Laporan Kasus

Disusun oleh :
Chitra Aulia Arnanda
Dida Arga Wisnu Pradipta
Sinta Agustina
Tridaya Putri Handayani
Tuswandi Ahmad Waly

Pembimbing:
dr. Rini Rianti, Sp. KJ
dr. Hermansyah Suwarno, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSUD WALED CIREBON

 Table of Contents

Pemeriksaan Pemeriksaan Sensorium dan

I Riwayat II Status III Kognitif
Psikiatri Mental

Pemeriksaan Pemeriksaan Formulasi

IV Fisik V Penunjang VI Diagnosis

Diagnosis Terapi Prognosis

VII Multiaksial VIII IX
Pemeriksaan Riwayat
Psikiatri
Identitas Pasien Identitas Pengantar
Nama : Ny. N Nama : Tn. W
Umur : 48 tahun Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Babakan Alamat : Babakan
Agama : Islam Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa Hubungan dengan pasien: Suami
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Pemeriksaan : Sabtu, 29 Mei 2021
Keluhan Utama
● Alloanamnesis : Mengamuk dan ingin kabur

● Autoanamnesis : tidak sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Alloanamnesis :

● Pasien datang ke IGD rumah sakit diantar oleh keluarganya karena mengamuk dan akan kabur dari

rumah. Sebelumnya pasien tinggal bersama suami, anak kedua, anak ketiga dan cucu yang berasal

dari anak pertamanya. cucunya sudah dirawat oleh pasien sejak lahir hingga sekarang dikarenakan

orangtua kandungnya bekerja diluar kota. namun seminggu yang lalu cucu pasien dibawa
orangtuanya untuk tinggal bersama sehingga pasien merasa kehilangan dan sedih. Sejak saat itu

pasien mulai sering melamun dan meracau memanggil cucunya, pasien juga sering melihat bayang –

bayang dan merasa mendengar suara cucunya seolah-olah cucunya masih bersama pasien.
Pasien belum pernah menderita keluhan seperti ini. Sebelum pasien dan cucunya berpisah, pasien

masih dapat bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga – tetangganya, pasien juga masih dapat

mengerjakan pekerjaan rumah dan mengurus anak serta suaminya dengan baik. Namun sejak adanya

keluhan pasien mulai berdiam diri, sering melamun, tampak tak bersemangat, dan berdiam diri di

kamarnya. Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi sejak 10
tahun yang lalu dan terkontrol, namun sejak 2 bulan lalu pasien sudah tidak meminum obat secara

rutin dikarenakan faktor ekonomi yang kurang.

Autoanamnesis

Pasien datang dari IGD Rumah Sakit diantar keluarga nampak memakai atasan kaos dan celana,

tampak acak – acakan. Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik, dan tampak gelisah. Pasien juga

sering memanggil cucunya serta melihat bahawa cucunya ada di dekatnya. Pasien terlihat tidak

bersemnagat dan murung, dan lesu. Namun pasien juga terlihat seperti orang yang sedang mencari
sesuatu, dengan sering melihat keluar dari pintu dan memanggil cucunya untuk bertemu dengan

pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu

● Riwayat Psikiatri : Pasien sebelumnya belum pernah mengalami gangguan psikiatri seperti depresi, halusinasi,

ataupun yang lainnya.

● Riwayat Medis Umum

Riwayat Hipertensi

diketahui sejak 10 bulan yang lalu, awalnya terkontrol namun untuk dua bulan terakhir pasien tidak meminum
obat hipertensi dikarenakan faktor ekonomi pasien yang sedang memburuk.

Riwayat DM

diketahui sejak 10 bulan yang lalu, awalnya terkontrol namun untuk dua bulan terakhir pasien tidak meminum

obat hipertensi dikarenakan faktor ekonomi pasien yang sedang memburuk.

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Trauma Kepala : disangkal

Riwayat Penyakit Lainnya : disangkal

●Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya : Tidak ada riwayat penggunaan alkohol dan zat lainnya
 Kurva GAF
1 minggu SMRS Saat ini
WAKTU
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

GAF
Riwayat Premorbid dan Pribadi

● Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien lahir cukup bulan, lahir normal segera menangis di bidan, selama kehamilan tidak ada

gangguan atau sakit yang diderita ibunya, merupakan kehamilan yang diharapkan oleh

orangtuanya.

● Masa Anak Awal

Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai usia pasien. Pasien diasuh oleh kedua

orangtuanya.

● Masa Anak Pertengahan

Pasien dapat beradaptasi dengan teman sebanyanya, masuk sekolah dasar pada umur 6 tahun.

Dapat mengikuti pendidikan dengan baik.

● Masa Anak Akhir (7-11 tahun)

Pasien bersekolah SD, Dapat mengikuti pendidikan dengan baik dan bergaul dengan teman

sebayanya.
● Masa Remaja (11-18 tahun)

Pasien bersekolah hanya sampai SMP di daerah babakan, pasien bergaul dengan teman seusianya

dengan baik. Pasien bukan termasuk anak yang pendiam. Di rumah pasien membantu orang

tuanya dan sering diminta untuk mengasuh adiknya. Dan setelah lulus SMP, pasien menikah

dengan suaminya yang sekarang tanpa keterpaksaan dan dengan rasa cinta.
Riwayat Dewasa

● Riwayat Pendidikan

Pasien sekolah hanya sampai tingkat SMP, pasien tidak melanjutkan sekolah dikarenakan masalah

biaya.

● Riwayat Pekerjaan

Sebelum dan setelah pasien menikah, pasien hanya tinggal di rumah sebagai ibu rumah tangga.

Kemudian pasien dimintai bantuan untuk mengasuh cucunya oleh anaknya, dikarenakan anak

pasien bekerja. Sehingga kegiatan pasien hanya sebagai ibu rumah tangga dan mengasuh cucu

dirumah
● Riwayat Pernikahan

Pasien menikah sebanyak satu kali dengan suami yang sekarang, dan pernikahan pasien sudah

berjalan selama 31 tahun.

● Riwayat Keagamaan

Pasien beragama Islam, namun menurut ayah pasien, ia jarang melakukan ibadah, maupun
kegiatan keagaaman yang lainnya.

● Riwayat Kemiliteran : Tidak ada

● Riwayat Aktifitas Sosial

Aktivitas sosial pasien cukup baik di lingkungannya, karena pasien sering dimintai tolong oleh

tetangga untuk memasak saat terdapat acara di lingkungan sekitarnya.

● Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum ataupun dipenjara akibat melanggar hukum.
● Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal di rumah bersama, ayah, suami, anak kedua, anak ketiga, dan cucunya. Namun satu

minggu sebelum masuk rumah sakit, cucu pasien dibawa ke tempat kerja orangtua kandungnya di

daerah karawang. Biaya hidup berasal dari suaminya yang bekerja sebagai serabutan.

● Riwayat Psikoseksual
Riwayat pelecehan/penyiksaan seksual tidak pernah dialami pasien. Pasien berpakaian sesuai

dengan jenis kelaminnya. Dan tidak pernah memiliki perilaku seksual yang menyimpang.

● Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Kedua adik pasien berjenis kelamin laki-laki.

Adik pertama pasien meninggal pada usia 15 tahun karena sakit. Hubungan pasien dengan

keluarganya baik, dikeluarga tidak ada yang mengalami sakit yang sama.
 Pohon Keluarga

Keterangan:

: Perempuan : Pasien

: Laki-laki : Tinggal serumah

 Pemeriksaan Status Mental
Gambaran Umum
● Penampilan : Penampilan tidak rapih, terlihat berantakan kontak verbal dan visual kurang

● Kesadaran Psikiatri : Apatis

● Kesadaran Sensorium : Composmentis

● Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

a. Tingkah laku

Hiperaktif - Tidak berkoordinasi √

Hipoaktif √ Stereotipi -
Normoaktif - Manireren -
Stupor - Ambivalensi -
Gelisah √ Gerakan Autochton -
Gerakan Automatis - Gerakan Impulsif -

Agresif - Gerakan Kompulsif -

Echopraksia - Poriomania -
Berkoordinasi -
 b. Sikap
Apatis - Berubah-ubah -
Kooperatif - Tenang -
Negativisme - Pasif √
Dependent - Aktif -
Infantil - Bermusuhan -
Rigid - Katalepsi -
Indifferent - Flexibilitas Serea -
Curiga -

● Sikap terhadap Pemeriksa

Tidak Kooperatif, pasien menjawab pertanyaan semau pasien dan jawaban pasien tidak berhubungan

dengan pertanyaan.

● Kontak Psikis

Kontak positif, tidak wajar, dan tidak dapat dipertahankan

c. Mood

Disforik - Iritabel -
Euthyme - Parathymi -
Hypothyme √ Tension -
Hiperthyme - Cemas -

d. Afek

Serasi - Datar -
Tidak serasi - Tumpul √
Terbatas - Labil -
e. Pembicaraan
● Kualitas : Tidak spontan, intonasi kurang, volume kurang

● Kuantitas : Kurang, pasien hanya menjawab sesuai kemauan pasien dengan beberapa kata saja.

f. Gangguan Persepsi
● Halusinasi
Jenis

Visual √ Taktil -
Auditorik - Haptik -
Olfaktorik - Kinestik -
Gustatorik - Autoskopi -

Meliputi (isi, onset, durasi, frekuensi, pengaruh terhadap mood dan afeknya, tingkah laku

dan pikirannya, terakhir halusinasi kapan, sekarang masih atau tidak, syarat halusinasinya)

Halusinasi Visual: Dia merasa melihat cucunya, kemudian pasien mengajaknya untuk

bermain seolah-olah cucunya masih bersamanya

● Ilusi

Jenis

Visual -
Auditorik -
Olfaktorik -
Gustatorik -
Taktil -

Meliputi (isi, onset, durasi, frekuensi, pengaruh terhadap mood dan afeknya, tingkah laku dan

pikirannya, terakhir halusinasi kapan, sekarang masih atau tidak, syarat halusinasinya)

§ Tidak ada
 Sensorium dan Kognitif
Kesadaran : Composmentis Kemampuan Visiospasial : Sulit dinilai
Orientasi Kemampuan Baca Tulis : Sulit dinilai
Tempat : baik Pikiran Abstrak : baik
Waktu : Sulit dinilai Pengendalian Impuls : baik
Personal : Sulit dinilai Reabilitas : terganggu
Situasional : Sulit dinilai Daya Nilai :
Daya Ingat Daya nilai social : Pasien kurang
Segera : baik dapat berinteraksi dengan orang sekitarnya.
Jangka Pendek : baik Uji daya nilai : Sulit dinilai.
Jangka Panjang : baik Tilikan :1
Konsentrasi : kurang
Perhatian : cukup
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
● Keadaan umum : Tampak sakit sedang

● Kesadara : Delirium

● Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 128x/menit
Nafas : 21x/menit

Suhu : 36,5’C

● Kepala dan leher : Anemis -/-, Ikterik -/-, Reflek Pupil +/+ bulat isokor

● Thorax :

Cor : S1S2 normal,reguler, murmur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

● Abdomen : Distensi (-), BU (+) normal.

● Ekstremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang
● Tidak ada

Formulasi Diagnosis
Pasien datang ke IGD rumah sakit diantar oleh keluarganya karena mengamuk dan akan kabur dari rumah.

Sebelumnya pasien tinggal bersama suami, anak kedua, anak ketiga dan cucu yang berasal dari anak

pertamanya. cucunya sudah dirawat oleh pasien sejak lahir hingga sekarang dikarenakan orangtua

kandungnya bekerja diluar kota. namun seminggu yang lalu cucu pasien dibawa orangtuanya untuk tinggal

bersama sehingga pasien merasa kehilangan dan sedih. Sejak saat itu pasien mulai sering melamun dan
meracau memanggil cucunya, pasien juga sering melihat bayang – bayang dan merasa mendengar suara

cucunya seolah-olah cucunya masih bersama pasien. Pasien belum pernah menderita keluhan seperti ini.

Sebelum pasien dan cucunya berpisah, pasien masih dapat bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga –

tetangganya, pasien juga masih dapat mengerjakan pekerjaan rumah dan mengurus anak serta suaminya

dengan baik. Namun sejak adanya keluhan pasien mulai berdiam diri, sering melamun, tampak tak

bersemangat, dan berdiam diri di kamarnya.

Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi sejak 10 tahun

yang lalu dan terkontrol, namun sejak 2 bulan lalu pasien sudah tidak meminum obat secara rutin

dikarenakan faktor ekonomi yang kurang.

Pada pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal. Status psikiatri didapatkan penampilan

tidak rapih, terlihat berantakan kontak verbal dan visual kurang. kontak positif, tidak wajar, dan tidak
dapat dipertahankan; kesadaran composmentis; mood afek: hypotyme / tumpul; bentuk pikir: nonlogis

nonrealis, arus pikir: asosiasi longgar, isi pikir: tidak ditemukan waham; persepsi: halusinasi

visual;orientasi sulit dinilai, daya ingat segera, jangka pendek, jangka Panjang baik. Konsentrasi kurang,

perhatian cukup, kemampuan visuospasial sulit dinilai, kemampuan baca tulis sulit dinilai, pikiran

abstrak baik, pengendalian impuls baik, daya nilai sosial pasien tidak dapat bersosialisasi, uji daya nilai

sulit dinilai, tilikan derajat 1.

 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (28/5/21) ● K : 4,47 mg/dL

● Hb :13,9 gr% ● Cl : 111 mg/dL

● Ht : 40 %

● Tr : 344 mm3 GDS (29/5/21)

● L : 25,6 mm3 ● GDS : 500

● GDS : >600 mg/dL

● Na : 1,4 mg/dL
Dianosis Multiaksial

● Aksis I : Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F 32.3)

Diagnosis Banding

● Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian

● Aksis III : Diabetes Mellitus tipe 2, Hipertensi

● Aksis IV : Masalah psikososial (berpisah dengan cucu yang dibawa untuk tinggal
bersama dengan kedua orang tuanya)

● Aksis V :

● GAF satu bulan terakhir : 100-91

● GAF Mutahir : 30-21

Terapi

● Terpasang NRM 10 lpm

● NaCl 0,9% 500 cc/12 jam

● Zyprexa 1x1

● Pulvus (Risperidone 1 tab, Vit B6 1 tab, clorilex 1 tab, arinia 5 mg) 2x1

● Novorapid sesuai algoritma

Prognosis

Baik Buruk
Onset akut - Onset kronis √
Faktor pencetus jelas √ Faktor pencetus tidak jelas -

Pendukung sosial yang √ Pendukung sosial yang -

baik
Gejala positif menonjol
Riwayat premorbid baik
Menikah
Psikoseksual yang baik
Status ekonomi baik
Tidak ada kekambuhan
Faktor genetik tidak ada
buruk
√ Gejala negatif menonjol - ● Ad vitam : dubia ad bonam
√ Riwayat premorbid buruk - ● Ad functionam : dubia ad malam
- Tidak menikah √
● Ad sanationam : dubia ad malam
√ Psikoseksual buruk -
√ Status ekonomi kurang -
- Ada kekambuhan √
√ Faktor genetik ada -
THANK YOU!
CREDITS: This presentation template was created
by Slidesgo, including icons by Flaticon,
infographics & images by Freepik