LAPORAN KASUS

“Ny. R usia 33 Tahun dengan Keluhan Cemas dan Sedih”

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Sebagai Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Kepaniteraan Klinik
Stase Ilmu Kesehatan Jiwa
di RSJD Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah

Dokter Pembimbing :
dr. Ayu Mekar Sumila, Sp.KJ

Disusun Oleh :
Rahma Hidayati Nurdiana
H3A022070

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

RSJD DR AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2023
 STATUS KASUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 33 tahun
c. Tempat, tanggal lahir : 23 Juni 1990
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Alamat : Mranggen
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : Menikah
h. Suku : Jawa
i. Pendidikan Terakhir : S1
j. Pekerjaan : Guru
k. Tanggal Pemeriksaan : 26 September 2023
l. Nomor RM : xxx
2. Identitas Pengantar
a. Nama : Tn. B
b. Umur : 35 tahun
c. Pekerjaan : wiraswasta
d. Hubungan dengan pasien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
1. Alloanamnesis :
2. Autoanamnesis : Sering Cemas

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poli Jiwa RSJD Amino dengan keluhan cemas
berlebih. Keluhan tersebut dirasakan terus menerus. Pada awal tahun 2021
pasien mengetahui bahwa suaminya memiliki WIL di kantor nya, namun
suaminya selalu menyangkal bahwa dirinya selingkuh. Pasien tahu bahwa
suaminya selingkuh karena sudah ada bukti chat dan temannya yang
bilang. Sikap suaminya saat dirumah cenderung cuek kepada pasien. Hal
tersebut membuat pasien semakin jengkel dan sedih. Perasaan tersebut
selalu dirasakan setiap hari, hingga pada akhir tahun 2021 pasien jadi
sering merasa cemas berlebihan khususnya saat akan tidur dan saat
memikirkan kelakuan suaminya. Pasien jadi sulit berkonsentrasi, tidak bisa
rileks, tidur jadi tidak nyenyak, malas untuk beraktivitas dan terkadang
tangannya tremor. Pasien menyangkal mendengar suara atau melihat
sesuatu tanpa wujud. Karena hal tersebut selama 1 bulan pasien jadi sering
absen bekerja dan sedikit membatasi diri untuk bersosialisasi dengan orang
lain, waktu luang digunakan untuk berdiam diri dirumah sambil
memikirkan suaminya. Aktivitas harian seperti makan, mandi, dan
mengurus rumah masih dilakukan seperti biasa (GAF 65).
Setelah rutin minum obat kondisi pasien sudah membaik, perasaan
cemas sudah jarang muncul, tangan sudah tidak terlalu tremor, tidur juga
sudah nyenyak. Pasien sudah bisa sedikit cuek dengan sikap suaminya
yang sering acuh pada dirinya. Pada Februari tahun 2022 pasien terkena
covid sehingga pasien berhenti minum obat selama 2 minggu karena obat
habis dan pasien sedang isoman. Selama tidak minum obat, perasaan
cemas dan sedih akan sikap suaminya menjadi sering muncul kembali
karena pasien sempat ribut dengan suaminya hingga mau cerai, namun
bisa dicegah dengan konsultasi ke KUA sehingga hubungannya membaik
lagi. Perasaan sedih dan cemas yang dirasakan pasien tidak seberat ditahun
2021. Pasien kembali merasa sedikit malas untuk ngajar. Komunikasi
dengan tetangga dan temannya baik, waktu luang terkadang digunakan
untuk tidur karena pasien sering merasa mengantuk, aktivitas harian
seperti makan dan mandi bisa dilakukan sendiri. (GAF 70)
Semenjak itu, kira-kira 1 tahun pasien tidak kontrol dan minum
obat lagi. Selama tidak minum obat pasien merasa beberapa kali cemas
dan sedih muncul saat tiba-tiba terpikir kelakuan suaminya, namun karena
di sekolah ada guru yang memiliki kisah serupa dengan pasien sehingga
pasien merasa mendapat support system dan perasaan cemas tersebut bisa
mereda serta dapat ditangani pasien. Pasien juga sudah bisa acuh dengan
suaminya. Kegiatan mengajar masih dilakukan seperti biasa terkadang saat
perasaan cemas muncul pasien jadi malas untuk ngajar meskipun pada
akhirnya tetap ngajar. Sosialisasi dengan teman baik, waktu luang banyak
digunakan untuk bersama teman-teman, aktivitas harian seperti makan,
mandi, dan bersih-bersih dilakukan seperti biasa. (GAF 80)
1 minggu yang lalu saat pasien kontrol kandungan (saat ini pasien
sedang hamil usia 2 bulan) pasien bertemu suami dan selingkuhannya juga
sedang periksa, kemudian mereka sempat ribut sampai terucap talak dari
suami pasien kepada pasien didepan selingkuhan suaminya. Sejak itu
perasaan cemas berlebih disertai dada berdebar, tangan tremor, gelisah,
susah tidur dan sedih muncul kembali. Pasien juga mengaku punya trauma
dari kehamilan yang pertama pada tahun 2016, dimana janinnya meninggal
dalam kandungan. Saat ini pasien khawatir bila suaminya benar-benar
akan meninggalkannya saat kondisi hamil, serta takut bila kejadian tahun
2016 terulang kembali, pasien juga merasa sedih dan kasihan kepada janin
yang dikandungnya karena suaminya lebih peduli pada selingkuhannya
dibanding dirinya. Karena hal tersebut pasien menjadi semakin malas
untuk ngajar dan melakukan aktivitas lain. Untuk menghibur diri pasien
mencoba bercengkerama dengan temannya. Aktivitas harian seperti makan
dan bersih-bersih masih dilakukan seperti biasa (GAF 70)
Saat pemeriksaan (26/9/23) pasien masih merasa cemas yang
berlebihan, dada berdebar-debar, kadang-kadang masih sulit tidur karena
rasa cemas tersebut, dan tremor ditangannya masih sering muncul. Saat ini
pasien merasa masih suka malas untuk ngajar namun tidak separah minggu
lalu, waktu luang digunakan untuk sosialisasi dan berkumpul bersama
teman-temannya. Aktivitas harian seperti makan, mandi dan bersih-bersih
masih dilakukan seperti biasa. (GAF 75)
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Psikiatri : Tidak ada karena pasien baru mengalami gangguan
psikiatri yang pertama

2. Riwayat Medis Umum

a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
d. Riwayat Asma : disangkal
e. Riwayat Trauma Kepala : disangkal
f. Riwayat Hipertiroid : disangkal
g. Riwayat IUFD : diakui 7 tahun lalu

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya

a. Alkohol : disangkal
b. Obat terlarang : disangkal
c. Merokok : disangkal

KURVA GAF
E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien anak ke 1 dari 2 bersaudara, pasien tidak tahu kondisi saat bayi
2. Masa Anak Awal
Diasuh orang tua. Tumbuh kembang sesuai usia
3. Masa Anak Pertengahan
Pasien memiliki banyak teman, termasuk anak yang aktif,
menggunakan pakaian sesuai jenis kelamin
4. Masa Anak Akhir (7-11 tahun)
Tidak ada masalah dengan teman dan mengikuti aturan yang ada,
5. Masa Remaja (11-18 tahun)
Pasien mampu membantu pekerjaan rumah, hubungan dengan teman
baik
6. Riwayat Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
SD 6 tahun, SMP 3 tahun, SMA 3 tahun, Sarjana sampai lulus
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan guru P3K mengajar kelas 3 SD
c. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah, suami selingkuh, namun saat ini masih
tetap bersama
d. Riwayat Keagamaan
Agama islam, ibadah sesuai aturan
e. Riwayat Aktifitas Sosial
Pasien memiliki banyak teman dan berhubungan baik
f. Riwayat Hukum
Tidak pernah terlibat tindak pidana
g. Riwayat Kemiliteran
Tidak pernah ikut kegiatan kemiliteran
h. Riwayat Psikoseksual
 Tidak pernah melakukan penyimpangan dalam seksual
i. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama suaminya. Hubungan dengan suami tidak
baik
j. Riwayat Keluarga
Pasien anak pertama dari 2 bersaudara, saat ini sudah menikah dan
belum memiliki anak

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan
Seorang Perempuan usia 33 tahun, penampilan sesuai usia, memakai
pakaian yang rapi dan postur tubuh normal
2. Kesadaran Psikiatri
Kesadaran jernih
3. Kesadaran Sensorium
Compos mentis (GCS15 E4V5M6)
4. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
a. Tingkah Laku
Hiperaktif Tidak Berkoordinasi
Hipoaktif Stereotipi
Normoaktif v Manireren
Stupor Ambivalensi
Gelisah Gerakan Autochton
 Gerakan Automatis Gerakan Impulsif
Agresif Gerakan Kompulsif
Echopraksia Poriomania
Berkoordinasi v

b. Sikap
Apatis Berubah-ubah
Kooperatif v Tenang
Negativisme Pasif
Dependent Aktif
Infantil Bermusuhan
Rigid Katalepsi
Indifferent Flexibilitas Serea
Curiga

c. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif
d. Kontak Psikis
Ada, wajar bisa dipertahankan

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood
Disforik Poikilothymi
Euthyme Parathymi
Hypothyme Tension
Hiperthyme Cemas v

2. Afek
Serasi v Datar
Tidak Serasi Tumpul
 Terbatas Labil

C. PEMBICARAAN
1. Kualitas
Cukup (koheren, kecepatan cukup, volume cukup, intonasi cukup,
artikulasi jelas)
2. Kuantitas
cukup

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi  disangkal
Visual Taktil
Auditorik Haptik
Olfatorik Kinestik
Gustatorik Autoskopi

2. Ilusi  disangkal
Visual Taktil
Auditorik Gustatorik
Olfatorik

E. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Bentuk Pikir
Realistik
2. Arus Pikir
Flight of idea Sirkumstansial
Retardasi Tangensial
Asosiasi longgar Perservasi
Asosiasi bunyi Neologisme
 Inkoherensi Verbigerasi
Blocking Lancar v

3. Isi Pikir  tidak ada gangguan isi pikir

Thought of echo Waham kebesaran
Thought of insertion Wahan berdosa
Thought of withdrawl Waham kejar
Thought of broadcasting Waham curiga
Over value ideas Waham bersalah
Delusion of control Fobia
Delusion passivity Obsesif kompulsif
Delusion perception Miskin isi pikir

III. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran Psikiatri : Jernih
2. Orientasi
a. Tempat : baik, dapat mengenali tempat “RSJD Amino”
b. Waktu : baik, dapat mengenali waktu “siang”
c. Personal : Baik, dapat mengatahui sedang wawancara dengan dokter
muda
d. Situasional : Baik, dapat menentukan stuasi “sekarang ramai”
3. Daya Ingat
a. Segera : baik, dapat mengingat angka berurutan dengan benar
b. Jangka Pendek : baik, dapat menyebutkan menu sarapan
c. Jangka Panjang : baik, dapat menyebut tanggal lahir
4. Konsentrasi : baik, bisa mengurangi 100-7-7-7-7-7
5. Perhatian : bisa memusatkan perhatian
6. Kemampuan Visiospasial : dapat menggambar jam seperti yang diminta
7. Kemampuan Baca Tulis : baik, bisa menulis kalimat sesuai SPOK dan
bisa membacanya
8. Pikiran Abstrak : Bisa mengetahui persamaan semangka dan bola
 9. Pengendalian Impuls : baik
10. Reliabilitas : baik
11. Tilikan :
1) Penyangkalan penyakit sama sekali
2) Menyadari sakit dan menyangkal dalam waktu yang bersamaan
3) Menyadari sakit karena sebab lain
4) Menyadari ia sakit oleh karena sesuatu yang tidak diketahui
5) Tilikan intelektual
6) Tilikan emosional yang sesungguhnya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda Vital
a. TD : 149/75 mmHg
b. Nadi : 116 x/menit
c. Nafas : 20 x/menit
d. Suhu : 36,5 oC
e. SpO2 : 99 %
4. Kepala dan leher : dalam batas normal
5. Thorax : dalam batas normal
6. Abdomen : dalam batas normal
7. Ekstremitas : dalam batas normal
B. STATUS NEUROLOGI
1. GCS : E4V5M6
2. Motorik : dbn
3. sensorik : dbn
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
 Aksis 1 :
Pasien datang dengan keluhan cemas berlebih disertai perasaan sedih. Dari
anamnesis didapatkan :
- Pasien merasakan cemas/rasa khawatir berlebihan disertai rasa gelisah,
dada berdebar-debar, dan tangan tremor sudah lebih dari 1 bulan hingga
mengganggu aktivitas (gangguan cemas dan gejala otonomik)
- Disaat yang bersamaan pasien juga merasa sedih melihat tingkah
suaminya yang selingkuh dan cuek saat dirumah, pasien jadi merasa
malas melakukan aktivitas, dan tidur terganggu. hal itu dirasakan sudah
lebih dari 2 minggu (gejala depresif)
- Rasa cemas berlebih dan sedih yang terus dirasakan pasien
menimbulkan hendaya peran berupa malas dan sering absen kerja,
terkadang disertai hendaya waktu luang contohnya pasien
menghabiskan waktu luang dengan berdiam diri sambil memikirkan
tingkah suaminya
Dari uraian diatas, maka pasien memenuhi kriteria F41.2 Gangguan
Campuran anxietas dan Depresi pada PPDGJ III
Aksis II : tdk ada
Aksis III : tdk ada
Aksis IV : Masalah pernikahan
Aksis V :
GAF1 Tahun terakhir : 80
GAF Mutakhir : 75
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis II
Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III
Aksis IV : Masalah pernikahan
Aksis V :
GAF1 Tahun terakhir : 80
GAF Mutakhir : 75
VIII. TERAPI
Farmakoterapi :
dr. Rahma
SIP : H3A022070
Semarang
26 September 2023

R/ Sertraline 50 mg tab No. XIV

S 1 dd 1 tab
R/ Asam folat 1 mg tab No. XXX
S 2 dd 1 tab

Pro : Ny. R
Usia : 33 thn
Alamat : Mranggen

Non-farmasi :  psikoedukasi
- Edukasi kepada keluarga mengenai keadaan yang dialami pasien
- Menjelaskan kepada pasien untuk fokus pada diri sendiri dan
kehamilan saat ini
- Edukasi untuk rutin minum obat dan kontrol 2 minggu

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia