PENDAHULUAN Anemia didefi nisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit

atau jumlah sel darah merah. Menurut kriteria WHO anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 1 g ! pada pria dan di bawah 1" g! pada wanita. #erdasarkan kriteria WHO yang dire$isi% kriteria &ational 'an(er )nstitute, anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 1* g! pada pria dan di bawah 1" g! pada wanita. +riteria ini digunakan untuk e$aluasi anemia pada penderita dengan keganasan.1 Anemia merupakan tanda adanya penyakit. Anemia selalu merupakan keadaan tidak normal dan harus di(ari penyebabnya. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana berguna dalam e$aluasi penderita anemia. GEJALA KLINIS ,ejala dan tanda anemia bergantung pada derajat dan ke(epatan terjadinya anemia, juga kebutuhan oksigen penderita. ,ejala akan lebih ringan pada anemia yang terjadi perlahan-lahan, karena ada kesempatan bagi mekanisme homeostatik untuk menyesuaikan dengan berkurangnya kemampuan darah membawa oksigen. ,ejala anemia disebabkan oleh " faktor : #erkurangnya pasokan oksigen ke jaringan Adanya hipo$olemia .pada penderita dengan perdarahan akut dan masif / 0asokan oksigen dapat dipertahankan pada keadaan istirahat dengan mekanisme kompensasi peningkatan $olume sekun(up, denyut jantung dan (urah jantung pada kadar Hb men(apai 1 g! .Ht 11!/. ,ejala timbul bila kadar Hb turun di bawah 1 g!, pada kadar Hb lebih tinggi selama akti$itas atau ketika terjadi gangguan mekanisme kompensasi jantung karena penyakit jantung yang mendasarinya. ,ejala utama adalah sesak napas saat berakti$itas, sesak pada saat istirahat, fatigue, gejala dan tanda keadaan hiperdinamik .denyut nadi kuat, jantung berdebar, dan roaring in the ears/. 0ada anemia yang lebih berat, dapat timbul letargi, konfusi, dan komplikasi yang mengan(am jiwa .gagal jantung, angina, aritmia dan atau infark miokard/. Anemia yang disebabkan perdarahan akut berhubungan dengan komplikasi berkurangnya $olume intraseluler dan ekstraseluler. +eadaan ini menimbulkan gejala mudah lelah, lassitude .tidak bertenaga/, dan kram otot. ,ejala dapat berlanjut menjadi postural dizzines, letargi, sinkop2 pada keadaan berat, dapat terjadi hipotensi persisten, syok, dan kematian. PENYEBAB 3erdapat dua pendekatan untuk menentukan penyebab anemia: 0endekatan kinetik : 0endekatan ini didasarkan pada mekanisme yang berperan dalam turunnya Hb. 0endekatan morfologi : 0endekatan ini mengkategorikan anemia berdasarkan perubahan ukuran eritrosit .Mean corpuscular volume/MCV) dan respons retikulosit. Pendekatan kinetik Anemia dapat disebabkan oleh 1 atau lebih dari #erkurangnya produksi sel darah merah Meningkatnya destruksi sel darah merah +ehilangan darah. mekanisme independen:

Berkurangnya produksi sel darah merah Anemia disebabkan karena ke(epatan produksi sel darah merah lebih rendah dari destruksinya. 0enyebab berkurangnya produksi sel darah merah: +ekurangan nutrisi: 4e, #1", atau folat2 dapat disebabkan oleh kekurangan diet, malaborpsi .anemia pernisiosa, sprue/ atau kehilangan darah .defi siensi 4e/ +elainan sumsum tulang .anemia aplastik, pure red cell aplasia, mielodisplasia, infl itrasi tumor/ 5upresi sumsum tulang .obat, kemoterapi, radiasi/ 6endahnya trophic hormone untuk stimulasi produksi sel darah merah .eritropoietin pada gagal ginjal, hormon tiroid 7hipotiroidisme8 dan androgen 7hipogonadisme8/ Anemia penyakit kronis%anemia infl amasi, yaitu anemia dengan karakteristik berkurangnya 4e yang efektif untuk eritropoiesis karena berkurangnya absorpsi 4e dari traktus gastrointestinal dan berkurangnya pelepasan 4e dari makrofag, berkurangnya kadar eritropoietin .relatif / dan sedikit berkurangnya masa hidup erirosit. Peningkatan destruksi sel darah merah Anemia hemolitik merupakan anemia yang disebabkan karena berkurangnya masa hidup sel darah merah .kurang dari 199 hari/. 0ada keadaan normal, umur sel darah merah 119-1"9 hari. Anemia hemolitik terjadi bila

sumsum tulang tidak dapat mengatasi kebutuhan untuk menggganti lebih dari 1! sel darah merah%hari yang berhubungan dengan masa hidup sel darah merah kira-kira "9 hari.1 Pendekatan morfologi 0enyebab anemia dapat diklasifi kasikan berdasarkan ukuran sel darah merah pada apusan darah tepi dan parameter automatic cell counter. 5el darah merah normal mempunyai $olume :9-;< femtoliter .1 f= > 19-11 liter/ dengan diameter kira-kira ?-: mi(ron, sama dengan inti limfosit ke(il. 5el darah merah yang berukuran lebih besar dari inti limfosit ke(il pada apus darah tepi disebut makrositik. 5el darah merah yang berukuran lebih ke(il dari inti limfosit ke(il disebut mikrositik. Automatic cell counter memperkirakan $olume sel darah merah dengan sampel jutaan sel darah merah dengan mengeluarkan angka mean corpuscular volume .M'@/ dan angka dispersi mean tersebut. Angka dispersi tersebut merupakan koefi sien $ariasi $olume sel darah merah atau RBC distribution width .6AW/. 6AW normal berkisar antara 11,1-1*,1!. 0eningkatan 6AW menunjukkan adanya $ariasi ukuran sel. #erdasarkan pendekatan morfologi, anemia diklasifi kasikan menjadi1, -1: Anemia makrositik

Anemia mikrositik

Anemia normositik

Anemia makrositik Anemia makrositik merupakan anemia dengan karakteristik M'@ di atas 199 f=. Anemia makrositik dapat disebabkan oleh.1,<: 0eningkatan retikulosit. 0eningkatan M'@ merupakan karakteristik normal retikulosit. 5emua keadaan yang menyebabkan peningkatan retikulosit akan memberikan gambaran peningkat-an M'@ Metabolisme abnormal asam nukleat pada prekursor sel darah merah .defi siensi folat atau (obalamin, obat obat yang mengganggu sintesa asam nukleat: Bido$udine, hidroksiurea/ ,angguan maturasi sel darah merah .sindrom mielodisplasia, leukemia akut/ 0enggunaan alkohol C 0enyakit hati C Hipotiroidisme. Anemia mikrositik Anemia mikrositik merupakan anemia dengan karakteristik sel darah merah yang ke(il .M'@ kurang dari :9f=/. Anemia mikrositik biasanya disertai penurunan hemoglobin dalam eritrosit. Aengan penurunan MC ! mean concentration hemoglobin) dan M'@, akan didapatkan gambaran mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. 0enyebab anemia mikrositik hipokrom: #erkurangnya 4e: anemia defi siensi 4e, anemia penyakit kronis%anemia infl amasi, defisiensi tembaga. #erkurangnya sintesis heme: kera(unan logam, anemia sideroblastik kongenital dan didapat. #erkurangnya sintesis globin: talasemia dan hemoglobinopati. Anemia normositik Anemia normositik adalah anemia dengan M'@ normal .antara :9-199 f=/. +eadaan ini dapat disebabkan oleh1- : Anemia pada penyakit ginjal kronik. 5indrom anemia kardiorenal: anemia, gagal jantung, dan penyakit ginjal kronik. Anemia hemolitik: Anemia hemolitik karena kelainan intrinsik sel darah merah: +elainan membran .sferositosis herediter/, kelainan enBim .defi siensi ,<0A/, kelainan hemoglobin .penyakit sic"le cell/. Anemia hemolitik karena kelainan ekstrinsikn sel darah merah: imun, autoimun .obat, $irus, berhubungan dengan kelainan limfoid, idiopatik/, alloimun .reaksi transfusi akut dan lambat, anemia hemolitik neonatal/, mikroangiopati .purpura trombositopenia trombotik, sindrom hemolitik uremik/, infeksi .malaria/, dan Bat kimia .bisa ular/. EVALUASI PENDE I!A D$aluasi penderita dengan anemia diarahkan untuk menjawab pertanyaan- pertanyaan: Apakah penderita mengalami perdarahansaat ini atau sebelumnyaE Apakah didapatkan adanya bukti peningkatan destruksi sel darah merah .hemolisis/E Apakah terdapat supresi sumsum tulangE Apakah terdapat defi siensi besiE Apakah penyebabnyaE Apakah terdapat defi siensi asam folat dan $itamin #1"E Apakah penyebabnyaE i"a#at $en#akit #eberapa komponen penting dalam riwayat penyakit yang berhubungan dengan anemia: 6iwayat atau kondisi medis yang menyebabkan anemia .misalnya, melena pada penderita ulkus peptikum, artritis reumatoid, gagal ginjal/. Waktu terjadinya anemia: baru, subakut, atau lifelong# Anemia yang baru terjadi pada umumnya disebabkan penyakit yang didapat, sedangkan anemia yang berlangsung lifelong, terutama dengan adanya riwayat keluarga, pada umumnya merupakan kelainan herediter .hemoglobinopati, sferositosis herediter/. Dtnis dan daerah asal penderita: talasemia dan hemoglobinopati terutama didapatkan pada penderita dari Mediterania, 3imur 3engah, Afrika sub5ahara, dan Asia 3enggara. Obat-obatan. Obat-obatan harus die$aluasi dengan rin(i. Obat-obat tertentu, seperti alkohol, asam asetilsalisilat, dan antiinfl amasi nonsteroid harus die$aluasi dengan (ermat. 6iwayat transfusi. 0enyakit hati. 0engobatan dengan preparat 4e.

 0aparan Bat kimia dari pekerjaan atau lingkungan. 0enilaian status nutrisi. Pemerik%aan fi %ik 3ujuan utamanya adalah menemukan tanda keterlibatan organ atau multisistem dan untuk menilai beratnya kondisi penderita. 0emeriksaan fi sik perlu memperhatikan: adanya takikardia, dispnea, hipotensi postural. pu(at: sensiti$itas dan spesifi sitas untuk pu(at pada telapak tangan, kuku, wajah atau konjungti$a sebagai prediktor anemia ber$ariasi antara 1;-?9! dan ?9-199!. ikterus: menunjukkan kemungkinan adanya anemia hemolitik. )kterus sering sulit dideteksi di ruangan dengan (ahaya lampu artifisial. 0ada penelitian <" tenaga medis, ikterus ditemukan pada 1:! penderita dengan bilirubin F",1 mg%d= dan pada <:! penderita dengan bilirubin ,1 mg%d=. penonjolan tulang frontoparietal, maksila .facies rodent/chipmun"/ pada talasemia. lidah li(in .atrofi papil/ pada anemia defisiensi 4e. limfadenopati, hepatosplenomegali, nyeri tulang .terutama di sternum/2 nyeri tulang dapat disebabkan oleh adanya ekspansi karena penyakit infi ltratif .seperti pada leukemia mielositik kronik/, lesi litik . pada mieloma multipel atau metastasis kanker/. petekhie, ekimosis, dan perdarahan lain. kuku rapuh, (ekung .spoon nail/ pada anemia defi siensi 4e. Glkus rekuren di kaki .penyakit sic"le cell, sferositosis herediter, anemia sideroblastik familial/. )nfeksi rekuren karena neutropenia atau defi siensi imun. Pemerik%aan la&oratori'm Complete blood count .'#'/ '#' terdiri dari pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit, ukuran eritrosit, dan hitung jumlah leukosit. 0ada beberapa laboratorium, pemeriksaan trombosit, hitung jenis, dan retikulosit harus ditambahkan dalam permintaan pemeriksaan .tidak rutin diperiksa/. 0ada banyak automated blood counter, didapatkan parameter 6AW yang menggambarkan $ariasi ukuran sel. 0emeriksaan morfologi apusan darah tepi Apusan darah tepi harus die$aluasi dengan baik. #eberapa kelainan darah tidak dapat dideteksi dengan automated blood counter.1 5el darah merah berinti .normoblas/ 0ada keadaan normal, normoblas tidak ditemukan dalam sirkulasi. &ormoblas dapat ditemukan pada penderita dengan kelainan hematologis .penyakit sic"le cell, talasemia, anemia hemolitik lain/ atau merupakan bagian dari gambaran lekoeritroblastik pada penderita dengan bone marrow replacement. 0ada penderita tanpa kelainan hematologis sebelumnya, adanya normoblas dapat menunjukkan adanya penyakit yang mengan(am jiwa, seperti sepsis atau gagal jantung berat. Hipersegmentasi neutrofil. Hipersegmentasi neutrofi l merupakan abnormalitas yang ditandai dengan lebih dari 1! neutrofi l berlobus F1 dan%atau 1 atau lebih neutrofi l berlobus F<. Adanya hipersegmentasi neutrofi l dengan gambaran makrositik berhubungan dengan gangguan sintesis A&A .defi siensi $itamin #1" dan asam folat/. Hitung retikulosit 6etikulosit adalah sel darah merah imatur. Hitung retikulosit dapat berupa persentasi dari sel darah merah, hitung retikulosit absolut, hitung retikulosit absolut terkoreksi, atau reticuloc$te production inde%. 0roduksi sel darah merah efektif merupakan proses dinamik. Hitung retikulosit harus dibandingkan dengan jumlah yang diproduksi pada penderita tanpa anemia. 6umus hitung retikulosit terkoreksi adalah: Hitung retikulosit > terkoreksi! retikulosit penderita H hematokrit *1 4aktor lain yang memengaruhi hitung retikulosit terkoreksi adalah adanya pelepasan retikulosit prematur di sirkulasi pada penderita anemia. 6etikulosit biasanya berada di darah selama "* jam sebelum mengeluarkan sisa 6&A dan menjadi sel darah merah. Apabila retikulosit dilepaskan se(ara dini dari sumsum tulang, retikulosit imatur dapat berada di sirkulasi selama "- hari. Hal ini terutama terjadi pada anemia berat yang menyebabkan peningkatan eritropoiesis. 0erhitungan hitung retikulosit dengan koreksi untuk retikulosit imatur disebut reticuloc$te production inde% .60)/. 60) > .!retikulosit H hematokrit penderita % *1/ 4aktor koreksi

4aktor koreksi dapat dilihat pada tabel 1. !a&el ( 4aktor koreksi hitung 60)",? Hematokrit penderita (%) Faktor koreksi 40 35 25 15 <15 45 39 34 24 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

60) di bawah " merupakan indikasi adanya kegagalan sumsum tulang dalam produksi sel darah merah atau anemia hipoproliferatif. 60A atau lebih merupakan indikasi adanya hiperproliferasi sumsum tulang atau respons yang adekuat terhadap anemia.",? Iumlah leukosit dan hitung jenis Adanya leukopenia pada penderita anemia dapat disebabkan supresi atau infi ltrasi sumsum tulang, hipersplenisme atau defi siensi #1" atau asam folat. Adanya leukositosis dapat menunjukkan adanya infeksi, infl amasi atau keganasan hematologi. Adanya kelainan tertentu pada hitung jenis dapat memberikan petunjuk ke arah penyakit tertentu1: C 0eningkatan hitung neutrofi l absolut pada infeksi C 0eningkatan hitung monosit absolut pada mielodisplasia C 0eningkatan eosinofi l absolut pada infeksi tertentu C 0enurunan nilai neutrofi l absolut setelah kemoterapi C 0enurunan nilai limfosit absolut pada infeksi H)@ atau pemberian kortikosteroid C Iumlah trombosit Abnormalitas jumlah trombosit memberikan informasi penting untuk diagnostik. 3rombositopenia didapatkan pada beberapa keadaan yang berhubungan dengan anemia, misalnya hipersplenisme, keterlibatan keganasan pada sumsum tulang, destruksi trombosit autoimun .idiopatik atau karena obat/, sepsis, defi siensi folat atau #1". 0eningkatan jumlah trombosit dapat ditemukan pada penyakit mieloproliferatif, defi siensi 4e, infl amasi, infeksi atau keganasan. 0erubahan morfologi trombosit .trombosit raksasa, trombosit degranulasi/ dapat ditemukan pada penyakit mieloproliferatif atau mielodisplasia.1 0ansitopenia 0ansitopenia merupakan kombinasi anemia, trombositopenia dan netropenia. 0ansitopenia berat dapat ditemukan pada anemia aplastik, defi siensi folat, $itamin #1", atau keganasan hematologis .leukemia akut/. 0ansitopenia ringan dapat ditemukan pada penderita dengan splenomegali dan splenic trapping sel-sel hematologis. D$aluasi kadar hemoglobin dan hematokrit se(ara serial dapat membantu diagnostik.1 'ontoh: 0ada seorang penderita, Hb turun dari 11g! menjadi 19 g! dalam ? hari. #ila disebabkan oleh ganguan produksi total .hitung retikulosit> 9/ dan bila destruksi sel darah merah berlangsung normal .1! per hari/, Hb akan turun ?! dalam ? hari. 0enurunan Hb seharusnya 9,9? H 11 g! > 1,91 g!. 0ada penderita ini, Hb turun lebih banyak, yaitu 1 g!, sehingga dapat diasumsikan supresi sumsum tulang saja bukan merupakan penyebab anemia dan menunjukkan adanya kehilangan darah atau destruksi sel darah merah. +lasifi kasi anemia berdasarkan ukuran sel darah merah .M'@/ dan 6AW dapat dilihat pada tabel ". !a&el ) +lasifi kasi anemia berdasarkan M'@ dan 6AW? MCV Normal RDW Peningkatan RDW Mikrositik 3alasemia , anemia infl amasi, trait Aefi siensi 4e, penyakit HbH, .M'@ J:9 f=/ hemoglobinopati beberapa kasus anemia infl amasi, beberapa kasus talasemia, fragmentasi hemolisis &ormositik .M'@ :9-199 f=/ Makrositik .M'@ F199 f=/ Anemia infl amasi, sferositosis herediter, trait hemoglobinopati, perdarahan akut Anemia aplastik, mielodisplasia Awal atau partial$ treated defi siensi 4e atau defi siensi $itamin, penyakit sic"le cell Aefi siensi #1", folat, anemia hemolitik autoimun, cold aglutinin disease, penyakit tiroid, alkohol

+lasifi kasi anemia makrositik berdasarkan hitung retikulosit dapat dilihat pada bagan 1

+lasifi kasi anemia normositik atau makrositik dengan peningkatan hitung retikulosit dapat dilihat pada bagan ".

0enyebab anemia normositik normokrom tanpa peningkatan respons retikulosit dapat dilihat pada tabel .

+lasifi kasi anemia mikrositik dapat dilihat pada bagan .

Gntuk membedakan anemia defi siensi 4e dengan anemia infl amasi dapat dilihat pada bagan *. )ndikasi pemeriksaan sumsum tulang pada penderita anemia?: 1. Abnormalitas hitung sel darah dan%atau morfologi darah tepi C 5itopenia dengan penyebab tidak diketahui

C =eukositosis dengan penyebab tidak diketahui atau disertai leukosit abnormal C 5el teardrops atau leukoeritroblastosis .gambar * dan 1/ C Rouleau% .gambar </ C 3idak ada atau rendahnya respons retikulosit terhadap anemia ". D$aluasi penyakit sistemik C 5plenomegali, hepatomegali, limfadenopati yang tidak diketahui penyebabnya C &taging tumor: limfoma, tumor solid C 0emantauan efek kemoterapi C 'ever of un"nown origin .dengan kultur sumsum tulang/ C D$aluasi trabekular tulang pada penyakit metabolik.

Gam&ar * =eukoeritroblastosis

Gam&ar + 5el teardrops

INGKASAN Anemia .hemoglobin di bawah 1 g! pada pria dan di bawah 1" g! pada wanita/ merupakan gejala dan tanda dari penyakit-penyakit tertentu yang harus di(ari penyebabnya. Anemia dapat disebabkan karena berkurangnya produksi, meningkatnya destruksi atau kehilangan sel darah merah. #erdasarkan morfologi, anemia dapat diklasifi kasikan menjadi anemia makrositik, anemia mikrositik, dan anemia normositik. ,ejala klinis, parameter M'@, 6AW, hitung retikulosit, dan morfologi apus darah tepi digunakan sebagai petunjuk diagnosis penyebab anemia.

DA,!A PUS!AKA 1. 5(hrier 5=. Approa(h to the adult patient with anemia. Ianuary "911. 7(ited "911, Iune ; 8. A$ailable from: www.uptodate.(om ". 5(hrier 5=. Approa(h to the diagnosis of hemolyti( anemia in the adult. Ianuary "911. 7(ited "911, Iune ; 8. A$ailable from: www.uptodate.(om . 3eff eri A. Anemia in adults : A (ontemporary approa(h to diagnosis. Mayo 'lin 0ro(. "99 2?::1"?*-:9. *. Mehta #'. Approa(h to a patient with anemia. )ndian I Med 5(i. "99*21::"<-;. 1. +arnath #M. Anemia in the adult patient. Hospital 0hysi(ian "99*: "-<. <. 5(hrier 5=. Ma(ro(ytosis. Ianuary "911. 7(ited "911, Iune ; 8. A$ailable from: www.uptodate.(om ?. 0erkins 5. Aiagnosis of anemia. 5neek 0eek 0ra( Aiag of Hem Aisorders, p : -1<.