LAPORAN KASUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA RESIDUAL

Oleh:
Chitra Aulia Arnanda
Dida Arga Wisnu Pradipta
Sinta Agustina
Tridaya Putri Handayani
Tuswandi Ahmad Waly

Pembimbing :
dr. Rini Rianti, Sp.KJ
dr. Hermansyah Suwarno, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UGJ
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED
CIREBON
2021
 STATUS KASUS PSIKIATRI
SKIZOFRENIA RESIDUAL

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 40 tahun
c. Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 5 Januari 1981
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Alamat : Waled
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : Belum Menikah
h. Suku : Bali
i. Pendidikan Terakhir : SD
j. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
k. Tanggal Pemeriksaan :-

2. Identitas Pengantar
a. Nama : Ny. K
b. Umur : 57 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Perumnas Cirebon
e. Agama : Hindu
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

B. KELUHAN UTAMA
1. Alloanamnesis : Mengamuk dan menghancurkan sesajen di merajan
2. Autoanamnesis : tidak sakit
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Alloanamnesis
Pasien datang ke IGD rumah sakit diantar oleh keluarganya karena
mengamuk dan akan kabur dari rumah. Sebelumnya pasien tinggal
bersama suami, anak kedua, anak ketiga dan cucu yang berasal dari
anak pertamanya. cucunya sudah dirawat oleh pasien sejak lahir hingga
sekarang dikarenakan orangtua kandungnya bekerja diluar kota. namun
seminggu yang lalu cucu pasien dibawa orangtuanya untuk tinggal
bersama sehingga pasien merasa kehilangan dan sedih. Sejak saat itu
pasien mulai sering melamun dan meracau memanggil cucunya, pasien
juga sering melihat bayang – bayang dan merasa mendengar suara
cucunya seolah-olah cucunya masih bersama pasien. Pasien belum
pernah menderita keluhan seperti ini. Sebelum pasien dan cucunya
berpisah, pasien masih dapat bersosialisasi dengan keluarga dan
tetangga – tetangganya, pasien juga masih dapat mengerjakan
pekerjaan rumah dan mengurus anak serta suaminya dengan baik.
Namun sejak adanya keluhan pasien mulai berdiam diri, sering
melamun, tampak tak bersemangat, dan berdiam diri di kamarnya.
Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit kencing manis dan
tekanan darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu dan terkontrol, namun
sejak 2 bulan lalu pasien sudah tidak meminum obat secara rutin
dikarenakan faktor ekonomi yang kurang.
2. Autoanamnesis
Pasien datang dari IGD Rumah Sakit diantar keluarga nampak
memakai atasan kaos dan celana, tampak acak – acakan. Pasien tidak
dapat berkomunikasi dengan baik, dan tampak gelisah. Pasien juga
sering memanggil cucunya serta melihat bahawa cucunya ada di
dekatnya. Pasien terlihat tidak bersemnagat dan murung, dan lesu.
Namun pasien juga terlihat seperti orang yang sedang mencari
 sesuatu, dengan sering melihat keluar dari pintu dan memanggil
cucunya untuk bertemu dengan pasien.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Psikiatri :
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami gangguan psikiatri
seperti depresi, halusinasi, ataupun yang lainnya.
2. Riwayat Medis Umum
a. Riwayat Hipertensi
diketahui sejak 10 bulan yang lalu, awalnya terkontrol
namun untuk dua bulan terakhir pasien tidak meminum obat
hipertensi dikarenakan faktor ekonomi pasien yang sedang
memburuk.
b. Riwayat DM
diketahui sejak 10 bulan yang lalu, awalnya terkontrol
namun untuk dua bulan terakhir pasien tidak meminum obat
hipertensi dikarenakan faktor ekonomi pasien yang sedang
memburuk.
c. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
d. Riwayat Asma : disangkal
e. Riwayat Trauma Kepala : disangkal
f. Riwayat Penyakit Lainnya : disangkal
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya
Tidak ada riwayat penggunaan alkohol dan zat lainnya
 4. Kurva GAF
1 tahun SMRS Saat ini
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien lahir cukup bulan, lahir normal segera menangis di bidan,
selama kehamilan tidak ada gangguan atau sakit yang diderita ibunya,
merupakan kehamilan yang diharapkan oleh orangtuanya.
2. Masa Anak Awal
Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai usia pasien. Pasien
diasuh oleh kedua orangtuanya.
3. Masa Anak Pertengahan
Pasien dapat beradaptasi dengan teman sebanyanya, masuk sekolah
dasar pada umur 6 tahun. Dapat mengikuti pendidikan dengan baik.
4. Masa Anak Akhir (7-11 tahun)
Pasien bersekolah SD, Dapat mengikuti pendidikan dengan baik dan
bergaul dengan teman sebayanya.
5. Masa Remaja (11-18 tahun)
 Pasien bersekolah hanya sampai SMP di daerah babakan, pasien
bergaul dengan teman seusianya dengan baik. Pasien bukan termasuk
anak yang pendiam. Di rumah pasien membantu orang tuanya dan
sering diminta untuk mengasuh adiknya. Dan setelah lulus SMP,
pasien menikah dengan suaminya yang sekarang tanpa keterpaksaan
dan dengan rasa cinta.
6. Riwayat Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah hanya sampai tingkat SMP, pasien tidak
melanjutkan sekolah dikarenakan masalah biaya.
b. Riwayat Pekerjaan
Sebelum dan setelah pasien menikah, pasien hanya tinggal di
rumah sebagai ibu rumah tangga. Kemudian pasien dimintai
bantuan untuk mengasuh cucunya oleh anaknya, dikarenakan anak
pasien bekerja. Sehingga kegiatan pasien hanya sebagai ibu rumah
tangga dan mengasuh cucu dirumah.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah sebanyak satu kali dengan suami yang sekarang,
dan pernikahan pasien sudah berjalan selama 31 tahun.
d. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam, namun menurut ayah pasien, ia jarang
melakukan ibadah, maupun kegiatan keagaaman yang lainnya.
e. Riwayat Kemiliteran
Tidak ada
f. Riwayat Aktifitas Sosial
Aktivitas sosial pasien cukup baik di lingkungannya, karena
pasien sering dimintai tolong oleh tetangga untuk memasak saat
terdapat acara di lingkungan sekitarnya.
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum ataupun
dipenjara akibat melanggar hukum.
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama, ayah, suami, anak kedua, anak
ketiga, dan cucunya. Namun satu minggu sebelum masuk rumah
sakit, cucu pasien dibawa ke tempat kerja orangtua kandungnya di
daerah karawang. Biaya hidup berasal dari suaminya yang bekerja
sebagai serabutan.
i. Riwayat Psikoseksual
Riwayat pelecehan/penyiksaan seksual tidak pernah dialami
pasien. Pasien berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya. Dan
tidak pernah memiliki perilaku seksual yang menyimpang.
j. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Kedua adik
pasien berjenis kelamin laki-laki. Adik pertama pasien meninggal
pada usia 15 tahun karena sakit. Hubungan pasien dengan
keluarganya baik, dikeluarga tidak ada yang mengalami sakit yang
sama.
 Keterangan:

= Perempuan

= Laki-laki

= Pasien

= Tinggal serumah

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan : Penampilan tidak rapih, terlihat berantakan
kontak verbal dan visual kurang
2. Kesadaran Psikiatri : Apatis
3. Kesadaran Sensorium : Composmentis
4. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
a. Tingkah Laku
Hiperaktif - Tidak berkoordinasi √
Hipoaktif √ Stereotipi -
Normoaktif - Manireren -
Stupor - Ambivalensi -
Gelisah √ Gerakan Autochton -
Gerakan Automatis - Gerakan Impulsif -
Agresif - Gerakan Kompulsif -
Echopraksia - Poriomania -
Berkoordinasi -

b. Sikap
Apatis - Berubah-ubah -
Kooperatif - Tenang -
Negativisme - Pasif √
Dependent - Aktif -
 Infantil - Bermusuhan -
Rigid - Katalepsi -
Indifferent - Flexibilitas Serea -
Curiga -

c. Sikap terhadap Pemeriksa

Tidak Kooperatif, pasien menjawab pertanyaan semau pasien dan
jawaban pasien tidak berhubungan dengan pertanyaan.
d. Kontak Psikis
Kontak positif, tidak wajar, dan tidak dapat dipertahankan

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood
Disforik - Iritabel -
Euthyme - Parathymi -
Hypothyme √ Tension -
Hiperthyme - Cemas -

2. Afek
Serasi - Datar -
Tidak serasi - Tumpul √
Terbatas - Labil -

C. PEMBICARAAN
1. Kualitas : Tidak spontan, intonasi kurang, volume kurang
2. Kuantitas : Kurang, pasien hanya menjawab sesuai kemauan pasien
dengan beberapa kata saja.
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
a. Jenis
Visual √ Taktil -
Auditorik - Haptik -
Olfaktorik - Kinestik -
Gustatorik - Autoskopi -
 b. Meliputi (isi, onset, durasi, frekuensi, pengaruh terhadap mood
dan afeknya, tingkah laku dan pikirannya, terakhir halusinasi
kapan, sekarang masih atau tidak, syarat halusinasinya)
- Halusinasi Visual: Dia merasa melihat cucunya, kemudian
pasien mengajaknya untuk bermain seolah-olah cucunya
masih bersamanya.
2. Ilusi
a. Jenis
Visual -
Auditorik -
Olfaktorik -
Gustatorik -
Taktil -

b. Meliputi (isi, onset, durasi, frekuensi, pengaruh terhadap mood

dan afeknya, tingkah laku dan pikirannya, terakhir halusinasi
kapan, sekarang masih atau tidak, syarat halusinasinya)
Tidak ada

E. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Bentuk Pikir : non logis non realis
2. Arus Pikir
Flight of idea - Sirkumtansial -
Retardasi - Tangensial -
Asosiasi longgar √ Persevasi -
Asosiasi bunyi - Neologisme -
Inkoherensi - Verbigerasi -
Blocking - Lancar -
 Contoh kalimat:

3. Isi Pikir
a. Jenis
Thought of echo - Waham kebesaran -
Thought of insertion - Waham berdosa -
Thought of withdrawl - Waham kejar -
Thought of - Waham curiga -
broadcasting
Over value ideas - Waham kendali -
Delusion of control - Fobia -
Delusion passivity - Obsesif konfulsif -
Delusion perception - Miskin isi pikir -

b. Meliputi (isi, onset, durasi, frekuensi, pengaruh terhadap mood

dan afeknya, tingkah laku dan pikirannya, terakhir halusinasi
kapan, sekarang masih atau tidak, syarat halusinasinya)
- Tidak ada

III. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran : Composmentis
2. Orientasi
a. Tempat : baik
b. Waktu : Sulit dinilai
c. Personal : Sulit dinilai
d. Situasional : Sulit dinilai
3. Daya Ingat
a. Segera : baik
b. Jangka Pendek : baik
c. Jangka Panjang : baik
 4. Konsentrasi : kurang
5. Perhatian : cukup
6. Kemampuan Visiospasial : Sulit dinilai
7. Kemampuan Baca Tulis : Sulit dinilai
8. Pikiran Abstrak : baik
9. Pengendalian Impuls : baik
10. Reabilitas : terganggu
11. Daya Nilai :
a. Daya nilai social : Pasien kurang dapat berinteraksi dengan orang
sekitarnya.
b. Uji daya nilai : Sulit dinilai.
12. Tilikan :1
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 128x/menit
c. Nafas : 21x/menit
4. Kepala dan leher :
Anemis -/-, Ikterik -/-, Reflek Pupil +/+ bulat isokor
5. Thorax :
Cor : S1S2 normal,reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
6. Abdomen : Distensi (-), BU (+) normal.
7. Ekstremitas : dbn
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
 Pasien datang ke IGD rumah sakit diantar oleh keluarganya karena
mengamuk dan akan kabur dari rumah. Sebelumnya pasien tinggal bersama
suami, anak kedua, anak ketiga dan cucu yang berasal dari anak pertamanya.
cucunya sudah dirawat oleh pasien sejak lahir hingga sekarang dikarenakan
orangtua kandungnya bekerja diluar kota. namun seminggu yang lalu cucu
pasien dibawa orangtuanya untuk tinggal bersama sehingga pasien merasa
kehilangan dan sedih. Sejak saat itu pasien mulai sering melamun dan meracau
memanggil cucunya, pasien juga sering melihat bayang – bayang dan merasa
mendengar suara cucunya seolah-olah cucunya masih bersama pasien. Pasien
belum pernah menderita keluhan seperti ini. Sebelum pasien dan cucunya
berpisah, pasien masih dapat bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga –
tetangganya, pasien juga masih dapat mengerjakan pekerjaan rumah dan
mengurus anak serta suaminya dengan baik. Namun sejak adanya keluhan
pasien mulai berdiam diri, sering melamun, tampak tak bersemangat, dan
berdiam diri di kamarnya. Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit kencing
manis dan tekanan darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu dan terkontrol, namun
sejak 2 bulan lalu pasien sudah tidak meminum obat secara rutin dikarenakan
faktor ekonomi yang kurang.
Pada pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal. Status
psikiatri didapatkan penampilan tidak rapih, terlihat berantakan kontak verbal dan
visual kurang. kontak positif, tidak wajar, dan tidak dapat dipertahankan;
kesadaran composmentis; mood afek: hypotyme / tumpul; bentuk pikir: nonlogis
nonrealis, arus pikir: asosiasi longgar, isi pikir: tidak ditemukan waham; persepsi:
halusinasi visual;orientasi sulit dinilai, daya ingat segera, jangka pendek, jangka
Panjang baik. Konsentrasi kurang, perhatian cukup, kemampuan visuospasial sulit
dinilai, kemampuan baca tulis sulit dinilai, pikiran abstrak baik, pengendalian
impuls baik, daya nilai sosial pasien tidak dapat bersosialisasi, uji daya nilai sulit
dinilai, tilikan derajat 1.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I :
Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F 32.3)
 Diagnosis Banding
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian
Aksis III : Diabetes Mellitus tipe 2, Hipertensi
Aksis IV : Masalah psikososial (berpisah dengan cucu
yang dibawa untuk tinggal bersama dengan kedua orang tuanya)
Aksis V :
- GAF satu bulan terakhir : 100-91
- GAF Mutahir : 30-21
VIII. TERAPI
- Injeksi diazepam 1 ampul (10 mg) iv pelan-pelan
- Injeksi haloperidol 1 ampul (5 mg) im
- Trifluoperazine 2x 5 mg
- Trihexyphenidil 1x 2 mg
- Pulvus (Risperidone 1 tab, Vit B6 1 tab, clarilex 1 tab, armia u
IX. PROGNOSIS
Baik Buruk
Onset akut - Onset kronis √
Faktor pencetus jelas √ Faktor pencetus tidak jelas -
Pendukung sosial yang baik √ Pendukung sosial yang buruk -
Gejala positif menonjol √ Gejala negatif menonjol -
Riwayat premorbid baik √ Riwayat premorbid buruk -
Menikah - Tidak menikah √
Psikoseksual yang baik √ Psikoseksual buruk -
Status ekonomi baik √ Status ekonomi kurang -
Tidak ada kekambuhan - Ada kekambuhan √
Faktor genetik tidak ada √ Faktor genetik ada -
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad malam
3. Ad sanationam : dubia ad malam