LAPORAN KASUS

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIA DENGAN

GEJALA PSIKOTIK

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. S

Umur : 20 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Ujung Lamuru Kec. Lappariaja, Kab. Bone

Pekerjaan : Kasir

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Tanggal Pemeriksaan : 03 Desember 2017

Tempat Pemeriksaan : UGD Jiwa RSKD

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan 20 tahun dibawa oleh keluarganya ke UGD jiwa
RSKD untuk pertama kalinya dengan keluhan gelisah, ingin jalan terus
keluar rumah dan mau membanting ibunya. Pasien mulai gelisah memberat
sejak empat hari yang lalu. Pasien mulai kambuh sejak kurang lebih satu
bulan terakhir. Awalnya pasien merasa sakit kepala, tidak bisa tidur,
terutama saat ingin memulai tidur, sering bicara sendiri, menyanyi sendiri,
menangis sendiri, kemudian membaik. Saat ini pasien menjadi lebih ceria,
selalu menegur orang walaupun tidak dikenal (lebih ramah). Pasien merasa
sangat cantik dan pintar menyanyi sehingga pasien akan ikut audisi
menyanyi agar bisa menjadi artis dan membahagiakan orang tuanya. Makan
dan minum pasien baik. Perawatan diri baik.
Awal perubahan perilaku dimulai sejak kelas 3 SMP. Pasien merasa
selalu diejek oleh teman-teman sekolahnya dengan sebutan tobe (to beleng/
orang bodoh), sehingga pasien mulai malas datang ke sekolah. Pasien selalu
terlihat murung, kemudian tiba-tiba berteriak-teriak sehingga keluarga
pasien membawa pasien berobat di dukun karena dianggap kesurupan.
Setelah beberapa saat pasien mulai membaik dan beberapa hari kemudian
pasien mau pergi ke sekolah. Pada saat pasien masuk SMA, pasien mulai
mendengar bisikan yang menyuruh pasien untuk menyakiti diri sendiri dan
orang-orang disekitarnya. Pasien berhenti sekolah pada saat kelas 2 SMA
karena selalu sakit. Pasien kembali seperti orang kesurupan, lalu di bawa ke
puskesmas dan diberi penenang. Pasien kembali normal dan bekerja sebagai
kasir di sebuah kafe milik tantenya. Saat bekerja di kafe, pasien merasa
rekan-rekan kerjanya iri hati terhadap pasien, karena pasien yang paling
 muda dan paling cantik serta menjadi orang kepercayaan pemilik kafe.
Pasien suka menyuruh rekan kerjanya untuk membersihkan kafe, dan bila
tidak dituruti, pasien menjadi sangat marah dan berteriak-teriak. Pasien
terakhir dibawa ke puskesmas pada bulan November 2017. Pasien merasa
hanya tidurnya yang membaik, namun berbicara sendiri tetap saja sama.
 Hendaya Disfungsi
- Hendaya Sosial ada
- Hendaya Pekerjaan ada
- Hendaya waktu senggang ada
 Faktor Stressor Psikososial
Pasien merasa teman-teman sekolahnya selalu mengejeknya dan rekan-
rekan kerjanya iri hati terhadap pasien.
 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit sebelumnya
- Riwayat infeksi : tidak ada
- Riwayat trauma : tidak ada
- Riwayat kejang : tidak ada
- Alkohol : tidak ada
- Merokok : tidak ada
- Riwayat penggunaan NAPZA : tidak ada

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

 Riwayat penyakit dahulu :
Tidak ada
 Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
Tidak ada
 Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya:
Tidak ada

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Riwayat prenatal dan perinatal
 Pasien lahir di Makassar 17 Agustus 1995 lahir cukup
bulan dan persalinan di tolong oleh bidan. Pasien
merupakan anak ke empat dari lima bersaudara (♀, ♀, ♂,
(♀), ♀). Pasien mendapatkan ASI hingga usia 2 tahun.
b. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangannya sama dengan anak
seusianya. Pasien juga memperoleh perhatian yang cukup dari
kedua orang tuanya.

c. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pasien kurang memperoleh perhatian dari orang tuanya,
karena ayahnya sakit-sakitan dan ibunya mengurus ayahnya.
Sehingga pasien diasuh oleh neneknya (ibu dari ibu pasien).
Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien masuk SD saat
berusia 6 tahun. Pertumbuhan dan perkembangannya sama
dengan anak seusianya. Pasien orang yang pendiam dan jarang
berinteraksi dengan keluarganya atau orang di rumahnya, tetapi
pasien memiliki banyak teman di sekolah.
d. Riwayat masa kanak akhir dan remaja (usia 12-18 tahun)
Pasien diasuh oleh tantenya (sepupu ibunya) sejak
neneknya meninggal saat pasien berusia 17 tahun. Sesekali
pasien pulang ke rumah orang tuanya yang berjarak 2 rumah
dari rumah tantenya.
e. Riwayat masa dewasa
1.Riwayat Pendidikan
Setelah tamat SD, pasien melanjutkan ke SMP.
Setelah lulus SMP, pasien melanjutkan pendidikan ke
SMA, namun hanya sampai kelas 2 SMA karena pasien
sakit.
2. Riwayat Pekerjaan
Kasir cafe milik tantenya
 3. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
4.Riwayat kehidupan keluarga
Pasien merupakan anak perempuan ke empat dari lima
bersaudara dan saudaranya terdiri dari empat saudara
perempuan dan satu saudara laki-laki..
5.Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
Tidak ada
6. Situasi Kehidupan sekarang
Saat ini pasien tinggal di Lapri bersama ayah dan
ibunya serta kakak-kakaknya.
7. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien berharap gejala yang dirasakan dapat hilang.

II. STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang perempuan, meggunakan baju kaos lengan
pendek dan celana panjang berwarna hijau toska, rambut ikal
sebahu berwarna hitam diikat tinggi dengan pengikat kain. Wajah
sesuai umur (sekitar 20-an tahun). Kulit sawo matang.Perawatan
diri cukup dan perawakan biasa.
 Kesadaran: berubah
 Perilaku dan aktivitas psikomotor: pasien bersikap tenang dan
ramah
 Pembicaraan: pasien menjawab spontan, lancar, intonasi biasa
 Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif
b. Keadaan afektif
o Mood : Labil
o Afek : Hipertimia
o Empati : Dapat dirabarasakan
 o Keserasian : Inappropriate, labil
c. Fungsi Intelektual (Kognitif)
o Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
o Daya konsentrasi : Baik
o Orientasi : Baik
o Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka Sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
o Bakat kreatif : tidak ada
o Kemampuan menolong diri sendiri : baik

d. Gangguan persepsi
o Halusinasi : Ada. Halusinasi auditorik.
o Ilusi : Tidak ada
o Depersonalisasi : Tidak ada
o Derealisasi : Tidak ada

e. Proses berpikir
o Arus pikiran :
 Produktivitas : Cukup
 Kontinuitas : Relevan
 Hendaya berbahasa : Tidak ada
o Isi Pikiran
 Preokupasi : Ada
 Gangguan isi pikiran : Tidak ada
f. Pengendalian impuls : Baik
g. Daya nilai
 Norma sosial : Tidak terganggu
 Uji daya nilai : Tidak terganggu
  Penilaian Realitas : Tidak terganggu
h. Tilikan (insight)
Derajat VI: Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh
pengobatan dari dokter
i. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya.
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik :
Status internus: TD : 120/80 mmHg,

N: 80 x/menit,

S: 36,5 ̊ C,

P : 20 x/menit.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan 20 tahun dibawa oleh keluarganya ke UGD jiwa
RSKD untuk pertama kalinya dengan keluhan gelisah, ingin jalan terus
keluar rumah dan mau membanting ibunya. Pasien mulai gelisah memberat
sejak empat hari yang lalu. Pasien mulai kambuh sejak kurang lebih satu
bulan terakhir. Awalnya pasien merasa sakit kepala, tidak bisa tidur,
terutama saat ingin memulai tidur, sering bicara sendiri, menyanyi sendiri,
menangis sendiri, kemudian membaik. Saat ini pasien menjadi lebih ceria,
selalu menegur orang walau tidak dikenal (lebih ramah). Pasien merasa
sangat cantik dan pintar menyanyi sehingga pasien akan ikut audisi
menyanyi agar bisa menjadi artis dan membahagiakan orang tuanya. Makan
dan minum pasien baik. Perawatan diri baik.
Awal perubahan perilaku dimulai sejak kelas 3 SMP. Pasien merasa
selalu diejek oleh teman-teman sekolahnya dengan sebutan tobe (to beleng/
orang bodoh), sehingga pasien mulai malas datang ke sekolah. Pasien selalu
terlihat murung, kemudian tiba-tiba berteriak-teriak sehingga keluarga
pasien membawa pasien berobat alternative karena dianggap kesurupan.
 Setelah beberapa saat pasien mulai membaik dan mau pergi ke sekolah.
Pada saat pasien masuk SMA, pasien mulai mendengar bisikan yang
menyuruh pasien untuk menyakiti diri sendiri dan orang-orang disekitarnya.
Pasien berhenti sekolah pada saat kelas 2 SMA karena selalu sakit. Pasien
kembali seperti orang kesurupan, lalu di bawa ke puskesmas dan diberi
penenang. Pasien kembali normal dan bekerja sebagai kasir di sebuah cafe
milik tantenya. Saat bekerja di cafe, pasien merasa rekan-rekan kerjanya iri
hati terhadap pasien, karena pasien yang paling muda dan paling cantik serta
menjadi orang kepercayaan pemilik cafe. Pasien suka menyuruh rekan
kerjanya untuk membersihkan cafe, dan bila tidak dituruti, pasien menjadi
sangat marah dan berteriak-teriak. Pasien terakhir dibawa ke puskesmas
pada bulan November 2017. Pasien merasa hanya tidurnya yang membaik,
namun berbicara sendiri tetap saja sama.
Kesadaran composmentis, perilaku dan aktivitas psikomotor
tenang, pembicaraan spontan, lancar, intonasi cukup. Sikap terhadap
pemeriksa kooperatif. Keadaan mood labil, afek labil inapropriate, empati
dapat dirabarasakan. Fungsi kognitif, taraf pendidikan, pengetahuan umum
dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan. Daya konsentrasi baik,
orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat jangka panjang dan
pendek baik. Gangguan persepsi ada, halusinasi auditorik. Tidak ada
gangguan isi pikir, tilikan 6. Taraf dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang

bermakna yaitu cemas. Saat serangan, pasien merasa jantungnya berdebar-
debar, keringat dingin, sakit kepala, tegang leher, sulit tidur. Keadaan ini
menimbulkan penderitaan atau distress sehingga dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami Gangguan Jiwa.
 Pada pemeriksaan status mental pasien didapatkan hendaya berat
dalam menilai realita, terdapat halusinasi ataupun waham, sehingga pasien
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna
tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis
umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga diagnose
gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa
Psikotik Non Organik.
Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, didapatkan
episode mania yang berlangsung kurang lebih satu bulan yang
mengacaukan hampir seluruh pekerjaan yang biasa dilakukan dan terdapat
satu episode hipomanik. Berdasarkan PPDGJ III, pasien dapat
digolongkan dalam Gangguan Afektif Bipolar , Episode Kini Manik
dengan Gejala Psikotik
Aksis II
Pasien merupakan orang yang pendiam, sehingga diarahkan pada
pasien dengan ciri kepribadian tidak khas.
Aksis III
Tidak ada
Aksis IV
Stressor psikososial tidak jelas
Aksis V
GAF Scale sekarang 60-51: gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang

VI. DAFTAR MASALAH

- Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna,
tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga
pasien memerlukan psikofarmako.
 - Psikologik
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga
pasien memerlukan psikoterapi.

VII. RENCANA TERAPI

 Farmakoterapi :
 Risperidon 2 mg 2 dd 1
 Depakote 250 mg 2 dd 1
 Psikoterapi suportif
 Ventilasi

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien
merasa lega.
 Cognitive Behavioral Theraphy (CBT)
Membantu pasien untuk dapat merubah sistem
keyakinan yang negative, irasional dan mengalami
penyimpangan (distorsi) menjadi positif dan rasional sehingga
secara bertahap mempunyai reaksi somatik dan perilaku yang
lebih sehat dan normal. Menjelaskan bahwa segala masalah
pasti memiliki jalan keluar, jika pasien memendam masalah
tersebut terus menerus tanpa mencari solusinya maka rasa
cemas akan terus timbul dan mempengaruhi pikiran pasien.
 Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-
orang sekitarnya sehingga tercipta dukungan sosial dengan
lingkungan yang kondusif untuk membantu proses
penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

VIII. PROGNOSIS
Bonam
 Faktor yang mempengaruhi

 Pasien menyadari penyakitnya

 Kenginan yang jelas dari pasien untuk sembuh
 Tidak ada kelainan organobiologik.

FOLLOW UP :

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya,

tanda-tanda vital pasien dan efektifitas terapi serta kemungkinan terjadinya
efek samping dari obat yang diberikan.

PEMBAHASAN

A. Definisi
Menurut PPDGJ III, gangguan afektif bipolar adalah suatu gangguan
suasana perasaan yang ditandai oleh adanya episode berulang (sekurang-
kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitas jelas
terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai
penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu
lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas
(depresi).1
Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar
episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung
antara 2 minggu sampai 4 -5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung
lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi satu tahun
kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode tersebut sering terjadi
setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya
stres tidak esensial untuk penegakan diagnosis). 1
Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV-
text revised (DSM IV-TR), gangguan bipolar dibagi menjadi empat jenis
 yaitu gangguan bipolar I, gangguan bipolar II, gangguan siklotimia, dan
gangguan bipolar yang tak dapat dispesifikasikan. 2

B. Gangguan Afektif Bipolar Episode Manik Dengan Gejala Psikotik

Episode manik didefinisikan sebagai kesamaan karakteristik dalam
afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan
aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai derajat keparahan. Berikut ini
adalah kriteria episode manik menurut DSM IV-TR: 2
a. Mood elasi, ekspansif atau iritabel yang menetap, secara abnormal,
selama periode tertentu, berlangsung paling sedikit satu minggu
(atau waktunya bisa kur ang dari satu minggu bila pasien masuk
perawatan)
b. Selama periode gangguan mood tersebut, tiga (atau lebih) gejala di bawah
ini menetap dengan derajat berat yang signifikan: 2
1) grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri
2) berkurangnya kebutuhan tidur (merasa segar dengan hanya tidur tiga
jam)
3) bicara lebih banyak dari biasanya atau adanya desakan untuk tetap
berbicara
4) loncatan gagasan atau pengalaman subjektif adanya pikiran yang
berlomba
5) distraktibilitas (perhatian mudah teralih kepada stimulus eksternal yan g
tidak relevan atau tidak penting)
6) meningkatnya aktivitas yang diarahkan ke tujuan (sosial, pekerjaan,
sekolah, atau seksual) atau agitasi psikomotor
7) keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan yang
berpotensi merugikan (investasi bisnis yang kurang perhitungan,
hubungan seksual yang tidak aman, mengendara yang sembrono atau
terlalu boros)
c. Gejala-gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran
d. Gangguan mood sangat berat sehingga menyebabkan hendaya yang jelas
dalam fungsi pekerjaan, aktivitas sosial yang biasa dilakukan, hubungan
dengan orang lain, atau memerlukan perawatan untuk menghindari melukai
diri sendiri atau orang lain, atau dengan gambaran psikotik
e. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung penggunaan zat
(misalnya, hipertiroid)
Catatan:
Episode mirip manik yang jelas disebabkan oleh terapi somatik (misalnya
obat, electroconvulsive therapy, terapi cahaya) tidak dimasukkan ke dalam
diagnosis gangguan bipolar I (American Psychiatric Association, APA, 2000).
Bentuk gejala psikotik yang sering ditemukan pada gangguan bipolar
episode manik yaitu gangguan proses pikir, halusinasi dan waham, psikosis
inkongruen-mood, delirious mania, katatonia, psikosis postpartum, dan cycloid
psychosis. 2
Pilihan Jenis obat
Lini I Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, Quetiapin,
Quetiapin XR, Aripiprazol, Ziprasidon, Litium atau
Divalproat + Risperidon, Litium atau Divalproat +
Quetiapin, Litium atau Divalproat + olanzapin, Litium atau
Divalproat + aripiprazol
Lini II Karbamazepin, ECT, Litium + divalproat, asenapin, litium
atau divalproat + asenapin, paliperidon monoterapi
Lini III Haloperidol, chlorpromazine, Litium atau Divalproat +
haloperidol, litium + Karbamazepin, Clozapin,
Oksakarbazepin, tamoksifen
Tidak Monoterapi gabapentin, topiramat, lamotrigin, verapamil,
direkomendasikan tiagabin, risperidon + Karbamazepin, olanzapin +
karbamazepin
Tabel Pilihan Terapi Stabilisator Mood untuk Mania (The Expert
Consensus Guideline Series, Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000)
 Stabilisator mood yang Stabilisator mood
Presentasi klinis
direkomendasikan pilihan lain
Mania dengan gejala Divalproat
Psikotik Litium
Mania tipe disforik atau Divalproat
mania campuran murni Litium Karbamazepin
Mania tipe eforik Litium
Divalproat
Hipomania Litium
Divalproat

Penambahan antipsikotik pada stabilisator mood adalah terapi pilihan pada

mania dengan gejala psikotik dan juga dapat membantu pada beberapa tipe mania
yang lain. Berikut ini adalah kriteria untuk pemakaian jangka panjang antipsikotik
atipikal pada gangguan bipolar:2

1) Pasien dengan episode kini manik yang berat dengan gejala psikotik
2) Pasien dengan riwayat kekambuhan setelah berhenti memakai antipsikotik
atipikal
3) Pasien dengan riwayat dominan episode manic
4) Pasien yang refrakter terhadap pemberian stabilisator mood
5) Siklus cepat
6) Pasien dengan tolerabilitas yang baik terhadap antipsikotik atipikal

Tabel Pilihan terapi antipsikotik untuk mania (The Expert Consensus

Guideline Series, Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000)

Antipsikotik yang Antipsikotik pilihan lain

Presentasi klinis
dianjurkan
Mania dengan gejala Olanzapin Antipsikotik konvensional
psikotik Antipsikotik potensi sedang
 konvensional Quetiapin
potensi tinggi
Risperidon
Mania tipe eforik, disforik Olanzapin Antipsikotik konvensional
dan campuran murni Risperidon potensi tinggi atau sedang
Quetiapin
Hipomania Tidak ada pilihan lini Olanzapin atau risperidon
pertama jika antipsikotik
diperlukan
Intervensi psikososial yang dapat dilaksanakan pada gangguan bipolar yaitu
psikoedukasi, Cognitive-behavioral therapy (CBT), Family-focused therapy
(FFT), Terapi ritme sosial dan interpersonal.2
 DAFTAR PUSTAKA

- Muslim, Rusdi. 2013. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan

dari PPDGJ – III dan DSM 5. PT Nuh Jaya – Jakarta. Hal. 61-65

- Fithriyah, Izzatul. Hendy M. Margono. 2012. Gangguan Afektif

Bipolar Episode Manik dengan Gejala Psikotik Fokus pada
Penatalaksanaan. Universitas Airlangga. Surabaya