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien memiliki banyak teman saat masih bekerja sebagai guru dan
aktif mengikuti kegiatan masyarakat sebelum sakit.
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama dengan suami dan anak
perempuannya.
i. Riwayat Psikoseksual
Pasien merasa senang dengan dirinya sekarang seorang perempuan.
Pasien memiliki ketertarikan dengan lawan jenis pada usia 14 tahun.
Pasien tidak pernah mengalami kekerasan maupun pelecehan seksual
sebelumnya.
j. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, adik pasien laki-
laki dan belum menikah. Kedua orangtua pasien sudah meninggal.
Hubungan dengan keluarga baik.

7
Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Tinggal serumah

: Pasien

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 64 tahun, mengenakan pakaian sehari-
hari dengan baju berwarna merah, rok hitam, dan jilbab cokelat.
Perawakan cukup, memiliki luka yang tertutup kasa pada dahi
sebelah kiri, kebersihan cukup, dan kerapihan cukup. Pasien tampak
sedang terfiksasi di kasur pemeriksaan IGD RSJD Dr. Amino.

8
 2. Kesadaran Psikiatri
Jernih
3. Kesadaran sensorium
Composmentis
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Tingkah laku

Hiperaktif √ Tidak berkoordinasi -

Hipoaktif - Stereotip -
Normoaktif - Manireren -
Agresif - Gerakan kompulsif -
b. Sikap

Apatis - Tenang -
Kooperatif √ Pasif -
Negativisme - Aktif -
Dependent - Bermusuhan -
c. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap terhadap pemeriksa kooperatif
d. Kontak psikis
Ada kontak dengan pemeriksa, kontak wajar dan dapat
dipertahankan.

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood
Mood : Biasa saja.
Protocol wawancara:
DM : Bagaimana perasaan ibu selama 2 minggu ini?
P : Biasa saja,
DM : Ada tidak perasaan sedih, marah, senang atau takut?

9
 P : Tidak mas, biasa saja
2. Afek
Euthyme, sedang, luas, wajar dan serasi.

C. PEMBICARAAN
1. Kualitas
Pembicaraan lancar, kualitas pembicaraan cukup, kecepatan
pembicaraan cukup, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.
2. Kuantitas
Cukup

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi

Visual - Taktil -

Auditorik √ Gustatorik -

Olfaktorik √

Protocol wawancara:
DM : ibu merasa pernah melihat bayangan? seperti hal-hal ghoib
atau sekelebat bayangan hitam atau putih?
P : tidak pernah.
Kesimpulan: Tidak terdapat halusinasi visual.

DM : Apakah Ibu pernah mendengar suara atau bisikan yang

orang lain tidak bisa mendengar?
P : iya ada, suara orang nyuruh-nyuruh saya
DM : Apakah ibu mendengarnya di telinga atau di dalam hati
atau pikiran ibu saja ya?
P : Jelas di telinga saya mas

10
DM : Ibu mendengarnya apakah saat sadar atau saat tidur bu?
P : saya mendengarnya selalu sadar
DM : itu sering atau sekali saja bu?
P : sering mas, hampir setiap hari
DM : selama 1 tahun itu setiap hari mas?
P : dulu jarang, tapi beberapa bulan terakhir setiap hari
DM : suaranya apakah cowo atau cewe ya bu?
P : nggak jelas sih, yang jelas dia nyuruh saya terus
DM : kalau boleh tau ibu disuruh untuk apa ya?
P : saya disuruh pergi ke dokter untuk kontrol mas, tapi kok
saya heran tiap pergi keluar kok dilarang terus sama keluarga.
DM : sampai sekarang masih bisa mendengar bu?
P : kemarin iya mas, sekarang tidak ada
Kesimpulan: Pasien memiliki halusinasi auditorik phonema,
commanding (pasien mendengar suara yang tidak jelas gendernya,
menyuruh pasien untuk pergi kontrol ke dokter. Sejak beberapa bulan
SMRS (2023), sekitar 2 kali sehari sampai kemarin dan sekarang
tidak)

DM : Apakah Ibu pernah merasakan manis, asin, atau pahit di

lidah padahal tidak sedang makan atau minum?
P : tidak pernah
Kesimpulan: Tidak terdapat halusinasi gustatorik.

DM : pernah tidak merasakan sesuatu seperti ada yang menyentuh

atau memegang, tapi tidak ada siapa-siapa?
P : tidak pernah mas
Kesimpulan : Tidak terdapat halusinasi taktil.

DM : Apakah Ibu pernah mencium bau yang tajam seperti bau

11
 busuk atau wangi tetapi ketika dicari tidak ada sumber baunya?
P : Pernah mas, saya sering cium bau menyan sama melati gitu
kalau dirumah, padahal saya sudah cari tapi tidak ada apa-apa
DM : Apakah ibu sering menciumnya?
P : iya mas biasannya saat malam
DM : Sejak kapan ya bu?
P : Beberapa bulan ini sih mas, sejka setelah lebaran.
Kesimpulan: Terdapat halusinasi olfaktorik (Pasien merasa
mencium aroma kemenyan dan melati yang menyengat disaat malam
hari. Sudah berlangsung sejak 2 bulan SMRS)

2. Ilusi

Visual - Taktil -

Auditorik - Gustatorik -

Olfaktorik -

DM : Apakah Ibu pernah melihat suatu benda tiba-tiba benda

tersebut berubah bentuk? Misalnya, ada tali tiba-tiba berubah
menjadi ular?
P : Tidak pernah
DM : tau ini benda apa bu? Apakah berubah bentuk menjadi
sesuatu? (menunjukan buku)
Pasien : Buku mas, tidak berubah.
Kesimpulan : Tidak terdapat ilusi visual

DM : Kalo sedang makan terus rasa makanan ibu berubah

menjadi menjadi pahit, asam, pedas atau asin padahal sebelumnya
rasanya tidak seperti itu?

12
 P : Tidak ada.
Kesimpulan : Tidak terdapat ilusi gustatorik

DM : Ibu pernah mendengar suara tertentu berubah menjadi

suara yang berbeda? Misalnya suara kucing tiba-tiba berubah
menjadi suara anjing?
P : Tidak pernah
DM : Ibu coba tutup mata sebentar, coba didengar ini suara apa?
(Menjentikkan jari)
P : Suara jentikan jari mas.
Kesimpulan :Tidak terdapat ilusi auditorik

DM : Ibu pernah meraba atau menyentuh benda, yang ketika

disentuh terasa tidak sesuai dengan benda nya? Misal menyentuh
air biasa tapi terasa tajam atau sangat panas?
P : Tidak pernah
DM : Silahkan ibu tutup matanya, coba diraba (menempelkan
kertas ke tangan pasien) rasanya bagaimana nggih bu? Apakah
halus atau kasar?
P : Kertas, halus mas.
Kesimpulan : Tidak terdapat ilusi taktil

3. Derealisasi
DM : ibu pernah merasa diri ibu berada ditempat lain?
P : tidak pernah
Kesimpulan: tidak ada derealisasi

4. Depersonalisasi
DM : Apakah ibu merasa diri ibu ini tidak nyata? Atau yang

13
 ada di dalam diri Ibu itu bukan ibu sendiri?
P : tidak mas, ini saya sendiri
Kesimpulan: tidak ada depersonalisasi

E. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Bentuk Pikir
Realistik
2. Arus Pikir

Flight of idea - Sirkumtansial -

Asosiasi longgar - Tangensial -
Asosiasi bunyi - Neologisme -
Inkoherensi - Verbigerasi -
Blocking - Perseverasi -
Koherensi √
Selama wawancara, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
dan pembicaraan pasien dapat dipahami dengan baik
Kesimpulan: Arus pikir pasien koherensi.

3. Isi Pikir

Thought of echo - Waham kebesaran -

Thought of insertion - Waham berdosa -
Thought of withdrawl - Waham kejar √
Thought of broadcasting - Waham curiga -
Delusion perception - Waham magic mistic -
Delusion of control - Waham bizzare -
Delusion passivity - Obsesif kompulsif -
Delusion of infulence √

14
DM : Apakah Ibu merasa bahwa orang-orang sedang
membicarakan atau ingin mencelakai Ibu?
P : tidak
Kesimpulan: Tidak terdapat gangguan waham curiga

DM : Apakah Ibu percaya kalau ditubuh kita dimasukkan chip

sehingga orang lain akan mengetahui data pribadi kita?
P : Tidak
Kesimpulan: Tidak terdapat waham bizzare (kepercayaan yang
tidak wajar / mustahil).

DM : apakah pernah merasa ada sesuatu yang memasuki pikiran

Ibu?
P : Tidak
Kesimpulan: Tidak terdapat thought of insertion

DM : Apakah ibu pernah merasa pikiran ibu ditarik keluar, disedot

atau diambil orang lain?
P : Tidak pernah
Kesimpulan: Tidak terdapat thought of withdrawal

DM : Kalau pikiran Ibu disiarkan seperti televisi atau radio

sehingga orang lain tau isi pikiran Ibu padahal tidak pernah ibu
sampaikan ke siapapun, apakah pernah?
P : Tidak
Kesimpulan: Tidak terdapat thought of broadcasting

DM : Apakah pernah Ibu merasa pikirannya atau tubuhnya

dikendalikan oleh sesuatu?

15
P : Tidak pernah mas
Kesimpulan: Tidak terdapat delution of control

DM : Apakah pernah Ibu merasa pikirannya dipengaruhi oleh

sesuatu dari luar?
P : Iya mas itu tadi bisikan-bisikan yang suruh saya buat kontrol
ke dokter, ya saya manut aja
DM : oo jadi ibu merasa dipengaruhi pikirannya oleh bisikan tadi
ya bu?
P : iya mas
DM : apa jangan-jangan itu keluarga ibu sebenernya yang suruh
buat kontrol?
P : tidak mas, saya yakin itu memang perintah baik buat
kesehatan saya, jadi saya ikuti saja
Kesimpulan: Terdapat delution of influence

DM : Menurut Ibu, Ibu memiliki kekuasaan atau kekuatan?

P : Tidak
Kesimpulan: Tidak didapatkan waham kebesaran

DM : Apakah Ibu pernah merasa bersalah dan pantas dihukum

walaupun tidak melakukan kesalahan?
P : Tidak
Kesimpulan: Tidak terdapat waham berdosa/bersalah

DM : Apakah Ibu merasa punya kekuatan gaib atau kekuatan

lebih dari orang normal?
P : Tidak
Kesimpulan: Tidak terdapat terdapat waham magic mistik

16
 DM : Apakah Ibu pernah merasa bahwa diri Ibu, orang lain,
dunia ini sudah tiada, berakhir, atau kiamat?
P : Tidak
Kesimpulan: Tidak terdapat waham nihilistik

DM : Apakah ibu pernah merasa ada yang ingin membunuh atau

mengintai Ibu?
P : ada mas, itu keponakan saya Yulia mau bunuh saya terus.
DM : Ibu tau kenapa ingin dibunuh sama keponakannya?
P : tidak tau mas, saya juga tidak mengerti
DM : kalau begitu mungkin ini hanya perasaan ibu saja, tidak
mungkin ada yang mau bunuh ibu
P : tidak mas saya yakin betul dia ada niat jahat ke saya
Kesimpulan: Terdapat waham kejar

III. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran sensorium : komposmentis
2. Kesadaran Psikiatri : Jernih
3. Orientasi
a. Tempat : Buruk, pasien tidak mengetahui
sedang berada di Rumah Sakit
b. Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat
wawancara yaitu pada pagi hari
c. Personal : Buruk, pasien tidak mengenali anak
kandung yang mengantarnya
d. Situasional : Baik, pasien mengetahui suasana
ruangan saat wawancara ramai.
4. Daya Ingat

17
 a. Segera : Baik, pasien dapat mengingat 3
kata dari pemeriksa yang dikatakan di awal
b. Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat
makan apa tadi pagi.
c. Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat
tanggal lahirnya.
5. Konsentrasi : Baik, pasien mampu berhitung
mundur.
6. Perhatian : Baik, perhatian pasien tidak mudah
teralihkan dan cukup konsentrasi saat di wawancara.
7. Kemampuan Visiospasial : Baik, pasien dapat mengikuti
instruksi untuk menggambar jam dinding dan penunjuk jam
10.15.
8. Kemampuan Baca Tulis : Baik, pasien dapat membaca dan
menulis.
9. Pikiran Abstrak : Baik, pasien mampu
menyebutkan perbedaan jeruk dan bola.
10. Pengendalian Impuls : Baik, selama wawancara
pasien mampu mengendalikan emosinya dengan baik.
11. Pertimbangan : Baik, saat ditanya jika ada terjadi
kebakaran, pasien menyebutkan akan menyelamatkan diri
12. Reabilitas : Cukup reliabel
13. Tilikan : Tilikan derajat 1. Karena pasien
menyangkal sepenuhnya bahwa pasien sedang sakit.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Kesadaran umum : Compos mentis (E4M6V5)
2. Tanda vital

18
 a. Tekanan Darah :178/78 mmHg
b. Nadi : 105 x/menit
c. Suhu : 36,7 0C
d. Pernafasan : 20 x/menit

3. Status gizi : Baik

a. Berat Badan : 49 kg
b. Tinggi Badan : 150 cm

4. Kepala dan leher : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

5. Thorax : vesikuler, rhonkhi (-/-), wheezing (-/-), S1
S2 reguler
6. Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), peristaltik (+)
normal
7. Urogenital : BAK + (frekuensi, warna, kuantitas cukup)
8. Ekstremitas : akral hangat, CRT <2detik

B. Pemeriksaan Neurologis
1. GCS : E4V5M6
2. Refleks Fisiologis : ++/++ dalam batas normal
3. Refleks Patologis : --/-- (tidak ditemukan refleks patologis)
4. Motorik : 5 5
5 5
5. Sensorik : baik

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutin : GDS meningkat
2. EKG : dalam batas normal
3. Serologi SARS CoV IgG, IgM : negative

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

19
 Seorang pasien perempuan bernama Ny. K berusia 64 tahun berasal dari
Kendal, beragama Islam, sudah menikah, berpenampilan sesuai usia,
kebersihan dan kerapihan cukup, serta berhijab.
Pasien datang ke RSJD Amino Gondohutomo semarang pada 17 Juli
2023 diantarkan oleh Suami dan anaknya. Pasien digolongkan dalam
gangguan jiwa karena ditemukan adanya perubahan pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan
gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya
(disability) pada berbagai fungsi peran, sosial, penggunaan waktu luang, dan
perawatan diri. Berdasarkan riwayat premorbid tidak ada gangguan
kepribadian, berdasarkan riwayat perjalan penyakit pasien tidak pernah
mengalami gangguan funsgi otak sehingga menyingkirkan gangguan mental
organik (F00 – F09). Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol
dan psikotik lainnya (F10 – F19).
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis, sejak akhir tahun 2020
setelah selesai dikarantina covid-19, pasien mulai sering marah-marah dan
memiliki kecurigaan berlebih bahwa dirinya yang di covid-kan. Pada awal
tahun 2022 pasien dibawa ke psikiatri sebanyak 2 kali, namun pengobatan
yang dilakukan tidak berjalan sehingga keluhan pasien semakin memburuk,
pasien semakin sering marah tanpa sebab dan berbicara sendiri, hendaya pada
fungsi sosial dan peran sudah mulai terlihat. Pada tahun 2023, tiga bulan
SMRS pasien mulai menjadi pendiam dan menarik diri dari lingkungan sosial,
pasien mulai menunjukkan perilaku hiperaktif dengan sering keluyuran keluar
rumah tanpa alasan, pasien juga menunjukkan gejala halusinasi dengan
mendengar ada suara tamu yang datang padahal tidak ada. Dua minggu
SMRS, keluhan pasien sering keluyuran semakin bertambah, pasien sampai
ingin melompat pagar karena ingin keluar rumah, hingga pasien sempat
tertabrak setelah berjalan dengan jarak yang jauh. Pasien mulai menunjukkan
gejala psikotik berupa rasa ingin dibunuh oleh keponakannya sendiri.

20
 Hendaya pada seluruh fungsi tampak jelas, pasien tidak mau bersosialisasi,
pasien tidak mengerjakan pekerjaan rumahnya, pasien mengisi waktu luang
dengan keluyuran dan berdiam diri jika di rumah, serta perawatan diri pasien
buruk, pasien tidak mau makan dan tidur pun terganggu. Diduga stressor
berupa masalah dalam pelayanan kesehatan. Secara keseluruhan onset gejala
saat ini berlangsung kurang lebih 3 bulan serta mengakibatkan terjadinya
penurunan kualitas hidup yang bermakna.
Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan penampilan terkesan serasi
dengan kebersihan dan kerapihan cukup, kesadaran psikiatri jernih, periku
pasien hiperaktif, sikap kooperatif, ada kontak yang wajar dan dapat
dipertahankan, mood pasien biasa, dengan afek Euthyme luas dan serasi.
Kualitas pembicaraan pasien cukup dan dengan kuantitas yang cukup juga.
Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi Auditorik tipe phonema
commanding da halusinasi olfaktorik. Bentuk pikir pasien realistik, arus pikir
yang koheren. ditemukan gangguan isi pikir berupa delusion of influence dan
waham kejar. pada sensorium dan kognitif didapatkan orientasi tempat dan
personal yang buruk dan tilikan derajat 1.
Dari hasil yang didapatkan, berdasarkan PPDGJ III pasien dikategorikan
kedalam kriteria umum skizofrenia karena terdapat adanya dua gejala yang
kurang jelas yaitu halusinasi auditorik tipe phonema commanding dan
delusion of influence, kemudian onset dari gejala tersebut telah berlangung
lebih dari 1 bulan, dan adanya hendaya pada seluruh fungsi peran, sosial,
perawatan diri, dan waktu luang. Sebagai tambahan, pada pasien ditemukan
halusinasi auditorik dan memberi perintah, halusinasi olfaktorik, waham
dipengaruhi dan waham kejar, yang menjadikan gejala waham dan halusinasi
pada pasien menonjol, sehingga termasuk ke dalam kategori Skizofrenia
Paranoid (F20.0)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

21
  Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
 Aksis II : Tidak ada diagnosis
 Aksis III : E11 Diabetes Melitus tidak tergantung insulin
I10 Hipertensi primer
 Aksis IV : Masalah akses ke pelayanan kesehatan
 Aksis V :
GAF SMRS : 30
GAF Mutakhir : 50
GAF 3 bulan SMRS : 40

VIII. TERAPI
a. Psikofarmakoterapi

RUMAH SAKIT JIWA

RSJD Dr. Amino Gondohutomo Jawa
Tengah

Tanggal : 18 Juli 2023

Nama Dokter Muda : Abdurrahman Nur Rasyid
NIM : 22010119130160
R/ Risperidone 2 mg Tab No. XX
S 2 dd tab 1

R/ Metformin 500 mg Tab no.X

S 3 dd tab 1

R/ Amlodipin 16 mg Tab no.III

S 1 dd tab 1

Pro : Ny. K
Umur : 64 tahun
Alamat : Kendal
No RM : 0010XXXX

22
 Alasan pemilihan terapi farmakologis :
 Pemberian Risperidone karena obat ini adalah lini pertama APG II
pada skizofrenia. Dapat untuk symptom positif dan negatif. Risperidon
termasuk APG II dengan mekanisme kerja selektif menghambat
aktivitas D2 Dopamin pada jalur mesolimbic sehingga gejala-gejala
positif bisa hilang. Selain itu, APG II merupakan antagonis reseptor
2A Serotonin terutama 5HT 2A pada jalur nigrostriatal. Pemblokiran
5HT akan mengakibatkan pelepasan DA di striatum, sehingga efek
samping sindrom ekstrapiramidal lebih kecil. Gejala negative dan
masalah kognitif juga bisa tertangani, melalui jalur mesocortical APG
II akan memblokir reseptor 5HT 2A sehingga menstimulasi pelepasan
dopamine dan norepinefrin di korteks prefrontal.
o Untuk efek samping yang diberikan minim yaitu:
Ekstrapiramidal syndrome
1. Distonia: yaitu gejala yang bermanifestasi seperti rahang kaku,
lidah, spasme faring, epistotonus, dapat di tatalaksana dengan
pemberian anti kolinergik seperti tryhexiphenidyl dengan dosis
awal 2 mg/hr
2. akathsia: rasa gelisah dan keinginan untuk bergerak yang tak
tertahankan, peningkatan aktivitas motorik terdiri dari Gerakan
yang berulang-ulang, dapat ditatalaksana dengan pemberian
propanolol
3. parkinsonisme: tremor, rigiditas, akinesia, gaya berjalan tidak
stabil dapat diatasi dengan pemberian antikolinergik
4. dyskinesia tardive: Gerakan sterotipik berulang berupa Gerakan
memutar lidah, bibir mengerut, Gerakan mengunyah. Dapat
ditatalaksana dengan pemberian reserpine (3-5mg/hr) dan

23
 tetrabenazine (100-200 mg/hr)
Waktu paruh obat 12 jam sehingga pemberian initial dose nya 2x
sehari. Lalu diobservasi apakah gejala positif dan negatifnya
membaik atau tidak, apabila masih tidak membaik bisa dinaikkan
2-3 hari sampai ditemukan dosis efektif. Evaluasi lagi 8-12
minggu apakah muncul stabilisasi. Jika sudah stabil, diberikan
dosis maintenance yaitu dosis dipertahankan sampai 2 tahun.
Lalu jika gejala positif dan negative hilang, diberikan tapering
off yaitu dosis diturunkan tiap 2-4 minggu bisa berlangsung
hingga 5 tahun. Jika gejala positif dan negative hilang, lalu
dihentikan

b. Terapi non farmakologi

 Menjelaskan bahwa penyakit pasien adalah penyakit kronis yang
membutuhkan waktu pengobatan yang lama sehingga untuk
mendapatkan prognosis baik, dibutuhkan kepatuhan dan
ketekunan pasien mengkonsumsi obat.
 Terdapat efek samping obat (mengantuk, masalah otonom
misalnya berkeringat berlebih, mulut kering, dan ekstrapiramidal
sindrom walaupun kejadiannya minimal dibanding yang tipikal).

 Psikoedukasi pasien
• Menjelaskan kepada pasien mengenai pentingnya
rutin minum obat walaupun pasien merasa sudah sehat
• Menjelaskan mengenai efek samping obat
 Psikoedukasi keluarga
• Materi yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan
keluarga, diantaranya:
• Menjelaskan dan memotivasi keluarga bagaimana
pentingnya dukungan keluarga terhadap keberhasilan

24
 terapi pasien.
• Memberikan informasi kepada keluarga untuk kepatuhan
minum obat pasien.
• Memberikan pengetahuan mengenai gangguan yang
dialami pasien yang akan berlangsung lama sehingga
perlu ketelatenan dalam merawat.
• Menerangkan mengenai gejala-gejala yang mungkin
muncul lagi.

IX. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam  tidak ada gangguan mental organic
dan tanda vital dalam batas normal.
 Quo ad functionam : dubia ad bonam  pasien bisa membaik. jika
terapi farmakoterapi dan non-farmakoterapi dilakukan dengan baik.
 Quo ad sanationam : dubia ad malam  pasien dapat kambuh
sewaktu-waktu apabila tidak dapat melakukan terapi dengan baik.

25