1

REFERAT

DEMAM KURANG DARI TUJUH HARI

Disusun oleh: Rizka Arifani, S. Ked 072011101050

Dosen Pembimbing: Dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A Dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A Dr. Ramzy Syamlan, Sp. A

Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Madya di SMF Ilmu Kesehatan Anak RSD. dr.Soebandi

SMF. ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2011

DAFTAR ISI

1. 2. 3. 4. 5. 6.

PENDAHULUAN DEFINISI EPIDEMIOLOGI ETIOLOGI PATOFISIOLOGI DIFERENSIAL DIAGNOSIS DEMAM KURANG DARI TUJUH HARI

1 2 2 2 4

5 6 7 9 11 12 17 17 24 25 26

7.

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN 7.1 Anamnesis 7.2 Pemeriksaan Fisik 7.3 Pemeriksaan Penunjang

8. 9.

ALGORITMA DIAGNOSIS KEADAAN KHUSUS AKIBAT DEMAM

10. TATALAKSANA 11. PROGNOSIS 12. LAMPIRAN 1 13. DAFTAR PUSTAKA

PENDAHULUAN

Pusat regulasi mempertahankan agar suhu di dalam tubuh normal di dalam titik ambang 37C ( 98,6F) dan sedikit berkisar antara 1-1,5C. Hipotalamus adalah pusat integrasi utama untuk memelihara keseimbangan energi dan suhu tubuh. Hipotalamus berfungsi sebagai termostat tubuh. Hipotalamus sebagai pusat integrasi termoregulasi tubuh, menerima informasi aferen mengenai suhu di berbagai bagian tubuh dan memulai penyesuaian penyesuaian terkoordinasi yang sangat rumit dalam mekanisme penambahan dan pengurangan suhu sesuai dengan keperluan untuk mengoreksi setiap penyimpangan suhu inti dari patokan normal. Hipotalamus sangat peka sehingga mampu berespon terhadap perubahan suhu darah sekecil 0.01C. Dalam keadaan demam, keseimbangan suhu tubuh bergeser hingga terjadi peningkatan suhu dalam tubuh. Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan manifestasi umum penyakit infeksi, namun dapat juga disebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun keadaan fisiologis, misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita berada di lingkungan yang sangat panas. Penyebab demam adakalanya sulit ditemukan, sehingga tidak jarang pasien sembuh tanpa diketahui penyebab penyakitnya. Pada kebanyakan anak demam disebabkan oleh agen mikrobiologi yang dapat dikenali dan demam menghilang sesudah masa yang pendek. Demam pada anak dapat digolongkan sebagai (1) demam kurang dari tujuh hari dengan tanda-tanda yang mengumpul pada satu tempat sehingga diagnosis dapat ditegakkan melalui riwayat klinis dan pemeriksaan fisik, dengan atau tanpa uji laboratorium. (2) demam kurang dari tujuh hari tanpa tanda-tanda yang mengumpul pada satu tempat, sehingga riwayat dan pemeriksaan fisik tidak memberi kesan diagnosis tetapi uji laboratorium dapat menegakan etiologi dan (3) demam lebih dari tujuh hari dan demam yang tidak diketahui sebabnya (fever of unknown origin = FUO), serta (4) demam dengan ruam. Dalam referat ini akan dibahas tentang demam kurang dari 1 minggu beserta diagnosis bandingnya.

1.

DEFINISI Demam ( pireksia ) adalah keadaan suhu tubuh di atas normal sebagai akibat peningkatan

pusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh interleukin-1 (IL-1). Pengaturan suhu pada keadaan sehat atau demam merupakan keseimbangan antara produksi dan pelepasan panas. Batasan yang diterima adalah seorang anak disebut demam jika pengukuran suhu aksilla >37,50 C. Hipertermia ( kenaikan suhu tubuh 41C atau lebih) adalah peningkatan suhu tubuh di atas titik penyetelan (set point) hipotalamus, disebabkan ketidakseimbangan antara produksi dan pembatasan panas. Interleukin-1 pada keadaan ini tidak terlibat, oleh karena itu pusat pengaturan suhu di hipotalamus berada dalam keadaan normal.

2.

EPIDEMIOLOGI Demam sering ditemukan pada bayi dan anak. Pizzo et al. mengatakan bahwa 10-15%

bayi yang berkunjung ke dokter mengeluh demam. Orang tua menaruh perhatian lebih untuk berobat bila anaknya demam dibandingkan keluhan yang lain, meskipun keluhan selain demam lebih dahulu diderita. Penelitian lain menyebutkan bahwa anak-anak berusia kurang dari 2 tahun mengalami 4-6kali serangan sakit yang memiliki gejala demam. Selain itu, demam pada anak-anak berusia kurang dari 2 tahun seringkali merupakan manifestasi dari penyakit yang serius. Oleh karena itu perlu diketahui karakter klinis demam pada anak agar dapat mengatasi secara komprehensif.

3.

ETIOLOGI Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan manifestasi umum penyakit infeksi,

namun dapat juga disebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun keadaan fisiologis. Demam karena infeksi melputi infeksi bakteri maupun infeksi virus. Demam non infeksi meliputi alergi, autoimun, atau keganasan. Demam fisiologis apabila kita berada di lingkungan yang sangat panas. Penyebab demam adakalanya sulit ditemukan, sehingga tidak jarang pasien sembuh tanpa diketahui penyebab penyakitnya. Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekakatan masalah. Untuk kepentingan diagnosis, demam dapat diklasifikasikan menurut WHO menjadi 3 kelompok, yaitu: 1. Demam kurang dari 7 hari 2. Demam lebih dari 7 hari 3. Demam dengan ruam
2

misalnya setelah latihan fisik atau

Penyebab terbanyak dari demam pada anak, utamanya demam yang berlangsung kurang dari tujuh hari, adalah infeksi (>50%). Sedangkan demam yang bersifat non infeksius memerlukan pemeriksaan khusus, dan dipikirkan setelah kemungkinan infeksi dapat disingkirkan. Faktor pendukung diagnosis demam yang disebabkan oleh infeksi adalah: a. Bayi dengan imunokompromais b. Adanya intravenous cateter c. Telah dilakukan splenektomi d. Demam lebih dari 400C, adanya demam dengan fluktuasi durnal, menggigil e. Adanya fokus yang jelas f. Tanpa fokus tetapi dapat dikenali dengan cepat dengan dengan lab, misalnya infeksi saluran kemih, malaria, dll g. Leukositosis h. Demam yang pendek i. Respon membaik yang cepat dengan pemberian antibiotik Faktor yang tidak mendukung diagnosis demam disebabkan karena infeksi: a. Anamnesa (contohnya setelah imunisasi) b. Persisten atau demam yang rendah c. Berkaitan dengan pruritic rash, multiple joint involvement d. Kultur bakteri negative pada darah, feses, urin, dan LCS e. Tidak ada menggigil dan pola diurnal demam f. Disingkirkan adanya infeksi secara anamnestik, pemeriksaan fisik, dan laboratorik g. Demam tidak berespon terhadap antibiotik tetapi berespon terhadap steroid h. Tidak ditemukan adanya leukositosis dan shift to the left Meskipun sebagian besar penyebab demam infeksius adalah virus (>80%), namun 1020% demam infeksius dapat disebabkan oleh bakteri. Oleh karena itu harus dapat dibedakan antara demam yang disebabkan oleh virus dan bakteri, sehingga dapat dilakukan tatalaksana yang sesuai. Penderita dengan defisiensi imun justru harus dipikirkan penyebab demam yang utama adalah bakteri sampai dibuktikan penyangkalannya. Membedakan kedua jenis infeksi dari sisi demam saja memang sulit, namun dapat digunakan patokan di bawah ini untuk mempermudah (Radhi et al., 2009):

Gambaran klinis yang meningkatkan kemungkinan infeksi virus Banyak organ terlibat pada waktu yang sama, sering pada traktus respirasi atas Ada riwayat kontak dengan orang yang memiliki gejala yang sama Penampakan baik, interaksi dengan orang tua tidak terganggu CRP dan leukosit normal atau menurun. Limfositosis, trombositopenia. Penurunan sitokin Procalcitonin normal

Gambaran klinis yang meningkatkan kemungkinan infeksi bakteri Umumnya terlokalisasi Demam tinggi (>390C), durasi >3hari Irritable, letargi, terlihat toxic

CRP dan sel darah putih meningkat

Sitokin meningkat Procalcitonin tinggi (>1,2ng/ml)

Seperti disebutkan diatas, 10% kasus demam pada anak, dapat digunakan sebagai tanda bahwa anak tersebut terserang infeksi bakteri. Hubungan demam sebagai prediktor bakteria tersembunyi adalah: Demam dengan suhu 39 0C 39,40C, kemungkinan bakterimia <2 % Demam dengan suhu 39,50C 400C, kemungkinan bakterimia 2-3 % Demam dengan suhu 400C 40,40C, kemungkinan bakterimia : 3-4 % Demam dengan suhu >40,50C, kemungkinan bakterimia 4-5% Bakterimia pada anak yang mengalami demam, juka ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit. Leukosit lebih dari 15000 meningkatkan risiko bakterimia menjadi 3-5%. Leukosit lebih dari 20.000 meningkatkan risiko bakterimia menjadi 8-10%. Untuk mendeteksi bakterimia tersembunyi, hitug neutrofil absolute lebih sensitive daripada hitung leukosit. Selain itu, absoulut neutrofil >10.000/mm3 meningkatkan risiko bakterimia menjadi 8-10%.

4.

PATOFISIOLOGI DEMAM Demam ditimbulkan oleh senyawa yang dinamakan pirogen. Dikenal dua jenis pirogen,

yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen merupakan senyawa yang berasal dari luar tubuh pejamu dan sebagian besar terdiri dari produk mikroba, toksin atau mikroba itu sendiri. Bakteri Gram negative memproduksi pirogen eksogen berupa polisakarida yang disebut pula sebagai endotoksin. Bakteri Gram positif tertentu dapat pula memproduksi pirogen eksogen berupa polipeptida yang dinamakan eksotoksin. Pirogen eksogen

menginduksi pelepasan senyawa di dalam tubuh pejamu yang dinamakan pirogen endogen. Pirogen endogen tersebut diproduksi oleh berbagai jenis sel di dalam tubuh pejamu terutama sel monosit dan makrofag. Senyawa yang tergolong pirogen endogen ialah sitokin, seperti interleukin (interleukin-1, interleukin-1, interleukin-6), tumor necrosis factor (TNF-, TNF) dan interferon. Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit, makrofag dan sel tertentu lainnya secara langsung atau dengan perantaraan pembuluh limfe masuk system sirkulasi dan dibawa ke hipotalamus di daerah preoptik berikatan dengan reseptor, akan merangsang hipotalamus untuk mengaktivasi fosfolipase-A2 yang selanjutnya akan melepaskan asam arakhidonat dari membran fosfolipid dan kemudian oleh enzim siklooksigenase-2 akan diubah menjadi PGE2. Di dalam pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan perubahan metabolik, antara lain sintesis prostaglandin E2 (PGE2) yang mempengaruhi pusat pengendalian suhu tubuh sehingga set point untuk suhu tersebut ditingkatkan untuk suatu suhu tubuh yang lebih tinggi. Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat produksi panas untuk meningkatkan aktivitasnya dan ke pusat pelepasan panas untuk mengurangi aktivitasnya dengan vasokontriksi pembuluh darah kulit sehingga suhu tubuh meningkat atau terjadi demam.

5.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS DEMAM KURANG DARI TUJUH HARI Untuk penegakan diagnosis demam kurang dari tujuh hari, dapat dipikirkan dari

klasifikasi demam kurang dari 7 hari pada anak menurut WHO: 1. Demam kurang dari tujuh hari tanpa tanda lokal Merupakan penyakit demam tanpa terlihat tanda yang jelas di salah satu sistem tubuh. Penyebab terjadinya demam jenis ini adalah: a. Infeksi virus dengue (demam dengue, demam berdarah dengue, sindrom syok dengue) b. Malaria c. Demam pasca vaksinasi d. Sepsis e. Demam yang berhubungan dengan HIV 2. Demam kurang dari tujuh hari dengan tanda lokal a. Infeksi pada saluran nafas bagian atas: VURTI (viral upper respiratory tract) Tonsilofaringitis

b. Sinusitis c. OMA (otitis media akut) d. Infeksi pada saluran nafas bagian bawah: Bronkiolitis Pneumonia e. Infeksi saluran kemih f. Meningitis g. Infeksi jaringan lemak dan kulit h. Gastroenteritis Diferensial diagnosis demam juga dapat dipikirkan dari kelompok usia penderita, antara lain: a. Kelompok bayi muda, 0-48 hari Demam pada anak usia usia <28hari (neonates) akan menyulitkan dokter, karena 75% dari yang menderita infeksi bakteri tetap baik kondisi klinisnya pada saat pemeriksaan. Anak usia 1-2 bulan yang terinfeksi bakteri, hanya 10% yang menunjukkan gejala

demam. Pada neonates, ditemukan 17% termasuk golongan SBI (serious bakteri infection) meskipun penampakan demamnya tidak tinggi. Adanya antibody maternal mempengaruhi presentasi klinik infeksi yang terjadi. Karena itulah demam pada neonates merupakan salah satu indikasi masuk rumah sakit. b. Kelompok 2-36 bulan Bayi dan balita demam pada usia ini tampilan klinisnya berada di daerah abu-abu, antara demam yang mengindikasikan SBI dan demam yang berarti infeksi bila ada fokus yang jelas. c. Kelompok usia >3 tahun Anak usia diatas 3 tahun dapat memberikan gejala klinis yang lebih jelas, seperti adanya kelainan anatomik atau kelainan fungsional. Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat untuk penentuan diagnosis.

6.

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN Untuk menegakkan diagnosis maka perlu dilakukan : a. Anamnesis yang lengkap mengenai umur, karakteristik demam termasuk cara timbul demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi demam dan keluhan serta gejala lain yang menyertai demam.

b. Pemeriksaan fisik yang teliti c. Pemeriksaan penunjang lainnya untuk menegakkan diagnosis.

6.1 Anamnesis Anamnesis merupakan bagian penting dalam menegakkan diagnosis. Sebanyak 80% penyakit dapat didiagnosis dengan anamnesis yang baik. Anamnesis demam meliputi: a. Pola demam Penilaian pola demam meliputi tipe awitan, variasi derajad suhu selama periode 24 jam dan selama apisode kesakitan, siklus demam, dan respon terapi. Gambaran pola demam klasik meliputi: Demam septik, suhu demam berangsur naik ke tingkat tinggi pada malam hari, dan kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Demam kontinu, ditandai dengan peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,40C selama periode 24 jam. Pola ini dapat ditemukan pada typhoid (minggu kedua), endokarditis, tuberkuloid Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 0,50C selama periode 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatric dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu. Demam intermiten, ditandai dengan suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan puncak demam pada siang hari. Pola ini merupakan pola kedua terbanyak yang ditemukan dalam praktek pediatric, dan dapat ditemukan pada malaria. Demam bifasik, menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam. Dapat ditemukan pada penderita demam dengue.

b.

Tanda infeksi saluran pernafasan Penyebab utama dari demam pada anak kurang dari tujuh hari adalah infeksi saluran

pernafasan atas. Keluhan paling umum adalah adanya batuk, pilek, sesak. Untuk batuk perlu ditanyakan jenis batuk (berdahak atau tidak), warna dahak, kekentalan, bau, dan ada tidaknya darah. Untuk sesak perlu ditanyakan adanya mengi dan kecenderungan timbulnya sesak. Untuk pilek perlu ditanyakan ada tidaknya rasa gatal pada hidung, warna secret, dan kekentalan secret.

c.

Nyeri saat buang air kecil dan gangguan berkemih lainnya Penyebab kedua tersering terjadinya demam pada anak adalah ISK. Karena itu perlu

ditanyakan adakah keluhan nyeri saat BAK, tidak bisa menahan kencing, dan berkemih lebih sering dari biasanya. Gejala khas ISK tersebut hanya dapat digali dari anak berusia >3tahun. Sedangkan untuk bayi, gejala ISK tersamarkan. Waspadai bayi dengan urosepsis, dan diagnosis pasti dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan penunjang.

d.

Nyeri telinga Anamnesis mengenai gejala yang menunjukkan gangguan pada telinga peru ditanyakan,

mengingat bahwa otitis media akut merupakan salah satu penyebab demam yang sering ditemukan pada anak. Adanya demam tinggi yang terus menerus disertai nyeri telinga, keluar secret dari telinga, tinnitus, dan gangguan kesadaran mengarahkan diagnosis ke otitis media akut. Hal ini terlihat lebih jelas pada anak berusia >3tahun. Sedangkan pada bayi, manifestasi lokal dari otitis tersamarkan. Gejala yang timbul justru demam tinggi yang disertai diare, muntah, dan terkaddang timbul kejang.

e.

Tempat tinggal dan Riwayat bepergian dalam 2 minggu terakhir Pertanyaan mengenai riwayat bepergian dan tempat tinggal dapat dgunakan untuk

menyingkirkan diferensial diagnosis penyakit yang bersifat endemis. Contohnya adalah malaria. Jika riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal, adanya kerabat yang berasal dari daerah endemis disangkal, maka diagnosis malaria dapat disingkirkan.

f.

Gejala perdarahan Salah satu diferensial diagnosis dari demam kurang dari 7 hari adalah demam akibat

infeksi virus dengue. Karena itu perlu ditanyakan riwayat perdarahan pada pasien. Perlu digali apakah ada perdarahan gusi, hematemesis ataupun melena pada pasien. Keluhan gejala perdarahan yang dibuktikan dengan pemeriksaan fisik dan lanjutan yang mengarahkan diagnosis ke demam akibat infeksi virus dengue. Jika pasien mengeluhkan BAB yang mengandung darah, maka lanjutkan penggalian data ke arah infeksi gastrointestinal. Namun pada umumnya, pasien dengan penyakit gastrointestinal tidak mengeluhkan BAB berdarah sebagai keluhan utama. Infeksi gastrointestinal umumnya memiliki keluhan utama berupa diare atau muntah.

g.

Riwayat imunisasi Hal ini perluditanyakan untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis demam yang

termasuk dalam KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi). Perlu dipikirkan bahwa 50% dari anak pasca imunisasi akan menunjukkan gejala demam sebagai reaksi dari tubuhnya. Imunisasi yang menimbulkan efek demam antara lain: a. Imunisasi DPT, pada umumnya demam terjadi selama 1-2 hari. b. Imunisasi campak, pada umumnya demam dapat diikuti dengan timbulnya ruam setelah 7-12 hari.

6.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada pasien demam kurang dari tujuh hari: a. Keadaan umum dan tanda vital Keadaan umum dan tanda vital dari anak merupakan penapis utama ada tidaknya serious bakteri infection (Infeksi bakteri serius (SBI)) pada anak. Anak yang tampak toksik merupakan salah satu tanda dari SBI dan memerlukan pemeriksaan lanjut serta penanganan segera. Gejala toksik pada anak demam usia 0-36 bulan adalah (Isaacs et al., 2007): Toksisitas A B C Tanda Penurunan aktivitas, penurunan kewaspadaan Kesulitan bernafas Gangguan sirkulasi (kulit pucat, CRT melambat, akral dingin) dan high pitch cry D Penurunan intake cairan (< setengah porsi biasanya) dan penurunan jumlah urine

b. Pemeriksaan dada Hal-hal yan perlu diperhatikan dalam pemeriksaan dada adalah: Inspeksi: bentuk dada, ada tidaknya retraksi dan kesimaetrisan dada Palpasi: teraba tidaknya iktus kordis dan normal tidaknya fremitus vokal Perkusi: Perkusi normal untuk paru adalah sonor. Auskultasi: ada tidaknya suara nafas tambahan. Misalnya pada bronkiolitis akan terdengar ronkhi.

10

c. Pemeriksaan Perut Hal-hal yang perlu diperhatikan seperti bentuk perut, bising usus, turgor kulit dan elastisitas perut, serta suara perkusi pada perut. Diperhatikan pula ada tidaknya pembesaran hati atau limpa.

d. Kaku kuduk dan tanda meningeal Dilakukan untuk menyingkirkan atau menegakkan diagnosis meningitis. Perlu diingat bahwa anak berusia kurang dari 1 tahun sering menunjukkan hasil negatif palsu.

e. Pemeriksaan telinga Dilakukan dengan otoskopi, dan dilakukan pada pasien yang mengarah ke otitis media. Interpretasi ditentukan dari stadium dari OMA. Pada stadium I akan ditemukan retraksi membrane timpani dan membrane timpani yang berwarna keruh. Pada stadium II akan ditemukan membrane timpani yang hiperemis dan edem. Pada stadium III didapatkan membrane timpani pulging, secret purulen, dan terlihat daerah yang lembek serta kekuningan akibat nekrosis membrane timpani. Pada stadium IV, tampak nanah keluar dari telinga.

Pemeriksaan lebih lanjut dilakukan jika ada dugaan kemungkinan resiko terjadinya infeksi bakteri yang serius (Serious Bakteri Infectin (IBS)). Hal ini tergantung dari usia, tingginya suhu tubuh, tanda adanya toksisitas, dan ada tidaknya tanda infeksi lokal. Yang dimaksud infeksi bakteri yang serius adalah meningitis, bakterimia, infeksi saluran kemh, pneumoni, infeksi tulang dan sendi, dan gastroenteritis bakterialis. Dugaan adanya infeksi bakteri yang serius sering dipakai istilah jika keadaan umum anak tampak toksik (toxic child) pada anak usia 0-36 bulan. Skala observasi untuk membedakan anak kondisi baik dengan penyakit demam dengan infeksi bakteri serius (El radhi et al., 2009) Penilaian observasi Tanda demam tidak menghawatirkan Tangisan Stimulasi Kewaspadaan Kuat Respon cepat dan kuat Waspada Demam dengan curiga infeksi bakteri serius Lemah, high pitch cry respon lambat Mengantuk

11

Warna kulit Pernafasan Respon Keinginan bermain Minum / makan Kontak mata

Pink Normal Senyum Ada Baik Ada

Pucat, lembab Takipnea, grunting Tidak ada senyum dull face Tidak ada Tidak tertarik Tidak ada

Keadaan klinis yang mengidentifikasi risiko rendah infeksi bakteri serius pada bayi dengan demam. menurut kriteria Rochester adalah: a. Bayi tampak baik-baik saja b. Bayi sebelumnya sehat: Lahir cukup bulan (>= 37 minggu kehamilan) Tidak ada riwayat pengobatan untuk hiperbilirubinemia (kuning) tanpa sebab yang jelas Tidak ada riwayat pengobatan dengan antibiotika Tidak ada riwayat rawat inap Tidak ada penyakit kronis atau penyakit lain yang mendasari demam Dipulangkan dari tempat bersalin bersama / sebelum ibu Tidak ada tanda infeksi kulit, jaringan lunak, tulang, sendi, atau telinga c. Nilai laboratorium sebagai berikut: Leukosit 5000 15000/l Hitung jenis neutrofil batang 1500/l 10 leukosit/LPB di urin 5 eritrosit (sel darah merah)/LPB pada feses bayi dengan diare

6.3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan: a. Pemeriksaan darah tepi Hasil pemeriksaan darah tepi yang mengarah ke demam berdarah dengue: 1. Trombositopenia (<100.000/mm3) 2. Hemokonsentrasi >20%

12

b. Apusan darah tepi Pada penderita malaria dapat ditemukan parasit dalam apusan darah tepi. Ada 2 macam apusan, yaitu tetes tebal dan tetes tipis. Pada tetes tebal dapat ditentukan ada tidaknya parasit sedangkan pada tetes tipis dapat ditentukan jenis Plasmodium. c. Analisis urin Dilakukan jika ada kecurigaan ke arah ISK. Interpretasi untuk ISK adalah adanya kuman dalam urin >5/lpb, dan leukosituria >5/lpb. Diagnosis pasti dengan ditemukannya bakteriuria bermakna pada kultur urin, yang jumlahnya tergantung dari metode pengambilan sampel urine. d. Foto thorak Pemeriksaan foto thorak tidak direkomendasikan secara rutin pada anak dengan infeksi saluran nafas bawah akut ringan tanpa komplikasi.Pemeriksaan foto thorak

direkomendasikan pada penderita pneumoni yang dirawat di rumah sakit, atau bila tanda klinis yang ditemukan membingungkan. Foto thorak follow up hanya dilakukan bila didapatkan adanya kolaps lobus, kecurigaan terjadinya komplikasi, pneumoni berat, gejala yang menetap atau memburuk, dan tidak berespon terhadap antibiotik. e. Pungsi lumbal Pemeriksaan LCS dilakukan untuk menyingkirkan atau menegakkan diagnose meningitis. Pungsi lumbal sangat dianjurkan pada bayi berusia <12 bulan, dianjurkan pada bayi usia 12-18 bulan, dan tidak rutin dilakukan pada anak usia >18 bulan. Pungsi lumbal sangat penting untuk menegakkan diagnosis dan menentukan etiologi meningitis. Pada meningitis bakteri akan ditemukan: 1. Cairan keruh atau opalescence dangna Nonne (-)/(+) dan pandy (+)/(++) 2. Jumlah sel 100-100.000/mm3 dengan hitung jenis predominan polimorfonuklear 3. Protein 200-500mg/dL 4. Glukosa <40mg/dL

12

7. ALGORITMA DIAGNOSIS

Demam kurang dari 7 hari Dengan tanda local

Anamnesis
batuk Dahak putih, nyeri sendi, malaise Dahak kuning kehijauan Demam subfebris, Nyeri telan, rhinitis, suara serak Hiperemis tonsil, Pembesaran tonsi Hiperemis tonsil, Pembesaran tonsil, pseudomembran positif, yang mudah berdarah jika diangkat, Bullneck, limfadenitis servical Sesak, mengi Nafas cepat Retraksi negative Retraksi positif Retraksi positif, Foto thoraks tampak paru emfisematous, costa Bronkiolitis ISPA pneumoni berat ISPA pneumoni ringan uji schick (+) DL: leukositosis, anemia diagnosis pasti: biakan kuman Difteri ISPA non pneumoni Faringotonsilitis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis
VURTI

13 wheezing dan ronkhi, ekspirasi memanjang, paru hipersonor Pilek Secret kuning hijau, berbau,nyeri tekan di sinus, illumination test positive Nyeri telinga Gangguan pendengaran, Sekret (+), membran Otitis media akut Foto waters positif Sinusitis mendatar.

keluar cairan dari telinga, bisa timpani hiperemis disertai nyeri kepala Gangguan berkemih Nyeri ketika berkemih Berkemih lebih sering dari biasanya Mengompol (diatas usia 3 tahun) Ketidakmampuan untuk menahan kemih pada anak yang sebelumnya bisa melakukannya Nyeri ketok sudut costovertebral Nyeri tekan supra simfisis Bias terdapat kelainan genitalia eksterna Urine lengkap: 1. Bakteri > 104 pada midstream urine (golden standart) 2. Leukosituria (>5/lpb) 3. Hematuria 4. proteinuria (ISK pada bayi tidak memiliki gambaran khas. Gejala yang timbul dapat berupa panas, malas minum, mencret, muntah, berat badan turun) ISK

14 diare Feses tidak berdarah Feses berdarah Nyeri kepala Gangguan kesadaran, muntah, kejang Tanda rangsang menngeal (+) Lumbal pungsi ditemukan bakteri positif Tanda dehidrasi GE non disentriform GE disentriform Meningitis bakterialis

15

Demam kurang dari 7 hari tanpa tanda lokal

Anamnesis Pasca imunisasi Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria Demam intermiten, anemia, anoreksia, mual, muntah, nyeri epigastrik, nyeri kepala anemia Hepatomegali Splenomegali Hapusan darah tepi, tetes tebal dan tipis ditemukan Plasmodium Leukositosis atau leukopeni Trombositopeni IgM meningkat Komplemen turun Bilirubin serum >50mg/dL Hb<7g/dL Hiperparasitemia (>5% PE) Gangguan asam basa Trombositopenia (<100.000/L) Hemokonsentrasi (Htc meningkat >20%) Gold standard: haemoglobin inhibition Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Diagnosis Demam pasca imunisasi Malaria

Disertai gangguan kesadaran Syok

Anemia Ikterus Edema pulmo Tanda DIC positif

Malaria berat (karena P.falciparum)

Demam mendadak tinggi

Muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, tanda perdarahan (mimisan, hematemesis,dll)

Tes bendung (+) Facial flush Hepatomegali

Infeksi virus dengue

16

test

Untuk bayi (<12 bulan)

1. Tentukan pasien tersebut termasuk dalam kategori SBI atau bukan Penilaian Non SBI SBI Tangisan Kuat Lemah, high pitch cry Stimulasi Respon cepat dan kuat respon lambat Kewaspadaan Waspada Mengantuk Warna kulit Pink Pucat, lembab Pernafasan Normal Takipnea, grunting Respon Senyum Tidak ada senyum dull face Keinginan bermain Ada Tidak ada Minum / makan Baik Tidak tertarik Kontak mata Ada Tidak ada 2. Jika dicurigai termasuk dalam criteria SBI, maka lakukan pungsi lumbal untuk menyingkirkan atau menegakkan diagnosis meningitis 3. Periksa pula darah lengkap dan urine lengkap untuk menegakkan dan menyingkirkan diagnosis sepsis.

17

8.

KEADAAN KHUSUS AKIBAT DEMAM Beberapa hal yang dapat terjadi karena demam adalah: a. Hiperpireksia Hiperpireksia adalah keadaan suhu tubuh di atas 41,10 C. Hiperpereksia sangat berbahaya pada tubuh karena dapat menyebabkan berbagai perubahan metabolisme, fisiologi dan akhirnya kerusakan susunan saraf pusat.3 Pada awalnya anak tampak menjadi gelisah disertai nyeri kepala, pusing, kejang serta akhirnya tidak sadar. Keadaan koma terjadi bila suhu >430 C dan kematian terjadi dalam beberapa jam bila suhu 430 C sampai 450 C b. Dehidrasi Dehidrasi terjadi karena pada demam terjadi peningkatan metabolisme dan peningkatan penguapan cairan tubuh. Gejala klinis dapat terjadi dehidrasi ringan, sedang, hingga berat. Pada bayi, risiko terjadinya dehidrasi lebih besar daripada pada anak-anak. c. Kejang demam Terjadi pada rentang umur 6 bulan sampai 5 tahun. Tanda-tandanya : hilang kesadaran, kedua tangan kakinya bergerak dalam waktu yang sebentar (istilahnya kejang yg menyeluruh atau generalized, tidak hanya satu sisi saja atau tangan saja atau kaki saja), biasanya berlangsung beberapa detik dan tidak lebih dari 5 menit. Berbeda dgn kejang yg disebabkan epilepsi (kejangnya lama, tidak harus seluruh anggota tubuh yang mengalami kejang, dan setelah kejang tidak sadar)

9.

TATALAKSANA Banyak disebutkan bahwa demam mempunyai banyak manfaat, sehingga intervensi

intervensi secara rutin menurunkan suhu pada anak sebenarnya bukan merupakan hal yang diharuskan. Penurunan suhu dapat dilakukan denganpendinginan eksernal dan pemberian antipiretik. Untuk pengobata demam, dilakukan sesuai dengan etiologi dari penyakit asalnya.

a.

Pendinginan eksternal (external cooling) Untuk menurunkan shu tubuh dikenal juga metode pendinginan secara fisik, antara lain

dengan mengurangi aktifitas dengan bed rest. Hal ini karena aktivitas fisik dapat meningkatkan suhu. Yang kedua dengan menggunakan pendinginan eksternal, antara lain:

18

Kompres alcohol, sudah mulai ditinggalkan, karena bisa menyebabkan terjadinya hipoglikemi dan koma Kompres air dingin, menyebabkan vasokonstriksi yang justru akan meningkatkan panas. Selain itu juga membuat anak tidak nyaman. Kompres panas, mneyebabkan anak merasa tidak nyaman Menyeka (sponging) dengan air hangat kuku (27-340C) . Cara ini yang paling sering digunakan karena nyaman bagi anak dan akan lebih cepat menurunkan demam. Kombinasi antara menyeka air hangat dan pemberian antipiretik dipertimbangkan jika demam >400C dan setelah 1 jam pemberian antipiretik tidak memberikan hasil. Penyekaan selama 30 menit memberikan hasil penurunan suhu yang baik.

b. Antipiretik Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan pusat pengatur suhu di hipotalamus secara difusi dari plasma ke susunan saraf pusat. Keadaan ini tercapai dengan menghambat siklooksigenase, enzim yang berperan pada sintesis prostaglandin. Meski beberapa jenis prostaglandin dapat menginduksi demam, PGE2 merupakan mediator demam terpenting. Penurunan pusat suhu akan diikuti oleh respon fisiologi , termasuk penurunan produksi panas, peningkatan aliran darah ke kulit serta peningkatan pelepasan panas melalui kulit dengan radiasi, konveksi dan penguapan. Sebagian besar antipiretik dan obat anti-inflamasi nonsteroid menghambat efek PGE2 pada reseptor nyeri, permeabilitas kapiler dan sirkulasi, migrasi leukosit, sehingga mengurangi tanda klasik inflamasi. Prostaglandin juga mengakibatkan bronkodilatasi dan mempunyai efek penting pada saluran cerna dan medulla adrenal. Oleh karena itu, efek samping biasanya berupa spasme bronkus, perdarahan saluran cerna dan penurunan fungsi ginjal. Antipiretik tidak mengurangi suhu tubuh sampai normal, tidak mengurangi lama episode demam atau mempengaruhi suhu normal tubuh. Efektivitas dalam menurunkan demam bergantung kepada derajat demam ( makin tinggi suhunya, makin besar penurunannya ), daya absorbsi dan dosis antipiretik. Pembentukan pirogen atau mekanisme pelepasan panas seperti berkeringat tidak dipengaruhi secara langsung. Indikasi pemberian antipiretik jika ada resiko terjadinya kejang demam atau pasien memiliki riwayat kejang demam. Pertimbangkan pemberian antipiretik jika ada kemungkinan anak tidak mampu mengkompensasi kenaikan suhu tubuh. Misalnya pada pasien demam dengan kelainan neurologis nyata, sepsis, gangguan jantung, gangguan system respirasi, serta gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Alasan pemberiannya adalah atas dasar pertimbangan konsekuensi gangguan metabolik dan akibat merugikan dari penyakit di atas.

19

Indikasi tersering pemberian antipiretik adalah untuk membuat pasien merasa nyaman dan untuk penilaian seberapa serius penyakit anak yang lebih akurat. Selain mengurangi ketidaknyamanan anak juga mengurangi kecemasan orang tua. Dalam praktek sehari-hari, umumnya antipiretik diberikan jika suhu tubuh melebihi 38,50C. Obat antipiretik dikelompokkan menjadi 4 golongan, yaitu paraaminofenol, derivate asam propionate, salisilat, dan asam asetik. Paraaminofenol (Paracetamol) Parasetamol merupakan metabolit aktif asetanilid dan fenasetin. Saat ini parasetamol merupakan antipiretik yang biasa dipakai sebagai antipiretik dan analgesik dalam pengobatan demam pada anak, tetapi tidak punya efek anti inflamasi. Obat ini tersedia dalam sediaan sirup atau eliksir dan supositoria. Sediaan supositoria merupakan cara alternatif bila obat tidak dapat diberikan per oral, misal anak muntah, menolak pemberian cairan, mengantuk atau tidak sadar. Beberapa penelitian menunjukan efektivitas yang setara antara parasetamol oral dan supositoria. Parasetamol juga efektif menurunkan suhu dan efek samping yang lain yang berasal dari pengobatan dengan sitokin, seperti interferon dan pada pasien keganasan yang menderita infeksi. Dosis yang biasa dipakai 10 15 mg/kgBB direkomendasikan setiap 4 jam. Dosis 20 mg/ kgBB tidak akan menambah daya penurunan suhu tapi memperpanjang daya antipiretik sampai 6jam. Bentuk sediaan dari paracetamol adalah tablet 500mg, forte tablet 650mg, sirup 120mg/5ml, sirup 160mg/5mL, dan drops 100mg/mL. Setelah pemberian dosis terapeutik parasetamol, penurunan demam terjadi setelah 30 menit, puncak dicapai sekitar 3 jam dan demam akan rekurens 3-4 jam setelah pemberian. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 30 menit. Makanan yang mengandung karbohidrat tinggi akan mengurangi absorbsi sehingga menghalangi penurunan demam. Dengan penurunan demam, aktivitas dan kesegaran anak akan membaik, sedang rasa riang dan nafsu makan belum kembali normal. Parasetamol mempunyai efek samping ringan bila diberikan dalam dosis biasa. Tidak akan timbul perdarahan saluran cerna, nefropati ( meskipun metabolit aktif adalah asetanilid dan fenasetin ) maupun koagulopati. Dosis maksimal adalah 2,6 gram/hari.Toksisitas terjadi apabila anak makan melebihi dosis rekomendasi yaitu lebih dari 10-15 mg/kgBB. Parasetamol berikatan dengan protein secara minimal, sehingga dieliminasi oleh tubuh dengan cepat. Organ utama yang terkena jika keracunan parasetamol adalah hepar. Tatalaksana keracunan paracetamol :

20

1. lakukan sesegera mungkin pengosongan lambung dalam 24 jam pertama 2. untuk mengurangi absorpsi dapat digunakan activated charcoal 3. karena paracetamol mempunyai efek antidiuretik ringan maka forced diuresis tidak dianjurkan dan bila terjadi overhidrasi akan menyebabkan retensi cairan. 4. 4.N-asetil-sistein penyimpanan merupakan dan antidotum yang beraksi glutation dengan mengubah Dosis

glutation

menghasilkan

substitusi.

300mg/kgBB, IV selama 20 jam ( diberikan dalam waktu 24 jam setelah pemberian paracetamol ). Dilaporkan obat ini cukup efektif bila diberikan 140 mg/kgBB per oral dilanjutkan 4 jam kemudian 70 mg/kgBB setiap 4 jam sampai 17 dosis Derivat Asam Proprionat Ibuprofen adalah suatu derivate asam propionat yang mempunyai kemampuan antipiretik, analgesik, dan anti inflamasi. Seperti antipiretik yang lain dan NSAID (non steroid anti inflammatory drug ), ibuprofen beraksi dengan memblok sintesis PGE2 melalui penghambatan siklooksigenase. Obat ini diserap dengan baik oleh saluran cerna, mencapai puncak konsentrasi serum dalam 1 jam. Kadar efek maksimal untuk antipiretik dapat dicapai dengan dosis 5 mg/kgBB, yang akan menurunkan suhu tubuh 2C selama 3-4 jam. Dosis 10 mg/kgBB/hari dilaporkan lebih poten dan mempunyai efek supresi demam lebih lama dibandingkan dengan dosis setara parasetamol. Onset antipiretik tampak lebih dini dan efek lebih besar pada bayi daripada anak yang lebih tua. Ibuprofen merupakan obat antipiretik kedua yang paling banyak dipakai setelah parasetamol oleh karena sifat efikasi antipiretiknya, tersedia dalam sediaan sirup dan keamanan serta tolerabilitasnya. Efek anti inflamasi serta analgesic ibuprofen menambah keunggulan dibandingkan dengan parasetamol dalam pengobatan beberapa penyakit infeksi yang berhubungan dengan demam. Pemberian sitokin ( missal GM-CSF ) seringkali menyebabkan demam dan mialgia, ibuprofen ternyata obat yang efektif untuk mengatasi efek samping tersebut. Ibuprofen mempunyai keuntungan pengobatan dengan efek samping ringan dalam penggunaan yang luas. Efek samping yang dapat terjadi berupa mual, muntah, nyeri perut, diare, nyeri kepala, pusing, ruam pada kulit. Dosis yang dianjurkan adalah 5-10 mg/ kgBB yang dibagi dalam 4-6 dosis.. Dosis maksimal adalah 40mg/kgBB/hari atau 2,4-3,2 gram/hari. Contoh merek dagangnya adalah brufen, proris, motrin, nuprin, dan advil. Bentuk sediaannya adalah tablet 200mg dan 400mg, suspensi 100mg/5mL, forte suspensi 200mg/5mL.

21

Efek samping meliputi perdarahan saluran cerna, gangguan hati, dan gangguan ginjal. Kontra indikasi meliputi usia kurang dari 6 bulan, berat badan <7 kg, adanya hipersensitivitas terhadap asam asetil salisilat atau NSAID lainnya, dan ulkus peptikum aktif. Hati-hati pemakaian ibuprofen pada pasien dengan gangguan ginjal, gangguan hati, dan gangguan pembekuan darah. Obat ini juga tidak dianjurkan untuk anak demam dengan diare. Ibuprofen tidak dianjurkan dikonsumsi oleh ibu hamil dan menyusui. Penggunaan pada trimester tiga meningkatkan risiko terjadinya penutupan duktus arteriosus pada janin, yang akan mengakibatkan terjadinya hipertensi pulmonal persisten neonatus. Salisilat Aspirin sampai dengan tahun 1980 merupakan antipiretik analgetik yang luas dipakai dalam bidang kesehatan anak. Dalam penelitian perbandingan antara aspirin dan parasetamol dengan dosis setara terbukti kedua kelompok mempunyai efektifitas antipiretik yang sama, tetapi aspirin lebih efektif sebagai analgetik. Setelah dilaporkan adanya hubungan antara sindrom Reye dan aspirin, Committee on Infectious Diseases of the American Academy of Pediatrics berkesimpulan pada tahun 1982 bahwa aspirin tidak dapat diberikan pada anak dengan cacar air atau dengan kemungkinan influenza. Aspirin tidak direkomendasikan ntuk usia <16 tahun, tetapi pada kenyataannya aspirin masih digunakan secara luas terutama di negara berkembang. Kekurangan utama dari aspirin adalah tidak stabil dalam bentuk larutan ( oleh karena itu hanya tersedia dalam bentuk tablet ) dan efek samping lebih tinggi daripada parasetamol. Adapula peningkatan insiden interaksi dengan obat lain, termasuk antikoagulan oral ( menyebabkan peningkatan resiko perdarahan ), metoklopromid dan kafein ( menyebabkan peningkatan daya serap ) dan natrium valproat ( menyebabkan terhambatnya metabolisme natrium valproat ). Pemberian aspirin pada kelompok beresiko harus dihindarkan, yaitu : 1. infeksi virus, khususnya infeksi saluran nafas bagian atas atau cacar air. Aspirin dapat menyebabkan sindrom Reye. 2. defisiensi glukosa 6-phosphat dehidrogenase ( G6PD ), aspirin dapat menyebabkan anemia hemolitik 3. anak yang menderita asma dapat timbul aspirin-induced sensitivity berupa mengi, urtikaria, pilek atau angioedem. Aspirin dapat menghambat sintesis, yang akan mempengaruhi efek dilatasi bronkus. Akhir-akhir ini terbukti adanya peningkatan pembentukan leukotrin pada keadaan aspirin-induced asthma. Leukotrien adalah konstriktor yang poten terhadap otot polos saluran napas

22

4. pada pasien yang akan mengalami pembedahan atau pasien yang tendensi untuk mengalami pendarahan, aspirin dapat menghambat agregasi trombosit yang bersifat reversible. Efek samping yang timbul pada kadar salisilat darah < 20 mg/100ml umummya dianggap sebagai efek samping, sedangkan gejala yang timbul pada kadar yang lebih tinggi disebut keracunan. Gambaran yang saling tumpang tindih timbul diantara kedua kelompok tersebut. Efek samping berasal dari efek langsung terhadap berbagai organ atau menghambat sintesis prostaglandin pada organ-organ terkena. Antipiretik steroid Steroid mempunyai efek antipiretik, pasien yang mendapat pengobatan steroid jangka panjang akan mengalami penurunan demam atau bebas demam dalam respon terhadap infeksi, seperti sepsis. Umumnya penekanan demam berlangsung sampai 3 hari setelah penghentian steroid. Efek antipiretik disebabkan pengurangan produksi Interleukin-1 (IL-1) oleh makrofag ( menyebabkan terhambatnya respon fase akut proses infeksi yang sedang berjalan ), supresi aktivitas limfosit dan respon inflamasi local dan menghambat pelepasan prostaglandin. Pemakaian steroid harus kita hindari, karena dapat menutupi gejala demam sementara memungkinkan infeksi untuk menyebar kecuali bila kemungkinan infeksi sudah disingkirkan dan penyakitnya bersifat inflamasi yang dapat menimbulkan cacat atau kematian.

Obat

antipiretik

lain

seperti

derivate

pirazolon

(dipyrone)

mempunyai

efek

agranulositosis. Obat ini sudah tidak dianjurkan lagi penggunaannya. Obat yang sering digunakan di rumah sakit Indonesia adalah metamizole natrium. Obat ini emiliki efek analgesik yang lebih kuat daripada efek antipiretiknya. Merk dagangnya adalah antrain atau norages. Sediaan tersedia dalam ampul 1000mg/ 2mL. Dosis penggunaan 5-10mg/kgBB/kali. Obat antipiretik untuk anak idealnya memiliki karakteristik sebagai berikut: a. Bisa menurunkan suhu secara cepat paling sedikit 1oC b. Sediaan sirup atau supositoria c. Toksisitas rendah jika terjadi overdose d. Kejadian interaksi dengan obat lain endah e. Kontraindikasi jarang pada pemberian dosis pediatric f. Murah dan mudah didapatkan

23

Dari pilihan diatas, maka antipiretik yang ideal adalah golongan aminofel, yaitu paracetamol, dan golongan asam propionate, yaitu ibuprofen. Paracetamol bekerja lebih cepat 30menit dibandingkan ibuprofen, namun efek antipiretik ibuprofen bertahan lebih lama. Sehingga pemberian paracetamol dan ibuprofen secara berselang seling tiap 4 jam lebih baik daripada pemberian paracetamol atau ibuprofen saja.

c.

Antibiotik Anak dengan demam pada umumnya tidak memerlukan antibiotik. Antibiotik

dipertimbangkan diberikan jika: a. Adanya gejala lokal yang diduga disebabkan oleh bakteri b. Semua neonates atau anak yang tampak toksik c. Anak usia <36bulan tanpa gejala lokal dengan demam >400C d. Anak demam tanpa gejala lokal dengan hasil laboratorium darah dan urine abnormal. Antibiotik yang diberikan harus dapat mencakup bakteri yang paling sering dijumpai, atau berdasar hasil kultur dan uji sensitifitas dari darah. Antibiotik yang sering digunakan adalah ceftriakson . Dosis ceftriakson untuk bayi 25-50mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 125 mg/hari. Dosis untuk anak 50-70mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, dan tidak melebihi 2 gram/hari.

Anak yang terkena demam, tidak harus dirawat di rumah sakit. Bayi dan anak yang perlu dipertimbangkan rawat inap di rumah sakit antara lain: 1. Neonates 2. Terlihat toksik 3. Ada riwayat demam tanpa sebab yang jelas atau berkepanjangan 4. Ada gejala infeksi bakteri serius 5. Ada nyeri abdomen dan diare berdarah 6. Ptechiae pada kulit 7. Demam >400C, terlebih lagi tanpa gejala lokal 8. Demam disertai kejang untuk pertama kalinya 9. Takipnea, merintih, ruam 10. Nyeri kepala berat yang disertai muntah terus menerus 11. Leukosit >20.000 atau CRP yang tinggi 12. Hasil urinalisis menunjukkan ISK

24

13. Jika orang tua nampak tidak dapat diandalkan, atau diragukan kesaanggupan untuk datang kontrol

Edukasikan kepada orang tua untuk membawa anaknya kembali ke dokter jika terdapat tanda-tanda berikut: a. Muntah dan diare b. Nyeri telinga c. Demam hilang timbul lebih dari 7 hari d. High pitch cry e. Hilang nafsu makan f. Pucat g. Kejang h. Nyeri kepala hebat i. Ruam kulit j. Nyeri dan pembengkakan sendi k. Kaku kuduk l. Ubun-ubun besar menonjol m. Mengi atau sesak n. Penurunan kesadaran.

7.

PROGNOSIS Prognosis demam tergantung dari penyebab demamnya itu sendiri. Prognosis bayi dengan

demam yang termasuk dalam SBI memiliki prognosis 50% lebih buruk daripada yang tidak termasuk dalam SBI. Demam yan disebabkan oleh infeksi sistemik dan SSP memiliki prognosis yang lebih buruk.

25

26

DAFTAR PUSTAKA

Azis, A.latief. 2003. Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak. FKUNAIR. Surabaya Behrman, Kliegman et.al. 2002.Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Vol. 2. EGC. Jakarta. Fam Phys. 2001 (64); 1219-26 Ganong, William F. 2002.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.20. EGC. Jakarta. Gleadle, Jonathan. 2005. At a glance, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga Guyton, Arthur C. 2002.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.9. EGC. Jakarta. Ismoedijanto. 2010. Pendekatan Diagnosis pada Anak dengan Demam. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember Kliegman, Marchdante, Jehnson, Behrman. 2008. Nelson Essential of Pediatric, Fifth edition. SF: Elsevier Luszczak M. Evaluation and management of infants and young children with fever. Am Purwoko, Ismail, dan Soetaryo. 2002. Demam pada Anak: Perabaan Kulit dan Pemahaman Ibu. Berkala Ilmu Kedokteran. J. 35(2). Ratridewi, Irine. 2010. Edukasi tentang Demam kepada Orangtua. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember Silbernagl, Stefan. 2007. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC. Jakarta Soedarmo, Sumarmo S. Poorwo.2002.. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi & Penyakit Tropis. Ed.I. IDAI. Jakarta. Soegijanto, Sugeng. 2010. Demam pada Bayi dan Anak. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember Soemakto. 2010. Penatalaksanaan Demam pada Anak. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember Sulistia dan Gunawan. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FK UI WHO dan DEPKES RI. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO Indonesia press. Widodo, Djoko. 2004. Bunga Rampai Penyakit Infeksi. FKUI. Jakarta