BAB I Pendahuluan Perdarahan saluran cerna akut pada anak baik berupa muntah darah atau darah segar

dari rektrum merupakan suatu keadaan yang menakutkan anak dan orang tuanya meskipun jumlahnya sedikit.1 Perdarahan saluran cerna merupakan 10-15% kasus yang dirujuk ke Gastroenterologi Anak.2 Perdarahan saluran cerna pada anak dapat bermanifestasi berupa muntah darah (hematemesis), keluarnya darah bewarna hitam dari rectum (melena), tinja yang berdarah atau keluarnya darah segar melalui rectum (hematochezia/enterorrhagia) dan darah samar di feses. Hematemesis merupakan perdarahan yang berasal dari saluran cerna atas dengan batas di atas ligamentum Treitz. Melena lebih kurang 90% berasal dari saluran cerna atas terutama usus halus dan kolon proksimal, hematochezia yang merupakan perdarahan saluran cerna yang berasal dari kolon, rektum atau anus/saluran cerna bawah atau bisa juga dari saluran cerna atas dengan perdarahan yang banyak dengan waktu singgah usus yang cepat, sedangkan darah samar feses merupakan kehilangan darah melalui feses yang secara makroskopis tidak terlihat umumnya perdarahaan berasal usus halus atau saluran cerna atas. 1,3 Dalam mencari penyebab perdarahan saluran cerna pada anak ada lima informasi penting yang harus diketahui oleh para klinisi yaitu : umur si anak, asal perdarahan, warna darah dan beratnya perdarahan, ada atau tidaknya nyeri perut dan terdapatnya diare.2,3 Umumnya sumber perdarahan ditentukan dalam dua golongan besar yaitu4 : 1. Perdarahan gastrointestinal atas meliputi dari mulut hingga ligamentum treitz 2. Perdarahan gastrointestinal bawah yang berasal dari daerah di bawah ligamnetum treitz . BAB II TINJAUAN PUSTAKA Perdarahan saluran cerna atas Insiden perdarahan saluran cerna atas Adalah sebesar 5% dengan umur 5-18 tahun. Perbandingan laki-laki dan perempuan sebesar 7 : 1 dengan keluhan utama sebanyak 69% berupa sakit perut kronik, 21% dengan hematemesis melana dan sisanya dengan Gejala muntah disertai sakit perut.5

Penyebab yang utama dari perdarahan usus halus pada anak adalah divertikulum meckel yang berisian mucosa ektopik gaster atau pncreas dan dapat terjadi ulserasi. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan scanning radionuklir dan terapi dilakukan dengan reseksi divertikulum.6 Duplikasi merupakan penyebab kedua tersering perdarahan usus halus pada anak dan terapinya juga dengan reseksi, Ulkus pada anak sering terjadi selama perawatan di ICU pasca operasi . Beberapa factor risiko terjadinya perdarahan saluran cerna atas pada anak yang dirawat intensif dalah gagal napas, coagulopathy dan nilai PRIMS (pediatric risk of mortality store)= 10.7 Helicobacter pylori dapat menyebabkan gastroduodenal ulcerasi tetapi gambaran lesi noduler yang difus lebih sering ditemukan pada anak. Dari 15 anak yang dilakukan bioterapi antrum melalui endoskopi didapatkan 13 diantaranya (87%) positif H. Pylori.5 Esophagistis karena refluks yang berat pada esophagus dapat disebabkan karena penyakit neuromuskuler, trauma mekanik karena benda asing, dan trauma kimia karena tertelan bahan kaustik, obat-obatan dan infeksi. Varises esophagus pada anak disebabkan hipertensi portal baik intrahepatik maupun ekstrahepatik. Trombosis vena splanikus dengan vena portal akan menyebabkan terjadinya varises esophagus.8 Kelainan vaskuler dan duplikasi saluran cerna merupakan penyebab lainya yang jarang ditemukan pada anak.6 Pada bayi baru lahir pernyebab perdarahan saluran cerna sangat bervariasi. Perdarahan dapat terjadi karena tertelan darah ibu sewaktu persalinan atau menyusui, dapat juga terjadi karena esophagitis, gastritis dan ulserasi gastroduodenal. Hematemesis dapat terjadi karena alergi susu sapi pada bayi yang dapat susu formula, dan defisiensi vitamin K.6 Pada remaja penggunaan analgetik nonsteroid (NSAID) sering menimbulkan ulkus peptic yang menyebabkan perdarahan selain robekan Malorry-Weiss, varises gastroesophagus dan gastritis karena alcohol.5 kejadian Malorry-Wess pada anak sekitar 0.3%. Banyak faktor yang menyebakan terjadinya Malorry Weiss sndrome pada anak dan biasanya bersamaan dengan penyakit saluran cerna lainya seperti gastritis dan duodenitis, infeksi helicobacter pylori, gastroesophageal reflux dan asma bronchial.10 Riwayat muntah yang berat dan kemudian muntah darah khas untuk gejala MalorryWeiss, pada dewasa sering dihubungkan dengan konsumsi alkohol Perdarahan saluran cerna bawah Pada neonatus penting menyingkirkan terjadinya Necrotizing Enterocolitis (NEC), hal ini jarang ditemukan pada neonatus cukup bulan. Perdarahan rektum pada bayi sering berhubungan

dengan kejadian NEC, jika diagnosis NEC ditegakkan maka pemberian antibiotika harus dilakukan dan bayi dipuasakan. Penyebab yang sering pada bayi adalah intoleransi susu sapi yang menyebabkan terjadinya colitis, penyebab lainya adalah fisura ani. 11 Obstruksi usus dengan iskemia yang terjadi pada bayi dan anak dapat menimbulkan gejala muntah, sakit perut dan darah di tinja yang dapat disebabkan karena volvulus atau invaginasi. Pada bayi lebih besar penyebab perdarahan retal dapat berupa fisura anorektal, gastroenteritis infeksi dan invaginasi.6,11 Polyp juvenil, peradangan dan lesi nonneoplastik pada rektosigmoid merupakan penyebab yang sering dari perdarahan retal pada anak usia sekolah dan remaja. 11 Polip ini bukan suatu keganasan yang sering terdapat pada rektosigmoid. Diperkirakan kejadiannya sekitar 2% pada anak dengan gejala asimptomatis dengan lokasi tersaring atau 83,1% pada rektosigmoid. 12 dari 353 anak yang dilakukan kolonoskopi didapati sebanyak 208 (59%) dengan polip, dan Juvenil poliposis (jumlah polip lebih dari 5 ) didapat pada 17 (8%) diantaranya dengan rentang umur 3 12 tahun 13 Enterocolitis karena suatu infeksi dapat bermanifestasi sebagai suatu buang air besar berdarah pada anak. Sindroma Uremia Hemolitik dan Purpura Henoch-Schonlein merupakan penyakit vaskulitis yang sering ditemui pada anak dengan gajala berupa ulcerasi dan perdarahan saluran cerna. Penyakit inflamasi usus juga dapat menyebabkan colitis dan perdarahan rektal pada anak. Kolitis ulseratif didapat 2-4 per 100.000 anak dan rata-rata umur saat diagnosis ditegakkan 10 tahun.14 Kelainan pembuluh darah seperti hemangioma, malformasi vena, telangiectasia herediatary hemorrhage merupakan penyebab yang jarang dari perdarahan saluran cerna bawah pada anak. Pada remaja perdarahan sering disebabkan oleh karena divertikulum kolon dan penyakit inflamasi usus.6,11 GEJALA KLINIS Dilakukan evaluasi pada : a. Perlu dikonfirmasi apakah memang benar darah yang keluar dan benar-benar keluar dari traktus digestivus b. Berapa banyak darah yang keluar dan karakteristiknya

c.

Apakah anak tampak sakit akut atau kronis Dicari adanya tanda-tanda hipertensi portal, obstruksi intestinal, koagulopati, epistaksis, fisura ani dan hemoroid. Peningkatan nadi 20/menit atau penurunan tekanan darah sistolik 10 mmHg saat dari duduk akan berdiri, adalah tanda terjadi perdarahan yang cukup signifikan.

d.

Apakah perdarahan masih berlangsung

Tabel 1. : Identifikasi asal perdarahan gastrointestinal Gejala klinis Darah merah segar dari mulut Lokasi perdarahan Lesi mulut atau nasofaring Varises esofagus Laserasi esofagus/mukosa gaster (Mallory weiss syndrome) Muntahan darah merah segar atau seperti Lesi proksimal dari ligamen Treitz kopi Melena Lesi proksimal dari ligamen Treitz, usus kecil Kehilangan darah berkisar 50-100 ml/hari Lesi pada ileum atau colon Perdarahan masif upper gastrointestinaltract Lesi pada ampula rektum atau anus

Darah segar bercampur tinja

Darah diluar tinja

CARA PEMERIKSAAN/DIAGNOSIS Apt test untuk membedakan darah bayi dan darah ibu

Foto polos abdomen Esofagogastrodudodenoskopi Sigmoidoskopi dan kolonoskopi Biopsi Meckel scan

Diagnosa Banding&Macam/etiologi perdarahan GI Tract pada bayi dan anak

Hematemesis

Bayi Tertelan darah ibu Peptic esophagitis

Anak Epistaksis Peptic esophagitis Mallory weiss syndrome Varises esofagus Ulkus gaster Ulkus duodenum Henoch schonlein purpura Ulkus duodenum Duplikasi ileum Divertikulum Meckel

Melena

Ulkus duodenum Duplikasi ileum Divertikulum Meckel

Melena obstruksi, perforasi

dengan

nyeri, Necrotizing enterocolitis Intususepsi Volvulus

Ulkus duodenum Hemobilia Intususepsi Volvulus Kolitis infeksiosa Kolitis crohn Sindroma hemolitik uremi Henoch schonlein purpura Fisura ani Ulkus rektum Juvenile polyp

peritonitis,

Hematochezia dengan diare, Kolitis infeksiosa crampy abdominal pain Kolitis pseudomembran Enterokolitis Hirschprung

Hematochezia tanpa diare Fisura ani dan nyeri perut Kolitis eosinofilik

Diagnosa banding dan etiologi perdarahan GI Tract pada neonates dan remaja Usia Neonatus Remaja Melena Asphyxia Oesofageal Varises Peptic Ulcer Hematochezia Maternal Blood Infeksi GI Henoch-Schonlein Purpura Divertikulum Meckel Polyps Chrons Disease PEMERIKSAAN PENUNJANG GI TRACT BLEEDING PADA NEONATUS DAN REMAJA. 1.Neonatus:

Tertelan darah ibu:APT-Downey Test Test Hb 2.Remaja Peptic Ulcer: X-ray,Endoscopy Varices Esofagus:NGT,Ro foto Divertikulum meckel:Scanning Radio nuklir Polyps:Sigmoidoscopy,colonoscopy dan barium enema X-ray Crohn disease:Ro foto Henoch-Schonlein Purpura:CT-SCAN Infeksi GI:Lab darah lengkap,mikroskopik tinja PENYULIT Gangguan sirkulasi : syok PENATALAKSANAAN
1. Resusitasi cairan 2. Kumbah lambung dengan menggunakan normal saline

3. Perdarahan dari pembuluh darah (varises, kelainan vaskuler) yang persisten:

Vasopresin 20 unit/1,73m2 selama 20 menit atau ocreotide 25-30 g/m2/jam, keduanya dapat diberikan selama 24 jam apabila diperlukan Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube Skleroterapi Konsul bedah anak

4. Perdarahan akibat ulkus : antasida, dekompresi gaster, elektrokauter, injeksi epinefrin

lokal, pembedahan darurat. BAB III ANALISA KASUS Seorang anak lelaki berusia 6 bulan dibawa ke poliklinik Anak dengan keluhan diare berlendir dan berdarah.Diare kadang-kadang disertai muntah telah berlangsung selama 3 hari.sehari sebelum terjadinya diare diberi susu formula sebagai tambahan ASI.Setiap kali selesai diberi Susu formula bayi gelisah dan ibu mengira bayi lapar.Pada pemeriksaan fisik bayi compos mentis,suhu 370 celcius,nadi 100x/menit,respirasi 28x/menit,turgor kulit baik.ubun-ubun besar sedikit cekung. ANAMNESIS Identitas: Nama:NN Umur:6 bulan Kelamin:Laki-laki Alamat:Riwayat penyakit dahulu Riwayat kehamilan Partus yang lama, merupakan resiko terjadinya asfiksia Pernah mengalami muntah seperti ini sebelumnya? - Riwayat penyakit sekarang Seberapa sering diarenya? (frekuensi diare) Apakah disertai muntah?

Apa warna fesesnya? Berapa banyak darah yang keluar? Apakah darah yang keluar bercambur dengan fesesnya? Atau darah keluar setelah feses? - Riwayat kebiasaan Sejak kapan diberikan ASI? Selain ASI, adakah makanan atau minuman lain yang diberikan? Sejak kapan diberi susu formula? - Riwayat medikamentosa Obat apa saja yang sudah diberikan? - Riwayat imunisasi Sudah pernah diimunisasi apa saja? -Riwayat penyakit keluarga? Apa ada alergi?

Pemeriksaan Fisik - K.U Tampak kesakitan dan lemah -Tanda Vital Terdapat tanda-tanda anemia dan dehidrasi -Inspeksi Pasien tampak lemah -Palpasi Distensi abdomen

Nyeri tekan -Perkusi Didapat hipertimpani -Auskultasi Bising ususnya bagaimana

Pemeriksaan Penunjanng -Laboratoriun; -Darah rutin -Analisa gas darah Diagnosa: COWS MILK ENTEROPATHY( CMEP ) Untuk mendukung diagnosa test lab yang perlu dilakukan adalah Challenge test Laktose intolerance test Uji igE Uji eliminasi Uji provokasi -Challenge test -tes reduksi tinja -Uji IgE -Biopsi mukosa -mikroskopik tinja

Klinis: Ulserasi mukosa, dermatitis perioral, Muntah akut, diare encer atau darah, , kejang perut, eosinofilia,menangis saat diberi susu,Ruam di kulit. Patologi Anatomi: Edematosa lambung, bercak-bercak lesi di fili usus halus,kerusakan epitel karena perdarahan.

Selain challenge test perlu dilakukan biopsi mukosa, untuk mengevaluasi mukosa terhadap challenge test. Pemeriksaan laboratorium yang sudah dijelaskan di atas juga perlu dilakukan untuk menunjang diagnosis. PENATALAKSANAAN 1. Perbaiki keadaan umum 2. Menghentikan susu sapi untuk sementara 3. Memberikan pengganti susu sapi, yaitu susu hidrolisa 4. Pemberian natrium kromoglikat secara oral
5. Jika memungkinkan melanjutkan pemberian ASI 6. Edukasi:Ibu juga harus menjaga makanan yang dimakan,karena kemungkinan makanan

yang dimakan mengandung alergen

7. Pasien juga harus dijaga makananya(Makanan pendamping).Jangan sampai makan

makanan mengandung alergen 8. Terapi Cairan: Oralit 50 cc/kg BB.Pemberian selama 4 jam. 9. Terapi Zinc.Menurunkan lama dan beratnya diare. 10. Terapi Vitamin A.100.000 iu per oral setiap 4-6 bulan sekali,terbukti dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas. PROGNOSIS Dubia ad Bonam Kesimpulan Perdarahan saluran cerna pada anak dapat berasal dari saluran cerna atas atau dari saluran cerna bawah yang menifestasi klinisnya berbeda. Hal yang utama diperhatikan pada perdarahan saluran cerna pada anak adalah mengatasi agar tidak terjadi shok hipovolemik karena perdarahan. Hal

lain yang perlu diperhatikan adalah memastikan lokasi perdarahan. Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang tepat akan menghindari kita dari pemeriksaan penunjang yang berlebihan.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. Simon Chin ed PK Gastro-intestinal bleeding in children and Adolescents: Elisa de Carvalho, 1 Miriam H. Nita,2 Liliane M.A. Paiva,2 Ana Aurelia El Mauzan: M I,Abdullah A M Peptic Ulcer Disease in Children and Hamoui N, Docherty S D. Crookes P F.Gastrointestinal hemorrhage : is Chaibou M, Tucci M, Marc-Andre, D Farrell CA, Proulx F, Lacroix J,

Paediatric Chinical Clinical Guidelines 2001, hal 1 5 R. Silva2 Gastrointestinal bleeing J Pediart (Rio J) 2000; 76(Sup.2):S1 35-S146: Adolescent of Tropical Pediatrics; Dec 01,2004, 2004;50,6; hal 328-30 the surgeon obsolete? Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 1017-56 Clinically Significant Upper Gastrointestinal Bleeding Acquired in a Pediatric Intensive Care Unit; A Prospective Study, PEDIATRICS Vol 102 No. 4; hal 93338
6.

GASTROENTESTINAL

BLEEDING

di

unduh

dari

http//www.pediatrik.com 7. Machoda RS Kawakami E, Goshima S, Patricio FR, Neto UF Hemorrhagic gastritis due to cows milk allergy: report of two cases, Jornal de Pediatria Vol. 79,No4,2003,hal 363-69 8. 9. Romaniszyn LB,Panas EM, Czkwianianc E, Maoecka IP Mallory wiss Orloski R; Dhar P; Prasedom; RK Sudhindran S; Moorth S, Role of syndrome in children, Diseases of the Esophagus 1999,12 hal 65-67 Contrast CT in Acute Lower Gastrointestinal Bleeding, Digestive Surgery; 2004;21,4;Hal 293-99
10.

Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics.

17th Ed. Philadelphia: WB Sauders Company ; 2003.