BAB I

PENDAHULUAN

Anemia adalah suatu masalah kesehatan global yang terjadi pada negara berkembang
maupun negara maju, dapat terjadi pada seluruh fase kehidupan, namun paling sering terjadi
pada wanita hamil dan anak-anak. Anemia merupakan salah satu indikator buruknya nutrisi dan
status kesehatan seseorang. Anemia dapat meningkatkan risiko mortalitas ibu dan anak,
menghambat perkembangan kognitif dan psikologis anak, dan menurunkan produktifitas
seseorang.
Secara global, berdasarkan data WHO tahun 1993 hingga 2005, anemia diderita oleh 1,62
milyar orang. Prevalensi tertinggi terjadi pada anak usia belum sekolah, dan prevalensi terendah
pada laki-laki dewasa. Asia tenggara merupakan salah satu daerah yang dikategorikan berat
dalam prevalensi anemia.
Anemia dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab, dan biasanya setiap kejadian
anemia terjadi akibat beberapa kemungkinan penyebab. Pada tahun 2002, defisiensi besi
diketahui paling banyak menyebabkan anemia dibanding penyebab lainnya. Bahkan, dapat
dikatakan bahwa 50% kasus anemia disebabkan oleh anemia defisiensi besi. Penyebab lain dari
anemia yang sering terjadi antara lain akibat kehilangan darah banyak saat menstruasi, infeksi
parasit, infeksi kronik, keganasan, defisiensi mikronutrien (asam folat, vitamin B12, vitamin A,
riboflavin), dan hemoglobinopati.
Berbagai macam komplikasi dapat terjadi akibat anemia, maka diagnosis dan tatalaksana
anemia menjadi sangat penting untuk dilakukan dengan tepat dan sedini mungkin. Konsentrasi
hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit merupakan indikator yang digunakan dalam
diagnosis anemia. Namun, hemoglobin paling sering digunakan. Tatalaksana anemia harus
dilakukan sesegera mungkin sesuai dengan etiologi dasar yang diketahui.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel darah merah:
konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah merah. Menurut kriteria WHO anemia
adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita. 1
Berdasarkan kriteria WHO yang direvisi/ criteria National Cancer Institute, anemia adalah kadar
hemoglobin di bawah 14 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita. Kriteria ini digunakan
untuk evaluasi anemia pada penderita dengan keganasan. 1 Anemia merupakan tanda adanya
penyakit. Anemia selalu merupakan keadaan tidak normal dan harus dicari penyebabnya.
Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana berguna dalam evaluasi
penderita anemia.1
GEJALA KLINIS
Gejala dan tanda anemia bergantung pada derajat dan kecepatan terjadinya anemia, juga
kebutuhan oksigen penderita. Gejala akan lebih ringan pada anemia yang terjadi perlahan-lahan,
karena ada kesempatan bagi mekanisme homeostatik untuk menyesuaikan dengan berkurangnya
kemampuan darah membawa oksigen.1
Gejala anemia disebabkan oleh 2 faktor1:
• Berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan
• Adanya hipovolemia (pada penderita dengan perdarahan akut dan masif )
Pasokan oksigen dapat dipertahankan pada keadaan istirahat dengan mekanisme
kompensasi peningkatan volume sekuncup, denyut jantung dan curah jantung pada kadar Hb
mencapai 5 g% (Ht 15%). Gejala timbul bila kadar Hb turun di bawah 5 g%, pada kadar Hb lebih
tinggi selama aktivitas atau ketika terjadi gangguan mekanisme kompensasi jantung karena
penyakit jantung yang mendasarinya.1
Gejala utama adalah sesak napas saat beraktivitas, sesak pada saat istirahat, fatigue,
gejala dan tanda keadaan hiperdinamik (denyut nadi kuat, jantung berdebar, dan roaring in the
ears). Pada anemia yang lebih berat, dapat timbul letargi, konfusi, dan komplikasi yang
mengancam jiwa (gagal jantung, angina, aritmia dan/atau infark miokard). 1 Anemia yang
disebabkan perdarahan akut berhubungan dengan komplikasi berkurangnya volume intraseluler

2
dan ekstraseluler. Keadaan ini menimbulkan gejala mudah lelah, lassitude (tidak bertenaga), dan
kram otot. Gejala dapat berlanjut menjadi postural dizzines, letargi, sinkop; pada keadaan berat,
dapat terjadi hipotensi persisten, syok, dan kematian.1

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Terdapat dua pendekatan untuk menentukan penyebab anemia1:
• Pendekatan kinetik
Pendekatan ini didasarkan pada mekanisme yang berperan dalam turunnya Hb.
• Pendekatan morfologi
Pendekatan ini mengkategorikan anemia berdasarkan perubahan ukuran eritrosit (Mean
corpuscular volume/MCV) dan respons retikulosit.
Pendekatan kinetik
Anemia dapat disebabkan oleh 1 atau lebih dari 3 mekanisme independen1:
• Berkurangnya produksi sel darah merah
• Meningkatnya destruksi sel darah merah
• Kehilangan darah.
Berkurangnya produksi sel darah merah
Anemia disebabkan karena kecepatan produksi sel darah merah lebih rendah dari
destruksinya.
Penyebab berkurangnya produksi sel darah merah1:
• Kekurangan nutrisi: Fe, B12, atau folat; dapat disebabkan oleh kekurangan diet, malaborpsi
(anemia pernisiosa, sprue) atau kehilangan darah (defisiensi Fe)
• Kelainan sumsum tulang (anemia aplastik, pure red cell aplasia, mielodisplasia, infiltrasi
tumor)
• Supresi sumsum tulang (obat, kemoterapi, radiasi)
• Rendahnya trophic hormone untuk stimulasi produksi sel darah merah (eritropoietin pada gagal
ginjal, hormon tiroid [hipotiroidisme] dan androgen [hipogonadisme])
• Anemia penyakit kronis/anemia inflamasi, yaitu anemia dengan karakteristik berkurangnya Fe
yang efektif untuk eritropoiesis karena berkurangnya absorpsi Fe dari traktus gastrointestinal dan
berkurangnya pelepasan Fe dari makrofag, berkurangnya kadar eritropoietin (relatif ) dan sedikit
berkurangnya masa hidup erirosit.

3
Peningkatan destruksi sel darah merah
Anemia hemolitik merupakan anemia yang disebabkan karena berkurangnya masa hidup
sel darah merah (kurang dari 100 hari). Pada keadaan normal, umur sel darah merah 110-120
hari.2 Anemia hemolitik terjadi bila sumsum tulang tidak dapat mengatasi kebutuhan untuk
menggganti lebih dari 5% sel darah merah/hari yang berhubungan dengan masa hidup sel darah
merah kira-kira 20 hari.1
Pendekatan morfologi
Penyebab anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan ukuran sel darah merah pada apusan
darah tepi dan parameter automatic cell counter. Sel darah merah normal mempunyai volume
80-96 femtoliter (1 fL = 10-15 liter) dengan diameter kira-kira 7-8 micron, sama dengan inti
limfosit kecil. Sel darah merah yang berukuran lebih besar dari inti limfosit kecil pada apus
darah tepi disebut makrositik.1 Sel darah merah yang berukuran lebih kecil dari inti limfosit kecil
disebut mikrositik. Automatic cell counter memperkirakan volume sel darah merah dengan
sampel jutaan sel darah merah dengan mengeluarkan angka mean corpuscular volume (MCV)
dan angka dispersi mean tersebut. Angka dispersi tersebut merupakan koefisien variasi volume
sel darah merah atau RBC distribution width (RDW). RDW normal berkisar antara 11,5-14,5%.
Peningkatan RDW menunjukkan adanya variasi ukuran sel. Berdasarkan pendekatan
morfologi, anemia diklasifikasikan menjadi1,3-5:
• Anemia makrositik (gambar 1)
• Anemia mikrositik (gambar 2)
• Anemia normositik (gambar 3)
Anemia makrositik
Anemia makrositik merupakan anemia dengan karakteristik MCV di atas 100 fL. Anemia
makrositik dapat disebabkan oleh.1,6:
• Peningkatan retikulosit
Peningkatan MCV merupakan karakteristik normal retikulosit. Semua keadaan yang
menyebabkan peningkatan retikulosit akan memberikan gambaran peningkatan MCV
• Metabolisme abnormal asam nukleat pada prekursor sel darah merah (defi siensi folat atau
cobalamin, obat-obat yang mengganggu sintesa asam nukleat: zidovudine, hidroksiurea)
• Gangguan maturasi sel darah merah (sindrom mielodisplasia, leukemia akut)
• Penggunaan alcohol

4
Anemia mikrositik
Anemia mikrositik merupakan anemia dengan karakteristik sel darah merah yang kecil
(MCV kurang dari 80 fL). Anemia mikrositik biasanya disertai penurunan hemoglobin dalam
eritrosit. Dengan penurunan MCH ( mean concentration hemoglobin) dan MCV, akan
didapatkan gambaran mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi.
Penyebab anemia mikrositik hipokrom1:
• Berkurangnya Fe: anemia defisiensi Fe, anemia penyakit kronis/anemia inflamasi, defisiensi
tembaga.
• Berkurangnya sintesis heme: keracunan logam, anemia sideroblastik kongenital dan didapat.
• Berkurangnya sintesis globin: talasemia dan hemoglobinopati.
Anemia normositik
Anemia normositik adalah anemia dengan MCV normal (antara 80-100 fL). Keadaan ini
dapat disebabkan oleh1-3:
• Anemia pada penyakit ginjal kronik.
• Sindrom anemia kardiorenal: anemia, gagal jantung, dan penyakit ginjal kronik.
• Anemia hemolitik:
- Anemia hemolitik karena kelainan intrinsic sel darah merah: Kelainan membran
(sferositosis herediter), kelainan enzim (defi siensi G6PD), kelainan hemoglobin
(penyakit sickle cell).
- Anemia hemolitik karena kelainan ekstrinsik sel darah merah: imun, autoimun (obat,
virus, berhubungan dengan kelainan limfoid, idiopatik), alloimun (reaksi transfusi akut
dan lambat, anemia hemolitik neonatal), mikroan giopati (purpura trombositopenia
trombotik, sindrom hemolitik uremik), infeksi (malaria), dan zat kimia (bisa ular).

Gambar 1 Anemia makrositik1

5
 Gambar 2 Anemia mikrositik1

Gambar 3 Anemia normositik1

EVALUASI PENDERITA
Evaluasi penderita dengan anemia diarahkan untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan1:
• Apakah penderita mengalami perdarahan saat ini atau sebelumnya?
• Apakah didapatkan adanya bukti peningkatan destruksi sel darah merah (hemolisis)?
• Apakah terdapat supresi sumsum tulang?
• Apakah terdapat defi siensi besi? Apakah penyebabnya?
• Apakah terdapat defi siensi asam folat dan vitamin B12? Apakah penyebabnya?
Riwayat penyakit
Beberapa komponen penting dalam riwayat penyakit yang berhubungan dengan anemia1:
• Riwayat atau kondisi medis yang menyebabkan anemia (misalnya, melena pada penderita ulkus
peptikum, artritis reumatoid, gagal ginjal).

6
• Waktu terjadinya anemia: baru, subakut, atau lifelong. Anemia yang baru terjadi pada
umumnya disebabkan penyakit yang didapat, sedangkan anemia yang berlangsung lifelong,
terutama dengan adanya riwayat keluarga, pada umumnya merupakan kelainan herediter
(hemoglobinopati, sferositosis herediter).
• Etnis dan daerah asal penderita: talasemia dan hemoglobinopati terutama didapatkan pada
penderita dari Mediterania, Timur Tengah, Afrika sub-Sahara, dan Asia Tenggara.
• Obat-obatan. Obat-obatan harus dievaluasi dengan rinci. Obat-obat tertentu, seperti alkohol,
asam asetilsalisilat, dan antiinflamasi nonsteroid harus dievaluasi dengan cermat.
• Riwayat transfusi.
• Penyakit hati.
• Pengobatan dengan preparat Fe.
• Paparan zat kimia dari pekerjaan atau lingkungan.
• Penilaian status nutrisi.
Pemeriksaan fisik
Tujuan utamanya adalah menemukan tanda keterlibatan organ atau multisistem dan untuk
menilai beratnya kondisi penderita.
Pemeriksaan fisik perlu memperhatikan1,4:
• Adanya takikardia, dispnea, hipotensi postural.
• Pucat: sensitivitas dan spesifisitas untuk pucat pada telapak tangan, kuku, wajah atau
konjungtiva sebagai prediktor anemia bervariasi antara 19-70% dan 70-100%.
• Ikterus: menunjukkan kemungkinan adanya anemia hemolitik. Ikterus sering sulit dideteksi di
ruangan dengan cahaya lampu artifisial. Pada penelitian 62 tenaga medis, ikterus ditemukan pada
58% penderita dengan bilirubin >2,5 mg/dL dan pada 68% penderita dengan bilirubin 3,1 mg/dL.
• Penonjolan tulang frontoparietal, maksila (facies rodent/chipmunk) pada talasemia.
• Lidah licin (atrofi papil) pada anemia defisiensi Fe.
• Limfadenopati, hepatosplenomegali, nyeri tulang (terutama di sternum); nyeri tulang dapat
disebabkan oleh adanya ekspansi karena penyakit infi ltratif (seperti pada leukemia mielositik
kronik), lesi litik ( pada myeloma multipel atau metastasis kanker).
• Petekhie, ekimosis, dan perdarahan lain.
• Kuku rapuh, cekung (spoon nail) pada anemia defisiensi Fe.

7
• Ulkus rekuren di kaki (penyakit sickle cell, sferositosis herediter, anemia sideroblastik
familial).
• Infeksi rekuren karena neutropenia atau defisiensi imun.
Pemeriksaan laboratorium
• Complete blood count (CBC)
CBC terdiri dari pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit, ukuran eritrosit,
dan hitung jumlah leukosit. Pada beberapa laboratorium, pemeriksaan trombosit, hitung jenis,
dan retikulosit harus ditambahkan dalam permintaan pemeriksaan (tidak rutin diperiksa). Pada
banyak automated blood counter, didapatkan parameter RDW yang menggambarkan
variasi ukuran sel.1
• Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi
Apusan darah tepi harus dievaluasi dengan baik. Beberapa kelainan darah tidak dapat
dideteksi
dengan automated blood counter.1
- Sel darah merah berinti (normoblas)
Pada keadaan normal, normoblas tidak ditemukan dalam sirkulasi. Normoblas dapat
ditemukan pada penderita dengan kelainan hematologis (penyakit sickle cell, talasemia,
anemia hemolitik lain) atau merupakan bagian dari gambaran lekoeritroblastik pada penderita
dengan bone marrow replacement. Pada penderita tanpa kelainan hematologis sebelumnya,
adanya normoblas dapat menunjukkan adanya penyakit yang mengancam jiwa, seperti sepsis
atau gagal jantung berat.1
- Hipersegmentasi neutrofi l
Hipersegmentasi neutrofi l merupakan abnormalitas yang ditandai dengan lebih dari 5%
neutrofi l berlobus >5 dan/atau 1 atau lebih neutrofi l berlobus >6. Adanya hipersegmentasi
neutrofi l dengan gambaran makrositik berhubungan dengan gangguan sintesis DNA
(defisiensi vitamin B12 dan asam folat).1
• Hitung retikulosit
Retikulosit adalah sel darah merah imatur. Hitung retikulosit dapat berupa persentasi dari
sel darah merah, hitung retikulosit absolut, hitung retikulosit absolut terkoreksi, atau reticulocyte

8
production index. Produksi sel darah merah efektif merupakan proses dinamik. Hitung retikulosit
harus dibandingkan dengan jumlah yang diproduksi pada penderita tanpa anemia. Rumus hitung
retikulosit terkoreksi adalah1:
Hitung retikulosit terkoreksi = % retikulosit penderita x hematokrit/45
Faktor lain yang memengaruhi hitung retikulosit terkoreksi adalah adanya pelepasan
retikulosit prematur di sirkulasi pada penderita anemia. Retikulosit biasanya berada di darah
selama 24 jam sebelum mengeluarkan sisa RNA dan menjadi sel darah merah. Apabila
retikulosit dilepaskan secara dini dari sumsum tulang, retikulosit imatur dapat berada di sirkulasi
selama 2-3 hari. Hal ini terutama terjadi pada anemia berat yang menyebabkan peningkatan
eritropoiesis. Perhitungan hitung retikulosit dengan koreksi untuk retikulosit imatur disebut
reticulocyte production index (RPI).1
RPI = (%retikulosit x hematokrit penderita / 45)
Faktor koreksi
Faktor koreksi dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1 Faktor koreksi hitung RPI2,7
Hematokrit penderita (%) Faktor koreksi
Hematokrit penderita % Faktor koreksi
40 – 45 1,0
35 – 39 1,5
25 – 34 2,0
15 – 24 2,5
<15 3,0

RPI di bawah 2 merupakan indikasi adanya kegagalan sumsum tulang dalam produksi sel
darah merah atau anemia hipoproliferatif. RPI 3 atau lebih merupakan indikasi adanya
hiperproliferasi sumsum tulang atau respons yang adekuat terhadap anemia.2,7
• Jumlah leukosit dan hitung jenis
Adanya leukopenia pada penderita anemia dapat disebabkan supresi atau infiltrasi
sumsum tulang, hipersplenisme atau defisiensi B12 atau asam folat. Adanya leukositosis dapat

9
menunjukkan adanya infeksi, inflamasi atau keganasan hematologi. Adanya kelainan tertentu
pada hitung jenis dapat memberikan petunjuk ke arah penyakit tertentu1:
- Peningkatan hitung neutrofi l absolut pada infeksi
- Peningkatan hitung monosit absolut pada mielodisplasia
- Peningkatan eosinofi l absolut pada infeksi tertentu
- Penurunan nilai neutrofi l absolut setelah kemoterapi
- Penurunan nilai limfosit absolut pada infeksi HIV atau pemberian kortikosteroid

• Jumlah trombosit
Abnormalitas jumlah trombosit memberikan informasi penting untuk diagnostik.
Trombositopenia didapatkan pada beberapa keadaan yang berhubungan dengan anemia,
misalnya hipersplenisme, keterlibatan keganasan pada sumsum tulang, destruksi trombosit
autoimun (idiopatik atau karena obat), sepsis, defisiensi folat atau B12. Peningkatan jumlah
trombosit dapat ditemukan pada penyakit mieloproliferatif, defisiensi Fe, inflamasi, infeksi atau
keganasan. Perubahan morfologi trombosit (trombosit raksasa, trombosit degranulasi) dapat
ditemukan pada penyakit mieloproliferatif atau mielodisplasia.1

• Pansitopenia
Pansitopenia merupakan kombinasi anemia, trombositopenia dan netropenia.
Pansitopenia berat dapat ditemukan pada anemia aplastik, defisiensi folat, vitamin B12, atau
keganasan hematologis (leukemia akut). Pansitopenia ringan dapat ditemukan pada penderita
dengan splenomegali dan splenic trapping sel-sel hematologis.1 Evaluasi kadar hemoglobin dan
hematokrit secara serial dapat membantu diagnostik. 1 Contoh: Pada seorang penderita, Hb turun
dari 15 g% menjadi 10 g% dalam 7 hari. Bila disebabkan oleh ganguan produksi total (hitung
retikulosit = 0) dan bila destruksi sel darah merah berlangsung normal (1% per hari), Hb akan
turun 7% dalam 7 hari. Penurunan Hb seharusnya 0,07 x 15 g% = 1,05 g%. Pada penderita
ini, Hb turun lebih banyak, yaitu 5 g%, sehingga dapat diasumsikan supresi sumsum tulang
saja bukan merupakan penyebab anemia dan menunjukkan adanya kehilangan darah atau
destruksi sel darah merah.1 Klasifikasi anemia berdasarkan ukuran sel darah merah (MCV) dan
RDW dapat dilihat pada tabel 2.

10
Tabel 2 Klasifikasi anemia berdasarkan MCV dan RDW7

Klasifikasi anemia makrositik berdasarkan hitung retikulosit dapat dilihat pada bagan 1.

Bagan 1 Klasifikasi anemia makrositik berdasarkan hitung retikulosit7

11
 Klasifikasi anemia normositik atau makrositik dengan peningkatan hitung retikulosit
dapat dilihat pada bagan 2.

Bagan 2 Anemia normositik atau makrositik dengan peningkatan retikulosit7

Penyebab anemia normositik normokrom tanpa peningkatan respons retikulosit dapat

dilihat pada tabel 3.

Tabel 3 Anemia normokrom normositik tanpa peningkatan respons retikulosit7

12
Klasifikasi anemia mikrositik dapat dilihat pada bagan 3.

Bagan 3 Klasifikasi anemia mikrositik7

13
 Untuk membedakan anemia defisiensi Fe dengan anemia inflamasi dapat dilihat pada
bagan 4.

Bagan 4 Perbedaan anemia defsiensi Fe dan anemia inflamasi7

Indikasi pemeriksaan sumsum tulang pada penderita anemia7:

1. Abnormalitas hitung sel darah dan/atau morfologi darah tepi
- Sitopenia dengan penyebab tidak diketahui
- Leukositosis dengan penyebab tidak diketahui atau disertai leukosit abnormal
- Sel teardrops atau leukoeritroblastosis
(gambar 4 dan 5)
- Rouleaux (gambar 6)
- Tidak ada atau rendahnya respons retikulosit terhadap anemia

14
2. Evaluasi penyakit sistemik
- Splenomegali, hepatomegali, limfadenopati yang tidak diketahui penyebabnya
- Staging tumor: limfoma, tumor solid
- Pemantauan efek kemoterapi
- Fever of unknown origin (dengan kultur sumsum tulang)
- Evaluasi trabekular tulang pada penyakit metabolik.

Gambar 4 Leukoeritroblastosis

Gambar 5 Sel teardrops

15
Gambar 6 Rouleaux

16
 BAB III
KESIMPULAN

Anemia (hemoglobin di bawah 13 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita)

merupakan gejala dan tanda dari penyakit-penyakit tertentu yang harus dicari penyebabnya.
Anemia dapat disebabkan karena berkurangnya produksi, meningkatnya destruksi atau
kehilangan sel darah merah. Berdasarkan morfologi, anemia dapat diklasifi kasikan menjadi
anemia makrositik, anemia mikrositik, dan anemia normositik. Gejala klinis, parameter MCV,
RDW, hitung retikulosit, dan morfologi apus darah tepi digunakan sebagai petunjuk diagnosis
penyebab anemia.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Schrier SL. Approach to the adult patient with anemia. January 2011. [cited 2011, June 9 ].
Available from: www.uptodate.com
2. Schrier SL. Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult. January 2011. [cited
2011, June 9 ]. Available from: www.uptodate.com
3. Teff eri A. Anemia in adults : A contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc.
2003;78:1274-80.
4. Mehta BC. Approach to a patient with anemia. Indian J Med Sci. 2004;58:26-9.
5. Karnath BM. Anemia in the adult patient. Hospital Physician 2004:32-6.
6. Schrier SL. Macrocytosis. January 2011. [cited 2011, June 9 ]. Available from:
www.uptodate.com
7. Perkins S. Diagnosis of anemia. Sneek Peek Prac Diag of Hem Disorders, p : 3-16.
8. Amaylia Oehadian. Climical Approach and Diagnosis of Anemia.

18