LAPORAN KASUS IGD

RSJD AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

Disusun oleh:
Muhammad Agiana Pratama
NIM : 2201 011 521 0127

Pengesahan:

Residen Pembimbing, Dosen Pembimbing,

dr. James Darmapuspita dr. Muflihatunnaimah, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 2

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 41 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMP
Suku / Warganegara : Jawa / Indonesia
Alamat : Pemalang, Jawa Tengah
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Tanggal pemeriksaan : 1 Mei 2017
No. CM : 000119972
Diperiksa oleh : Agiana Pratama

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama Tn. Pirin

Alamat Pemalang
Pekerjaan Wiraswasta
Pendidikan SMP
Umur 40 tahun
Agama Islam
Hubungan Tetangga
Lama kenal 58 tahun
Sifat perkenalan Kurang Dekat
 3

a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:

Keluhan Pasien:
Tidak ada keluhan
Keluhan keluarga/pengantar:
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, tanda dan gejala, hendaya, stresor)
2 tahun SMRS pasien dikeluhkan warga dan tetangga sekitar pasien karena
sering mengambil barang milik orang lain. Benda-benda yang sering diambil
pasien adalah benda yang ringan dan dapat dijangkau oleh pasien seperti ponsel
dan dompet. Pasien bekerja sebagai peedagang dan pembuat mainan untuk dijual.
Hubungan pasien dengan warga disekitar pasien kurang baik karena pasien
dikenal sebagai pencuri. (GAF 40)
1 tahun SMRS karena warga mulai marah dengan kelakukan pasien , warga
memukuli dan pasien diarak ke balai desa. Orang-orang mulai mengerti bila
pasien memiliki gangguan jiwa dan kemudian pasien dibawa ke RSJD. Tidak
diketahui berapa lama pasien dirawat dan bagaimana pengobatan pasien. Istri dan
anak pasien meninggalkan pasien. Kemudian pasien dipulangkan setelah dianggap
sembuh. (GAF 50)
2 bulan SMRS perilaku pasien mulai aneh. Pasien merasa bahwa pasien
adalah seseorang yang menerima wahyu dari Tuhan untuk berdakwah, pasien
sering menceramahi orang-orang di sekitar pasien. Pasien merasa pasien memiliki
kekuatan untuk menjatuhkan orang lain tanpa menyentuh. Pasien memiliki
kebiasaan mengambil barang milik orang lain yang sebelumnya memang sering
dilakukan pasien. Pasien menganggap hal yang dilakukannya itu benar karena
pasien mennganggap semua benda di dunia ini milik Tuhan dan pasien dapat
mengambil nya sesuka hati pasien dan pasien juga dapat membuangnya sesuka
hati pasien. (GAF 40)
1 bulan SMRS warga sekitar kembali memukuli pasien karena perilakunya
tersebut. Pasien kemudian dibawa ke kantor polisi. Karena pasien sudah lama
diketahui memiliki gangguan jiwa pasien dibawa oleh warga ke RSJD. Pasien
selalu berbicara mengenai wahyu tuhan dan Ayat-ayat Al-Quran. Pasien masih
merasa mendengar bisikan tuhan untuk selalu berdakwah. Pasien sudah
ditinggalkan anak dan istri pasien. Pasien tinggal menumpang berpindah-pindah
 4

ke tempat saudara pasien. Perawatan diri seperti mandi dan makan masih
dilakukan secara mandiri. (GAF 30)
Pasien dibawa ke RSJD pada tanggal 24 April 2017. Saaat di IGD pasien
mengatakan bahwa pasien merasa nyaman seperti di surga. Pasien masih
berdakwah mengenai agama dan melafalkan ayat-ayat Al-Quran . Pasien
menganggap orang lain di sekitar pasien yang gila karena memperlakukan pasien
seperti orang gila. (GAF 30)

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Psikiatri:
Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya

2. Medis Umum
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayatepilepsi : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat hipertensi :disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat pingsan : disangkal
Riwayat gegar otak : disangkal
Riwayat transfusi : disangkal

3. Penggunaan Obat obatan dan NAPZA

Riwayat penggunaan obat obatan dan NAPZA disangkal.

d. Riwayat Pramorbid
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak dari bersaudara. Kehamilan direncanakan dan
diharapkan. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan
 5

selama kehamilan. Pasien lahir di rumah ditolong dukun, tanpa penyulit, langsung
menangis, berat lahir tidak ditimbang. Tidak ada cacat bawaan saat kelahiran.

2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )

Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sesuai dengan anak seusianya.
Diasuh oleh kedua orangtuanya dengan baik. Pasien anak yang mudah diatur. Ibu
pasien tidak ingat kapan pasien mulai berjalan dan berbicara lancar. Toilet training
untuk BAK dan BAB juga tidak diketahui. Ibu pasien mengatakan perkembangan
di masa kanak-kanak awal sesuai dengan anak sebaya. Tidak pernah jatuh hingga
menyebabkan cedera. Riwayat imunisasi tidak diketahui, riwayat ASI tidak
diketahui.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 7 tahun)

Sebelum masuk sekolah, pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti
anak seusianya, tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar.Pasien dapat
bersosialisasi dengan baik terhadap teman di lingkungan rumah dan saudara-
saudaranya. Pasien masuk SD saat usia 6 tahun.

4. Masa Kanak Akhir ( 7 11 tahun)

Pasien tumbuh an berkembang sesuai usianya.Hubungan dengan lingkungan
sekitar baik. Pasien tidak pernah berbuat onar, mencuri, merusak barang, ataupun
terlibat pertengkaran. Pasien tidak membolos, tidak melanggar aturan
sekolah.Hubungan dengan teman, guru, dan keluarga baik. Tidak pernah sakit
fisik berat.

5. Masa Remaja (11 18 tahun)

Pasien melanjutkan sekolah ke SMP dan SMA kemudian pasien masuk dan
diterima sebagai Pegawai Negeri Sipil di bidang kehutana. Pasien bekerja dan
berpenghasilan cukup untuk menghidupi keluarga.

6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
 6

Pasien masuk masuk SD saat usia 6 tahun, mengikuti sekolah dengan baik,
tidak pernah tinggal kelas. Lulus SD usia 12 tahun. Pasien tidak melanjutkan
sekolah ke jenjang yang lebih tinggi karena tidak ada biaya.

b. Riwayat Pekerjaan
Sejak lulus SD pasien membantu pekerjaan orang tua menjadi petani. Setelah
cukup umur, pasien bekerja sebagai supir truk antar kota

c. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam, dan rajin solat lima waktu. Penanaman agama dalam
keluarga cukup.

d. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah dengan istri selama kurang lebih 30 tahun.

e. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran masalah hukum

g. Riwayat Sosial
Sebelum sakit, pasien mempunyai banyak teman di lingkungan rumah maupun
lingkungan kerja.

h. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal serumah berduadengan istrinya,. Pasien pensiun bekerja . Istri
pasien seorang ibu rumah tangga. Pengobatan dengan BPJS. Kesan ekonomi
cukup.

7. Riwayat Psikoseksual
Tidak ada riwayat kekerasan seksual maupun penyimpangan seksual. Sejak
kecil berpakaian dan dididik sebagai laki-laki. Pasien bekerja sebagai pegawai
kehutanan, sering pulang ke rumah. Hubungan seksual diluar nikah disangkal.
 7

8. Riwayat Keluarga: Silsilah keluarga

9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien ingin bunuh diri dan merasa tidak memiliki semangat hidup karena
keluhan pasien yang semakin lama semakin memburuk.

10. Kurva Perjalanan penyakit

Kurva GAF
100
90
80
70
60
50
40 Kurva GAF
30
20
10
0
3 tahun 2 tahun 1,5 masuk Keluar Masuk 3 hari
SMRS SMRS tahun IGD I RSDK IGD II rawat
SMRS inap

3 tahun SMRS: (GAF 90)

o Aktivitas sehari-hari sebagai supir truk
o Hubungan dengan keluarga dan rekan kerja baik
o Waktu luan untuk istirahat dan berkumpul dengan keluarga
o Perawatan diri mandiri
2 tahun SMRS: (GAF 70)
 8

o Pasien sering menahan BAK, jarang minum air putih

o Mudah lelah
o Aktivitas terganggu (pasien sering merasa sesak dan lemas)
o Hubungan dengan keluarga baik
o Waktu luang untuk tidur
o Perawatan diri mandiri
1,5 tahun SMRS: (GAF 50)
o Sesak napas terus menerus
o Lelah, tidak berenergi
o Nafsu makan menurun
o Penurunan BB
o Tidak bekerja lagi
o Pasien mulai berperilaku aneh
o Hubungan dengan keluarga baik
o Waktu luang untuk istirahat
o Perawatan diri kadang dibantu
Masuk IGD: (GAF 40)
o Penurunan kesadaran
o Dibawa ke IGD
o Tidak bekerja
o Hubungan dengan keluarga baik
o Waktu luang untuk istirahat
o Perawatan diri dibantu
Keluar RSDK: (GAF 50)
o Kesadaran membaik
o Tidak bekerja
o Rutin kontrol kesehatan
o Hubungan dengan keluarga baik
o Waktu luang untuk tidur
o Pasien mulai berperilaku aneh
o Perawatan diri dibantu
Tanggal 2 Mei 2017 masuk IGD RSDK kembali : (GAF 30)
o Penurunan Kesadaran
 9

o Sesak napas terus menerus

o Pasien tidak memiliki semangat hidup
o Tidak bekerja
o Hubungan dengan keluarga baik
o Waktu luang untuk istirahat
o Hanya bisa berbaring
o Perawatan diri dibantu
3 hari setelah rawat inap: (GAF 40)
o Bertingkah laku aneh
o Selalu berbicara ingin dibunuh
o Hubungan dengan keluarga baik
o Hanya bisa berbaring
o Perawatan diri dibantu

III. STATUS MENTAL (9 Mei 2017)

A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
Tampak seorang laki-laki berusia 61 tahun, penampilan sesuai usia, kulit sawo
matang, rambut hitam pendek, tampak lemah, terpasang infus dan nasal canul.

b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama pemeriksaan berlangsung pasien tampak hiperaktif.

c) Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, kontak (+) tidak wajar, sulit dipertahankan.

d) Mood dan Afek

Mood(pasien).: eutimik
Afek :serasi

B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)

Volume suara: kurang
Intonasi : kurang
Kuantitas : kurang
 10

Kualitas : kurang
C. Gangguan Persepsi
Ilusi : sulit dinilai
Halusinasi :sulit dinilai

D. Pikiran
a. Bentuk pikir
Sulit dinilai
b. Aruspikir
Lancar
Flight of Idea : tidak ada
Asosiasi longgar :tidak ada
Pikiran berpacu : tidak ada
Tangensialitas : tidak ada
Sirkumstansialitas :tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Asosiasi bunyi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Persevasi : tidak ada
Blocking : Ada
Pikiran samar-samar : tidak ada
Neologisme : tidak ada
c. Isi Pikir
Waham :tidak ada
Paranoid : tidak ada
Preokupasi :ada (preokupasi tentang penyakit saat ini, takut
tidak bisa sembuh)
Obsesi dan Kompulsi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan bunuh diri/membunuh:tidak ada
Ide-ide referensi/influence: tidak ada
Kemiskinan isi : tidak ada
 11

E. Sensorium dan Kognitif

a. Kesadaran : delirium
b. Orientasi
Personal : baik Waktu : kurang
Tempat : baik Situasional : kurang
c. Daya ingat
Segera : baik Jangka Sedang : baik
Jangka Pendek : baik Jangka Panjang : baik
d. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi: baik
Perhatian: hipovigilitas
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Baik
f. Kemampuan Visuospasial
Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik
h. Pengendalian Impuls
Baik
G. Tilikan : 4
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan
dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian
dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri
pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu
selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti
tilikan derajat 5 namun pasien juga ;/memahami perasaan dan tujuan yang ada
 12

pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini
membuat perubahan perilaku pada pasien.

H. Pertimbangan
Baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan Umum : lemah
Tensi :140/80 mmHg Nadi :114x/ menit
RR : 30x/ menit Suhu :38,1 C
BB : 68 kg TB : 165 cm
BMI : 24,9 kg/m2 (normoweight)
Kesadaran : Delirium
Kepala & leher : mesosefal, konjungtiva palpebra pucat (+/+), leher: JVP
tmeningkat, pembesaran nnll (-/-)
Ekstremitas : edem (-/-), hiperemis (-/-), petekie +/+
Thoraks : cor : bunyi jantung I II murni, IC teraba di SIC V, bising -,
gallop -
Pulmo : SD Ronkhi basah kasar pada paru bawah kanan dan
kiri,
Abdomen : venektasi (-), nyeri tekan (+), bising usus (+) normal, hepar
lien tidak teraba
Kesan : dbn (dalam batas normal)

B. Status Neurologis
GCS : E4V5M3 = 12
Kesan : somnolen

C. Laboratorium (keterangan di lampiran)

1. Hematologi
 13

a. Hemoglobin : 14.6 g/dL (Low)

b. Hematokrit : 29,9 g/dL (low)
c. Eritrosit : 4,05 106/ul (low)
d. MCH : 24,4 pg (low)
e. MCV : 73,8 fL (low)
f. RDW : 15,1 (High)
2. Kimia klinik
a. Ureum : 46,6 mg/dl (H)
b. Kreatinin : 2,58 mg/dL (H)
c. Elektrolit : Natrium 127 mmol/L (L), chloride 95 mmol/L (L)

3. GDS
a. Tanggal 4-5-17 : GD I : 191
GD II : 230
HBA1C : 5.9 %
4. Cholesterol : 118
5. Trigliserid : 52; HDL : 21, LDL : 77; As. Urat : 21,0

D. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG, Foto toraks, EEG, CT Scan)

1. Foto thorax PA Lateral: cor tak membesar, pulmo tak tampak kelainan
2. USG abdomen:
o Peningkatan eksogenitas korteks kedua ginjal (brenbridge 1) cenderung
proses kronis kedua ginjal
o Severe hidronefrosis dan multiple mefrolithiasis
o Tak tampak kelainan lain pada sonografi oragan-organ intraabdomen
3. Foto polos abdomen AP supine: multiple nephrolithiasis kanan (terbesar bentuk
staghorn, ukuran terbesar 4.4 x 3.1 cm)

E. Pemeriksaan psikometri {PANSS EC (IGD), PANSS (bangsal), MINI-ICD10:

skrining, HDRS, HDAS: depresi dan ansietas, MMSE: kognitif ( dementia,
geriartri, GMO)}
 14

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI DIAGNOSTIK

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ III

Aksis I : F.25 skizoafektif tipe manik
DD : F20.1 Skizofrenia paranoid
Aksis II :Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Stressor berkaitan dengan sakitnya
Aksis V : GAF 1 tahun terakhir (terbaik) 50
GAF saat masuk 30
GAF saat diperiksa 30

RSUP Dr. Kariadi

dr. Pingkan Permata Putri
22010116220393

Semarang, 11-4-2017

R/ Risperidone mg tab no. IX

VII. PENATALAKSANAAN S 1 dd tab I
1. Farmakoterapi (Resep, ECT)

Pro :Tn. R
Usia : 41 tahun
 15

2. Psikoterapi
a. Terapi Kelompok
Tidak ada.
b. Terapi Keluarga
Edukasi untuk selalu memantau untuk minum obat secara teratur dan
memberikan motivasi dan mengunjungi pasien untuk segera sembuh.
c. Terapi Suportif
Mengajarkan pasien cara menghilangkan halusinasi, mengendalikan marah,
menjelaskan tentang penyakitnya dan dapat sembuh apabila minum obat
teratur.
d. Terapi Okupasional
Mengikuti rehabilitasi sesuai jadwal dengan baik

VIII. PROGNOSIS:
Dubia ad malam

Faktor Baik Buruk

Pencetus Ada
Genetik Tidak ada
Onset Kronis
Status Ekonomi Kurang
Kekambuhan Tidak ada
Gejala Ada
Support lingkungan Ada
Riwayat Premorbid Tidak ada
Kepatuhan minum obat Patuh -
 16

Mini Mental State Examination (MMSE)

Nama pasien : Tanggal:
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimal pasien
5 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa?
5 Kita berada dimana? (Negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit),
(lantai/kamar)
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar), tiap benda 1
detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
5 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata
WAHYU (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan;
misalnya uyahw=2 nilai)
3 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas
2 Psien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil,
arloji)
1 Pasien diminta mengulang rangkaian kata: tanpa kalau dan atau
tetapi
3 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah : Ambil kertas
ini dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di
lantai.
1 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah Angkatlah
tangan kiri anda
1 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan)
1 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini

30 TOTAL