Depresi Translate

Halaman 1
© 2017 Indian Journal of Psychiatry | Diterbitkan oleh Wolters Kluwer - Medknow

S34
PENILAIAN DAN EVALUASI (tabel-1)
Pengelolaan depresi melibatkan komprehensif penilaian dan penegakan diagnosis yang
tepat. Itu penilaian harus didasarkan pada riwayat rinci, fisik
ujian dan pemeriksaan keadaan mental. Sejarah harus
diperoleh dari semua sumber, terutama keluarga. Diagnosa
harus dicatat sesuai kriteria diagnostik saat ini.
Depresi sering muncul dengan kombinasi
gejala suasana hati tertekan, kehilangan minat atau kesenangan,
energi dan kelelahan berkurang, konsentrasi berkurang
dan perhatian, mengurangi harga diri dan kepercayaan diri,
ide rasa bersalah dan tidak layak, suram dan pesimis
pandangan masa depan, ide atau tindakan mencelakakan diri atau bunuh diri,
Tidur terganggu dan nafsu makan berkurang. Bergantung kepada
keparahan depresi beberapa dari gejala-gejala ini mungkin
lebih ditandai dan mengembangkan fitur karakteristik itu
secara luas dianggap memiliki signifikansi klinis khusus.
Gejala-gejala ini dikenal sebagai gejala somatik
depresi dan termasuk gejala kehilangan minat atau
kesenangan dalam kegiatan yang biasanya menyenangkan, kurang
reaktivitas emosional untuk lingkungan yang biasanya menyenangkan
dan acara, bangun di pagi hari 2 jam atau lebih
sebelum waktu yang biasa, depresi lebih buruk di pagi hari,
bukti obyektif dari keterbelakangan psikomotorik yang pasti
atau agitasi (dikomentari atau dilaporkan oleh orang lain),
ditandai hilangnya nafsu makan, penurunan berat badan (sering didefinisikan sebagai 5%
atau lebih dari berat badan dalam sebulan terakhir) dan ditandai
hilangnya libido. Penting untuk dicatat bahwa untuk diagnosis
gangguan depresi gejala-gejala ini perlu hadir
selama minimal 2 minggu dan perlu dikaitkan dengan
disfungsi psikososial.
Peserta kelompok ahli tentang CPG untuk Depresi
Gautam Saha, ID Gupta, Navendu Gaur, Tushar Jagawat,
Anita Gautam, T. S Sathyanarayana Rao
PENGANTAR
Depresi adalah kelainan yang sering terjadi
kualitas hidup yang buruk dan fungsi peran yang terganggu. ini
dikenal sebagai kontributor utama beban global
penyakit dan menurut Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO), depresi adalah penyebab utama kecacatan keempat
di seluruh dunia dan diproyeksikan bahwa pada tahun 2020, itu akan terjadi
penyebab utama kedua kecacatan yang paling umum.
Depresi juga dikaitkan dengan tingkat bunuh diri yang tinggi
perilaku dan kematian. Ketika depresi terjadi pada
konteks morbiditas medis, hal ini dikaitkan dengan peningkatan
biaya perawatan kesehatan, durasi rawat inap yang lebih lama, buruk
kerjasama dalam pengobatan, kepatuhan pengobatan yang buruk dan
tingginya angka morbiditas. Depresi juga diketahui
terkait dengan kesulitan dalam transisi peran (misalnya, rendah
pendidikan, remaja yang mengandung anak, gangguan pernikahan,
pekerjaan yang tidak stabil) dan fungsi peran yang buruk (misalnya,
kualitas perkawinan rendah, kinerja kerja rendah, penghasilan rendah).
Juga dilaporkan sebagai faktor risiko untuk onset dan
persistensi dari berbagai gangguan sekunder.
Data yang tersedia juga menunjukkan bahwa antara sepertiga
dan setengah dari pasien juga mengalami kekambuhan
episode depresi.
PEDOMAN PRAKTEK KLINIS
Pedoman Praktik Klinis untuk pengelolaan Depresi
Shiv Gautam, Akhilesh Jain 1 , Manaswi Gautam 2 , Vihang N. Vahia 3 , Sandeep
Grover 4
Direktur Profesor, Direktur, Rumah Sakit & Pusat Penelitian Gautam, Konsultan Psikiater
Rumah Sakit dan Penelitian Gautam
Centre, 1 Spesialis Psikiatri Rumah Sakit ESI, 2 Rumah Sakit dan Pusat Penelitian Gautam
dan Institut Perilaku Gautam
Ilmu Pengetahuan dan Pengobatan Alternatif, Jaipur, 3 Konsultan Psikiater, Klinik Kesehatan
Medis Gaur, Ajmer, 4 Tambahan
Profesor, Departemen Psikiatri, Institut Pascasarjana Pendidikan dan Penelitian Medis,
Chandigarh, India
Alamat untuk korespondensi:
Sandeep Grover, Profesor Tambahan, Departemen
Psikiatri, PGIMER, Chandigarh, India.
E-mail: drsandeepg2002@yahoo.com
Cara mengutip artikel ini: Gautam S, Jain A, Gautam M,
Vahia VN, Pedoman Praktik Klinis Grover S. untuk
manajemen Depresi. Indian J Psychiatry 2017; 59: 34-50.
Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan berdasarkan ketentuan Materi Iklan
Commons Attribution - NonCommercial - ShareAlike 3.0, yang memungkinkan
yang lain untuk mencampur, mengubah, dan membangun karya secara non-komersial, selama
penulis dikreditkan dan kreasi baru dilisensikan dengan ketentuan yang sama.
Untuk cetak ulang, hubungi: reprints@medknow.com
Akses artikel ini secara online
Situs web:
www.indianjpsychiatry.org
Kode Respon Cepat
DOI:
10.4103 / 0019-5545.196973
[Diunduh secara gratis dari http://www.indianjpsychiatry.org pada hari Sabtu, 4 April
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 2
Gautam, et al .: CPG untuk depresi
Indian J Psychiatry 59 (Tambahan 1), Januari 2017
S35
Tabel 1: Komponen penilaian dan evaluasi
Penilaian dasar
• Lengkapi riwayat dengan informasi dari semua sumber yang mungkin
• Pemeriksaan fisik - cari pembengkakan tiroid, bukti untuk
kekurangan gizi atau kekurangan gizi tertentu
• Catat tekanan darah, berat badan, dan di mana pun indeks massa tubuh yang ditunjukkan
dan lingkar pinggang
• Pemeriksaan kondisi mental
• Menetapkan diagnosis sesuai dengan kriteria diagnostik saat ini
• Diagnosis banding dengan menyingkirkan depresi sekunder
• Singkirkan gangguan bipolar, gangguan dysphoric pramenstruasi
• Kaji tingkat keparahan, spesifikasi, subtipe depresi
• Area yang akan dievaluasi: gejala-keparahan,
dimensi gejala (gejala psikotik, gejala katatonik,
gejala melankolik, membalikkan gejala vegetatif dan kognitif
gejala), komorbiditas fisik, psikiatrik dan penggunaan zat
kondisi, risiko membahayakan diri sendiri dan orang lain, tingkat fungsi dan
lingkungan sosial-budaya pasien
• Investigasi dasar: hemogram, gula darah dan kadar lipid, hati
fungsi, fungsi ginjal, tes fungsi tiroid (jika diindikasikan)
• Penilaian pengasuh: pengetahuan dan pemahaman tentang penyakit,
sikap dan keyakinan tentang pengobatan, dampak penyakit pada mereka,
sumber daya pribadi dan sosial
• Penilaian yang sedang berlangsung: respons terhadap pengobatan, efek samping,
pengobatan
kepatuhan, dampak lingkungan terdekat pasien, kecacatan
penilaian, kebutuhan perawatan kesehatan lainnya, kemudahan akses dan hubungan
dengan tim perawatan
Penilaian tambahan / opsional
• Penggunaan skala penilaian standar untuk menilai semua aspek penyakit
• Neuroimaging terutama pada mereka yang mengalami episode depresi pertama
pada usia lanjut atau sangat terlambat; mereka memiliki tanda-tanda neurologis, mereka yang
memiliki
depresi yang resisten terhadap pengobatan
Tabel 2: Beberapa penyakit fisik umumnya
terkait dengan depresi
• Epilepsi
• Pasca stroke
• Penyakit Parkinson
• Multiple Sclerosis
• Penyakit Otak Degeneratif
• Penyakit Alzheimer
• Arteri koroner
• Penyakit
• Depresi pada Keganasan
• Hipotiroidisme
• Hipertiroidisme
• Hiperparatiroidisme
• Sindrom Cushing
• Penyakit Addison
• Diabetes mellitus
Tabel 3: Obat yang diketahui menyebabkan depresi
Obat kardiovaskular
Penghambat ACE
Saluran kalsium
blocker
Clonidine
Digitalis
Guanethidine
Hydralazine
Metildopa
Procainamide
Propranolol
Ulangi lagi
Diuretik tiazid
Guanabenz
Diuretik Zolamide
Kemoterapi
6 ‐ Azauridine
Asparaginase
Azathioprine
Bleomycin
Cisplatin
Siklofosfamid
Doksorubisin
Vinblastine
Vincristine
Antiparkinson
narkoba
Amantadine
Bromokriptin
Levodopa
Stimulan
Amfetamin
penarikan)
Kafein
Kokain (penarikan)
Agen anti infeksi
Ampisilin
Kloramfenikol
Methylphenidate (Ritalin)
Klorokuin
Klofazimin
Sikloserin
Siklosporin
Dapson
Etambutol
Ethionamide
Foscarnet
Ganciclovir
Griseofulvin
Isoniazid
Metoklopramid
Metronidazole
Asam nalidiksat
Nitrofurantoin
Penisilin G
prokain
Streptomisin
Sulfonamid
Tetrasiklin
Trimethoprim
Hormon
Adrenocorticotropin
Steroid anabolik
Glukokortikoid
Kontrasepsi oral
Obat antipsikotik
Fluphenazine
Haloperidol
Obat penenang dan
anti ansietas
narkoba
Barbiturat
Benzodiazepin
Hidrasi kloral
Etanol
Obat lain
Kolin
Cimetidine
Disulfiram
Lesitin
Methysergide
Fenilefrin
Physostigmine
Ranitidine
Statin
Tamoxifen
Obat antiretroviral
Atazanavir
Efavirenz
Enfuvirtide
Saquinavir
AZT
Antikonvulsan
Ethosuximide
Fenobarbital
Fenitoin
Primidone
Tiagabine
Vigabatrin
Anti-inflamasi
agen
OAINS
Beberapa pasien dengan depresi dapat hadir
keluhan utama nyeri, nyeri dan kelelahan dan
mereka mungkin tidak melaporkan kesedihan suasana hati mereka sendiri. Hati-hati
evaluasi pasien ini sering mengungkapkan yang mendasarinya
fitur depresi. Namun, penting untuk dicatat
banyak pasien dengan depresi juga akan memiliki kecemasan yang terkait
gejala. Dengan meningkatnya keparahan depresi pasien mungkin
melaporkan gejala psikotik dan mungkin juga hadir dengan katatonik
fitur. Penilaian menyeluruh juga harus difokuskan pada evaluasi
untuk penyalahgunaan / ketergantungan zat penyerta. Sejarah hati-hati
asupan zat perlu diambil untuk mengevaluasi hubungan
depresi dengan keracunan zat, penarikan dan
pantang. Kapan saja diperlukan tes yang sesuai seperti, urin atau
pemeriksaan darah (dengan persetujuan sebelumnya) dapat digunakan untuk mengkonfirmasi
adanya penyalahgunaan / ketergantungan zat penyerta.
Banyak penyakit fisik diketahui memiliki tingkat tinggi
depresi. Dalam beberapa situasi penyakit fisik
peran kausatif dalam pengembangan depresi, sedangkan dalam lainnya
situasi hubungan / co-kejadian karena umum
etiologi. Beberapa penyakit fisik umumnya dikaitkan
dengan depresi tercantum pada Tabel-2. Saat depresi
terjadi sehubungan dengan upaya penyakit fisik dapat dilakukan
untuk dengan jelas menggambarkan gejala depresi dan fisik
penyakit. Lebih lanjut, saat membuat diagnosis, itu mungkin jelas
disebutkan pendekatan diagnostik mana [yaitu, inklusif
pendekatan (gejala dihitung apakah mereka mungkin atau tidak
disebabkan oleh penyakit fisik), pendekatan umum (tidak otomatis
gejala diganti dengan gejala somatik), eclusive
pendekatan (gejala somatik dihapus dari diagnostik
kriteria) atau pendekatan estimasi est] diikuti. Lebih lanjut,
saat meninjau riwayat perawatan penyakit medis,
obat yang menyebabkan depresi harus selalu diingat, sebagai
banyak obat yang diketahui menyebabkan depresi (Tabel-3).
Itu selalu penting untuk mengambil jalan hidup longitudinal
perspektif ke akun untuk mengevaluasi episode sebelumnya
dan adanya gejala depresi sebesar
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 3
S36
dysthymia Evaluasi sejarah juga mempertimbangkan
hubungan timbulnya depresi dengan perubahan
musim (gangguan afektif musiman), periode peripartum dan
fase siklus menstruasi. Selanjutnya, tentu saja longitudinal
Pendekatan juga dapat mempertimbangkan respons akun sebelumnya
pengobatan dan apakah pasien mencapai remisi penuh,
remisi parsial dan tidak menanggapi pengobatan.
Aspek penting dari diagnosis depresi adalah untuk menentukan
gangguan bipolar. Banyak pasien dengan gangguan bipolar
hadir untuk dokter selama fase depresi
sakit dan secara spontan tidak melaporkan tentang sebelumnya
episode hipomanik atau manik. Sejarah yang cermat dari
pasien dan sumber lain (anggota keluarga) sering menyediakan
petunjuk penting untuk gangguan bipolar. Ini sering berguna untuk
gunakan skala standar seperti kuesioner gangguan mood
mengesampingkan bipolaritas. Mengobati pasien depresi bipolar
karena gangguan unipolar dapat meningkatkan risiko antidepresan
saklar diinduksi. Kehadiran fitur psikotik, ditandai
retardasi psikomotorik, membalikkan neurovegetatif
gejala (tidur dan nafsu makan berlebihan), lekas marah
suasana hati, kemarahan, riwayat keluarga gangguan bipolar dan awal
perlu onset usia untuk mengingatkan dokter untuk mengevaluasi untuk
kemungkinan gangguan bipolar, sebelum menyimpulkan bahwa mereka
berurusan dengan depresi unipolar.
Area yang akan dicakup dalam penilaian meliputi gejala
dimensi, gejala-keparahan, kejiwaan komorbiditas dan
kondisi medis, khususnya penyalahgunaan zat penyerta,
risiko membahayakan diri sendiri atau orang lain, tingkat fungsi dan
lingkungan sosial-budaya pasien.
Dalam kasus pasien telah menerima perawatan di masa lalu, itu
penting untuk mengevaluasi informasi dalam bentuk tipe
antidepresan yang digunakan, dosis obat yang digunakan, kepatuhan
dengan obat-obatan, alasan kepatuhan yang buruk, alasan
Pasien dengan fitur Depresif
Pertimbangkan diagnosis banding seperti
• Depresi Organik, obat-obatan yang menyebabkan depresi,
zat yang diinduksi depresi, dysphoric pramenstruasi
kekacauan
• Singkirkan gangguan bipolar
Tetapkan diagnosis Depresi
Penilaian
• Tingkat keparahan penyakit
• Risiko membahayakan diri dan orang lain - ide bunuh diri saat ini, upaya bunuh diri;
sejarah masa lalu dari perilaku mencelakakan diri yang tidak bunuh diri, sejarah masa lalu
upaya bunuh diri,
tingkat keparahan upaya
• Penggunaan / ketergantungan zat komorbid
• Faktor kepribadian
• Tingkat disfungsi berfungsi- kerja
• Pemeriksaan fisik lengkap - pembengkakan tiroid, bukti defisiensi nutrisi,
dan penyakit fisik yang dapat menyebabkan depresi
• Catat- tekanan darah, berat badan, dan dimanapun yang ditunjukkan indeks massa tubuh
dan pinggang
lingkar
• Pemeriksaan Status Mental
• Investigasi - haemogram, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, kadar glukosa darah puasa,
tes fungsi tiroid (jika diperlukan), tes kehamilan Urine (jika diperlukan)
• Riwayat pengobatan - respons terhadap uji coba pengobatan sebelumnya, kepatuhan, efek
samping, dll.
• Kepercayaan pasien dan perawat tentang penyebab penyakit dan keyakinan tentang
pengobatan
• Penilaian untuk dukungan sosial, stigma, penanggulangan
• Penilaian beban pengasuh, koping dan kesulitan
• Memutuskan pengaturan perawatan - pertimbangkan perawatan rawat inap jika terjadi
bunuh diri, kekurangan gizi,
katatonia, komorbiditas kondisi medis umum membuat manajemen sulit di
pengaturan rawat jalan
• Hubungan dengan spesialis lain tergantung pada kebutuhan pasien
Manajemen Farmakologis
• Pilih antidepresan berdasarkan masa lalu
tanggapan pengobatan, riwayat samping sebelumnya
efek, biaya, komorbiditas, pasien / keluarga
preferensi, ketersediaan
Terapi elektrokonvulsif
• Catatonia, bunuh diri,
depresi berat, masa lalu
Menanggapi ECT,
augmentasi dll
Non-Farmakologis
Pengelolaan
• Pendidikan Psiko
• Psikoterapi
intervensi
Gambar 1: Evaluasi awal dan rencana manajemen untuk Depresi
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 4
S37
penghentian pengobatan, respons terhadap pengobatan, samping
efek yang dialami dll. Jika obat diubah,
maka alasan perubahan juga harus dievaluasi.
Jika memungkinkan, penilaian yang tidak terstruktur perlu dilakukan
ditambah dengan peringkat pada standar yang tepat
skala penilaian. Tergantung kebutuhan, investigasi
perlu dilakukan. Penggunaan neuroimaging mungkin
ditunjukkan pada mereka yang mengalami episode pertama depresi
terlambat atau sangat terlambat; mereka memiliki tanda-tanda neurologis, mereka
mengalami depresi yang resisten terhadap pengobatan.
Selain itu, pasien, informasi tentang penyakit perlu
diperoleh dari pengasuh juga dan pengetahuan mereka dan
pemahaman tentang penyakit, sikap dan kepercayaan mereka
mengenai pengobatan, dampak penyakit pada mereka dan
sumber daya pribadi dan sosial mereka perlu dievaluasi.
PERENCANAAN RENCANA PENGOBATAN (GAMBAR-1)
Perumusan rencana perawatan melibatkan memutuskan
pengaturan perawatan, obat-obatan dan perawatan psikologis
untuk digunakan. Pasien dan pengasuh dapat dikonsultasikan secara aktif
sambil menyiapkan rencana perawatan. Praktis, layak dan
rencana perawatan yang fleksibel dapat dirumuskan untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan pengasuh. Selanjutnya rencana perawatan dapat
secara terus-menerus dievaluasi ulang dan dimodifikasi sesuai kebutuhan.
EVALUASI KEAMANAN PASIEN DAN
LAINNYA
Penilaian yang cermat terhadap risiko pasien untuk bunuh diri harus dilakukan
dilakukan. Selama penyelidikan sejarah untuk keberadaan bunuh diri
ideasi dan faktor terkait lainnya seperti kehadiran
gejala psikotik, kecemasan berat, serangan panik dan
penyalahgunaan alkohol atau zat yang meningkatkan risiko bunuh diri
perlu dievaluasi. Telah ditemukan bahwa keparahan
gejala depresi adalah prediktor kuat bunuh diri
ideasi dari waktu ke waktu pada pasien usia lanjut. Evaluasi juga termasuk
sejarah upaya bunuh diri di masa lalu termasuk sifat dari mereka
upaya. Pasien juga perlu ditanya tentang bunuh diri di rumah sakit mereka
sejarah keluarga. Selain itu pemeriksaan status mental juga
menanyakan tentang ide bunuh diri, itu juga penting untuk
tanyakan tentang sejauh mana pasien berniat untuk bertindak
pada ide bunuh diri dan sejauh mana pasien memiliki
membuat rencana atau mulai bersiap untuk bunuh diri. Ketersediaan
sarana untuk bunuh diri akan ditanyai dan putusan mungkin
dibuat tentang mematikan sarana itu. Pasien
yang ditemukan memiliki ide bunuh diri atau pembunuhan,
niat atau rencana memerlukan pemantauan ketat. Tindakan seperti
rawat inap dapat dipertimbangkan untuk mereka yang berisiko tinggi.
PILIHAN PENGATURAN PENGOBATAN
Sebagian besar kasus depresi terlihat pada klinis
pengaturan adalah keparahan ringan hingga sedang dan dapat dikelola
di pengaturan rawat jalan. Namun, beberapa pasien memilikinya
depresi berat yang mungkin terkait dengan
gejala psikotik, gejala katatonik, fisik buruk
status kesehatan, perilaku bunuh diri atau pembunuhan dll
kasus, evaluasi yang cermat harus dilakukan untuk memutuskan
tempat perawatan dan kapan saja diperlukan rawat inap
dapat ditawarkan. Secara umum, aturan praktis adalah bahwa
pasien dapat dirawat di tempat yang paling aman dan
efektif. Pasien sakit parah yang kurang sosial yang memadai
dukungan di luar pengaturan rumah sakit dapat dipertimbangkan
untuk masuk ke rumah sakit jika memungkinkan. Yang optimal
pengaturan perawatan dan kemampuan pasien untuk mendapatkan manfaat
dari tingkat perawatan yang berbeda dapat dievaluasi kembali pada suatu
dasar berkelanjutan selama perawatan. Beberapa
dari indikasi umum untuk rawat inap ditampilkan
pada Tabel-4.
Tabel 4: Beberapa indikasi untuk rawat inap selama
episode akut
• Adanya perilaku bunuh diri yang membahayakan nyawa pasien
• Penolakan makan yang membahayakan nyawa pasien
• Malnutrisi parah
• Catatonia
• Adanya kondisi medis umum atau psikiatrik komorbiditas yang membuat
pengobatan rawat jalan tidak aman atau tidak efektif
Semua pasien rawat inap harus memiliki pengasuh keluarga yang menyertainya.
Dalam hal fasilitas rawat inap tidak tersedia, daripada
pasien dan / atau keluarga perlu diberi tahu tentang hal tersebut
kebutuhan dan masuk di fasilitas rawat inap terdekat yang tersedia
dapat difasilitasi.
ALIANSI TERAPEUTIK
Terlepas dari modalitas pengobatan yang dipilih untuk
pasien, penting bagi psikiater untuk membangun a
aliansi terapeutik dengan pasien. Perlakuan yang kuat
aliansi antara pasien dan psikiater sangat penting untuk yang buruk
pasien depresi yang termotivasi dan pesimistis yang sensitif
untuk efek samping dari obat-obatan. Aliansi terapi positif
selalu menghasilkan harapan untuk hasil yang baik.
PENINGKATAN KEPATUHAN PERAWATAN
Keberhasilan pengobatan gangguan depresi mayor
membutuhkan kepatuhan yang memadai terhadap rencana perawatan. Pasien
dengan gangguan depresi mungkin kurang termotivasi dan
terlalu pesimis atas peluang mereka untuk pulih
pengobatan. Selain itu, efek samping atau persyaratan
pengobatan dapat menyebabkan ketidakpatuhan. Pasien harus menjadi pasien
didorong untuk mengartikulasikan kekhawatiran tentang kepatuhan
dan dokter perlu menekankan pentingnya
kepatuhan untuk pengobatan yang berhasil. Tindakan sederhana
yang dapat membantu meningkatkan kepatuhan diberikan di
tabel-5.
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 5
S38
ALAMAT TANDA AWAL RELAPSE
Banyak pasien dengan depresi mengalami kekambuhan.
Oleh karena itu, pasien dan keluarganya jika mungkin dapat melakukannya
dididik tentang risiko kambuh. Mereka bisa dididik
untuk mengidentifikasi tanda dan gejala awal episode baru. Pasien
juga dapat diminta untuk mencari perawatan yang memadai di awal
tentu saja episode baru untuk mengurangi kemungkinan
dari kekambuhan atau komplikasi.
OPSI PENGOBATAN UNTUK MANAJEMEN
UNTUK DEPRESI
Pilihan pengobatan untuk manajemen depresi bisa
secara luas dibagi menjadi antidepresan, electroconvulsive
terapi (ECT) dan intervensi psikososial. Lainnya kurang
perawatan yang biasa digunakan atau perawatan yang digunakan pada pasien
dengan pengobatan yang tahan depresi termasuk berulang
stimulasi magnetik transkranial (RTM), terapi cahaya,
stimulasi langsung transkranial, stimulasi saraf vagal,
stimulasi otak dalam dan perawatan kurang tidur.
Dalam banyak kasus, benzodiazepin digunakan sebagai tambahan
pengobatan, terutama selama fase awal pengobatan.
Lanjutan...
Tabel 5: Tindakan yang dapat meningkatkan pengobatan
pemenuhan
• Kapan dan seberapa sering minum obat
• Lebih disukai berikan dosis sekali sehari
• Resep jumlah tablet minimum
• Selalu bertanya kepada pasien tentang jenis formulasi (misalnya tablet, kapsul, dll)
yang mereka lebih suka untuk mengambil
• Periksa seluruh resep untuk menghindari duplikasi obat
• Jelaskan pada pasien bahwa efek yang menguntungkan hanya akan terlihat setelahnya
2-4 minggu asupan obat
• Jelaskan kepada pasien perlunya minum obat bahkan setelah merasa lebih baik
• Penjelasan efek samping, Jika pasien bertanya tentang efek samping - jelaskan
pasien hampir sama
• Jelaskan pasien apa yang harus dilakukan - jika mereka menghadapi efek samping
• Dorong pasien untuk melaporkan efek samping
• Kebutuhan untuk berkonsultasi dengan psikiater sebelum menghentikan pengobatan
Tabel 6: Armamentarium Antidepresan
Antidepresan
Kisaran dosis biasa (mg / hari)
Efek samping yang umum
Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI)
Fluoxetine
Paroxetine
Fluvoxamine
Sertraline
Citalopram
Escitalopram
20–80
20–60
50–300
50-200
20-40
10-20
Disfungsi seksual, gawat GI, penurunan / kenaikan berat badan,
kecemasan, insomnia
Amina tersier trisiklik (TCA)
Amitriptyline
Doxepin
Imipramine
Clomipramine
50-200
75–300
75–300
75–300
Disfungsi seksual, efek antikolinergik, kantuk,
orthostasis, kelainan konduksi, gangguan GI ringan,
pertambahan berat badan
Amine Sekunder Trisiklik
Desipramine
Nortriptyline
Protriptyline
100–300
25–150
15-20
Tetrasiklik
Maprotiline
50-75
Unicyclic
Bupropion
150-450
Gawat GI ringan, risiko tinggi kejang setelah 450 mg / hari
Serotonin Norepinefrin reuptake
Inhibitor (NSRI)
Venlafaxine
Duloxetine
Milnacipran
Desvenlafaxine
75–300
20–60
50-200
Efek antikolinergik ringan, kantuk, konduksi
kelainan, tekanan GI
Norepinefrin Serotonin Reuptake
Tingkatkan (NSRE)
Tianeptine
25-50
Mual, sembelit, sakit perut, sakit kepala,
pusing dan perubahan dalam bermimpi
Noradrenalin dan Serotonin Khusus
Antidepresan (NaSSA)
Mirtazapine
15–45
Efek antikolinergik ringan, kantuk, ortostasis,
kelainan konduksi, tekanan GI, pertambahan berat badan
Antidepresan atipikal / Serotonin
Modulator
Trazadone
Nefazodone
150–300
100–300
Efek antikolinergik ringan, kantuk, ortostasis,
kelainan konduksi, tekanan GI, pertambahan berat badan,
hepatotoksisitas berat
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 6
S39
Selain itu dalam beberapa kasus, suplemen lithium dan tiroid
dapat digunakan sebagai agen tambahan ketika pasien tidak
merespons antidepresan.
Antidepresan
Sejumlah besar antidepresan (Tabel-6) tersedia untuk
manajemen depresi dan secara umum semua antidepresan
telah terbukti memiliki kemanjuran yang hampir sama dalam manajemen
depresi. Obat antidepresan dapat digunakan sebagai
modalitas pengobatan awal untuk pasien dengan ringan, sedang,
atau episode depresi yang parah. Pemilihan antidepresan
obat-obatan mungkin didasarkan pada spesifik pasien dan spesifik obat
faktor, seperti yang diberikan pada Tabel-7. Secara umum, karena sisi
efek dan profil keamanan, inhibitor reuptake serotonin selektif
(SSRI) dianggap sebagai antidepresan lini pertama. Lain
pilihan yang lebih disukai termasuk antidepresan trisiklik, mirtazapine,
bupropion, dan venlafaxine. Biasanya obatnya harus
mulai dalam dosis yang lebih rendah dan dosis harus dititrasi,
tergantung pada respon dan efek samping yang dialami.
Dosis dan durasi antidepresan
Pasien yang sudah mulai menggunakan antidepresan
obat harus dipantau dengan cermat untuk menilai
respon terhadap farmakoterapi serta kemunculan
efek samping dan keamanan. Faktor yang perlu dipertimbangkan saat menentukan
frekuensi pemantauan termasuk tingkat keparahan penyakit,
kerjasama pasien dengan perawatan, ketersediaan
dukungan sosial dan kehadiran medis umum komorbiditas
masalah. Kunjungan dapat dijaga cukup sering untuk dipantau
dan mengatasi bunuh diri dan untuk mempromosikan kepatuhan pengobatan.
Perbaikan dengan farmakoterapi dapat diamati setelahnya
4-6 minggu perawatan. Jika setidaknya peningkatan moderat
tidak diamati dalam periode waktu ini, penilaian kembali dan penyesuaian
farmakoterapi harus dipertimbangkan.
Intervensi psikoterapi
Psikoterapi spesifik dan efektif dapat dipertimbangkan
sebagai modalitas pengobatan awal untuk pasien dengan ringan sampai
gangguan depresi sedang. Gambaran klinis yang mungkin
menyarankan penggunaan psikoterapi tertentu termasuk
adanya stresor psikososial yang signifikan, intrapsikis
konflik dan kesulitan interpersonal. Preferensi pasien
untuk pendekatan psikoterapi adalah penting
faktor yang dapat dipertimbangkan dalam keputusan untuk menggunakan
psikoterapi sebagai modalitas pengobatan awal. Kehamilan,
laktasi, atau keinginan untuk hamil juga bisa menjadi
indikasi untuk psikoterapi sebagai pengobatan awal. Berbagai
intervensi psikoterapi yang dapat dipertimbangkan
berdasarkan kelayakan, keahlian yang tersedia dan keterjangkauan
ditunjukkan pada Tabel-8.
Terapi perilaku kognitif (CBT) dan interpersonal
terapi adalah pendekatan psikoterapi yang memiliki
khasiat terdokumentasi terbaik dalam literatur untuk manajemen
depresi. Ketika psikoterapi psikodinamik digunakan
sebagai pengobatan khusus, selain menghilangkan gejala itu
sering dengan tujuan jangka panjang yang lebih luas.
Psikiater harus memperhitungkan banyak hal
faktor ketika menentukan frekuensi sesi untuk
masing-masing pasien, termasuk jenis dan tujuan spesifik
psikoterapi, frekuensi yang diperlukan untuk membuat dan
mempertahankan hubungan terapeutik, frekuensi kunjungan
diperlukan untuk memastikan kepatuhan pengobatan, dan frekuensi
diperlukan untuk memantau dan mengatasi bunuh diri. Frekuensi
Tabel 6: Lanjut ...
Antidepresan
Kisaran dosis biasa (mg / hari)
Efek samping yang umum
Selektif Mono Amine Oxidase Selektif
Inhibitor (RIMA)
Moclobemide
Inhibitor Mono Amine Oxidase (MAOI)
Phenelzine
Isocarboxazid
Tranylcypromine
45-90
30–60
20–60
Hipotensi ortostatik, kantuk,
insomnia, sakit kepala
Pengambilan kembali agonis parsial serotonin
inhibitor (SPARI)
Vilazodone
20-40
Diare, mual atau muntah, dan insomnia
Tabel 7: Faktor-faktor yang menentukan pemilihan
Obat Antidepresan
Khusus pasien
• Preferensi pasien
• Riwayat respons / tolerabilitas sebelumnya terhadap obat pada pasien atau
anggota keluarga
• Efek samping masa lalu dengan obat-obatan
• Obat lain sedang diminum - interaksi obat
• Usia pasien - seiring bertambahnya usia farmakokinetik dan
perubahan farmakodinamik menjadi lebih penting
• Penyakit medis komorbid (misalnya glaukoma, kondisi jantung)
• Gangguan / gejala kejiwaan komorbiditas
• Masalah gender - disfungsi seksual
• Kapasitas intelektual dan psikologis
Khusus obat
• Efek samping
• Biaya
• Strategi pemberian dosis
• Jenis formulasi - Tablet, Tutup, Sirup
• Keamanan dalam overdosis (Keracunan Relatif) - overdosis yang fatal sangat signifikan
• Lebih rendah dengan SSRI dibandingkan dengan antidepresan trisiklik
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 7
S40
kunjungan rawat jalan selama fase akut umumnya bervariasi
dari seminggu sekali dalam kasus rutin hingga sesering mungkin
seminggu sekali. Terlepas dari jenis psikoterapinya
dipilih, respons pasien terhadap pengobatan seharusnya
dipantau dengan cermat. Untuk pasien tertentu, waktu yang dihabiskan dan
frekuensi kunjungan dapat diputuskan oleh psikiater.
Edukasi psikoedukasi kepada pasien dan, jika sesuai, untuk
keluarga
Pendidikan tentang depresi dan perawatannya bisa
disediakan untuk semua pasien. Saat yang tepat, pendidikan
dapat juga diberikan kepada anggota keluarga yang terlibat. Spesifik
elemen pendidikan dapat membantu dalam beberapa keadaan,
mis. depresi itu adalah penyakit nyata dan efektif
perawatan diperlukan dan tersedia mungkin sangat penting
untuk pasien yang menghubungkan penyakit mereka dengan cacat moral
atau kerajinan penyihir. Pendidikan tentang perawatan yang tersedia
Pilihan akan membantu pasien membuat keputusan berdasarkan informasi,
mengantisipasi efek samping dan mematuhi perawatan. Lain
Aspek penting dari penyediaan pendidikan adalah menginformasikan
sabar dan terutama keluarga tentang keterlambatan onset
aksi antidepresan. Komponen penting dari
psikoedukasi diberikan pada Tabel-9.
Kombinasi farmakoterapi dan Psikoterapi
Ada kelas pasien yang mungkin memerlukan kombinasi
farmakoterapi dan psikoterapi. Secara umum,
masalah yang sama yang mempengaruhi pilihan pengobatan atau
psikoterapi bila digunakan sendiri harus dipertimbangkan
saat memilih perawatan untuk pasien yang menerima kombinasi
terapi.
TAHAP KECUALI / PENGOBATAN
Manajemen depresi secara luas dapat dibagi menjadi tiga
fase, yaitu fase akut, fase lanjutan dan pemeliharaan
tahap. Tahap perawatan biasanya dipertimbangkan
ketika pasien memiliki gangguan depresi berulang.
PENGOBATAN FASE AKUT
Tujuan dari perawatan fase akut adalah untuk mencapai remisi,
karena adanya gejala residual meningkatkan risiko
depresi kronis, kualitas hidup yang buruk dan juga kerusakan
pemulihan dari penyakit fisik. Hasil pengobatan umumnya
dalam peningkatan kualitas hidup dan fungsional yang lebih baik
kapasitas. Berbagai komponen perawatan fase akut
ditunjukkan pada Tabel-10 dan algoritma pengobatan ditampilkan
pada gambar-2 dan 3.
Pada fase akut psikiater dapat memilih di antara
beberapa modalitas pengobatan awal, termasuk
farmakoterapi, psikoterapi, kombinasi
obat-obatan dan psikoterapi, atau ECT. Pemilihan suatu
modalitas pengobatan awal biasanya dipengaruhi oleh keduanya
faktor klinis (misalnya keparahan gejala) dan lainnya
(misalnya preferensi pasien).
Obat antidepresan dapat digunakan sebagai pengobatan awal
modalitas untuk pasien dengan mayor ringan, sedang, atau berat
gangguan depresi. Gambaran klinis yang mungkin menyarankan itu
obat adalah modalitas pengobatan yang disukai termasuk
riwayat respons positif sebelumnya terhadap antidepresan
obat, keparahan gejala, tidur yang signifikan dan
gangguan nafsu makan, agitasi, atau antisipasi kebutuhan
untuk terapi pemeliharaan. Pasien dengan depresi berat
dengan fitur psikotik akan membutuhkan penggunaan kombinasi
obat antidepresan dan antipsikotik dan / atau ECT.
Pemilihan awal obat antidepresan adalah
sebagian besar didasarkan pada efek samping yang diantisipasi, keamanan
atau tolerabilitas efek samping ini untuk masing-masing pasien,
preferensi pasien dan penyakit fisik komorbiditas.
Dosis dan durasi antidepresan: Sekali suatu
obat antidepresan telah dipilih, bisa jadi
mulai awalnya dengan dosis rendah dan pemantauan cermat
Tabel 8: Intervensi psikoterapi untuk Depresi
Jenis terapi
Terapi Perilaku Kognitif (CBT)
• Mengidentifikasi masalah, Mengidentifikasi penyimpangan / kesalahan kognitif,
menghasilkan pemikiran alternatif,
pemecahan masalah, penguasaan dan peringkat kesenangan, penjadwalan kegiatan,
manajemen kecemasan
latihan strategi-relaksasi
Terapi Interpersonal (IPT)
• Berfokus pada kehilangan, perselisihan peran dan transisi, isolasi sosial, defisit dalam
keterampilan sosial, dan lainnya
faktor interpersonal yang dapat berdampak pada perkembangan depresi
Psikoterapi suportif
• Mengizinkan pasien berventilasi, memberikan dukungan emosional, bimbingan, dan
meningkatkan dukungan pasien
harga diri, menerima perasaan pada nilai nominal, meningkatkan harapan, meningkatkan
penanganan adaptif
Terapi Perilaku (BT)
• Penjadwalan kegiatan, pelatihan keterampilan sosial dan pemecahan masalah
Terapi Perkawinan (MT)
• Terapi perkawinan mengkonseptualisasikan depresi sebagai konteks interpersonal sehingga
kedua anggota
angka dua perkawinan termasuk dalam terapi. Perawatan termasuk pertukaran perilaku,
komunikasi
pelatihan, pemecahan masalah, dan penyelesaian konflik seputar masalah-masalah seperti
keuangan, jenis kelamin, kasih sayang,
pengasuhan, dan keintiman
Terapi Keluarga
• Ketika masalah interpersonal dalam konteks dinamika keluarga patologis bertanggung
jawab atas
depresi, daripada terapi keluarga dapat dipertimbangkan. Itu akan melibatkan semua anggota
keluarga dan
termasuk prinsip yang sama seperti untuk terapi perkawinan
Psikoterapi Psikodinamik Singkat (BPD)
• Premis psikoterapi psikodinamik singkat adalah bahwa gejala depresi timbul sebagai pasien
belajar metode baru untuk mengatasi konflik batin. Beberapa pendekatan berbeda telah
dijelaskan
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 8
S41
Tabel 9: Komponen dasar Psikoedukasi
• Menilai pengetahuan pasien dan perawat tentang etiologi,
pengobatan dan prognosis
• Menjelaskan tentang diagnosis dan gejala depresi
• Jelaskan bahwa depresi adalah gangguan medis yang dapat diobati
• Jelaskan tentang periode keterlambatan timbulnya tindakan
• Memberikan informasi tentang etiologi
• Memberikan informasi tentang perawatan dalam hal opsi yang tersedia, mereka
kemanjuran / efektivitas, efek samping, durasi penggunaan
• Diskusikan tentang pentingnya kepatuhan pengobatan dan perawatan
• Memberikan informasi tentang kursus yang mungkin dan hasil jangka panjang
• Diskusikan tentang masalah penyalahgunaan zat, konflik interpersonal, stres, dll
• Diskusikan tentang bagaimana menghadapi stres hari ini
• Diskusikan tentang pola komunikasi, pemecahan masalah dll
• Meningkatkan adaptasi koping untuk menangani gejala persisten / residual
• Diskusikan tentang kekambuhan dan bagaimana mengidentifikasi tanda-tanda awal
kekambuhan
• Dorong gaya hidup sehat
dilakukan untuk menilai respon terhadap farmakoterapi sebagai
serta munculnya efek samping, kondisi klinis,
dan keamanan. Faktor yang perlu dipertimbangkan saat menentukan
frekuensi pemantauan termasuk keparahan penyakit, pasien
kerjasama dan kehadiran dengan perawatan, dan ketersediaan
dukungan sosial dan kehadiran medis umum komorbiditas
masalah. Kunjungan mungkin cukup sering untuk dipantau dan
mengatasi bunuh diri dan untuk mempromosikan kepatuhan pengobatan.
Perbaikan dengan farmakoterapi dapat diamati setelahnya
4-6 minggu perawatan. Jika setidaknya peningkatan moderat
tidak diamati dalam periode waktu ini, penilaian kembali dan
penyesuaian farmakoterapi mungkin dipertimbangkan.
Pada fase awal, tergantung pada keparahan gejala dan
jenis gejala, seperti adanya insomnia atau kecemasan,
Depresi ringan hingga sedang
Evaluasi untuk jenis dan tingkat keparahan depresi
Mengevaluasi riwayat depresi sebelumnya
Mengevaluasi riwayat pengobatan dan tanggapan sebelumnya
Mengevaluasi riwayat keluarga depresi
Mengevaluasi komorbiditas fisik dan kejiwaan
Evaluasilah obat-obatan bersamaan yang diterima pasien
Mengevaluasi keberadaan stresor psikososial
Preferensi pasien
Tidak ada riwayat depresi sebelumnya
Depresi ringan hingga sedang
Adanya pemicu stres psikososial
Sejarah tanggapan masa lalu yang baik
Menerima obat lain dan tinggi
risiko interaksi obat
Preferensi pasien
Sejarah masa lalu dan keluarga
respon yang bagus
Risiko rendah interaksi obat
Depresi sedang
Pengampunan
Psikoterapi
Farmakoterapi
Pengampunan
Tidak ada respon
Respon sebagian
Tidak ada respon
Mengubah
antidepresan
Optimalkan perawatan
• Tingkatkan frekuensi psikoterapi
• Tingkatkan dosis antidepresan hingga
dosis maksimum yang dapat ditoleransi
Ganti antidepresan
atau
Beralih ke psikoterapi
Ubah / Kombinasi
• Jika menerima psikoterapi - tambahkan antidepresan
• Jika menerima antidepresan - tambahkan psikoterapi atau ubah antidepresan
Augmentasi / Kombinasi
• Jika menerima antidepresan - tambahkan antidepresan kedua /
augmenting agent dengan mempertimbangkan masalah tolerabilitas
dan efek samping
Gambar -2: Algoritma pengobatan Depresi ringan hingga sedang
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 9
S42
benzodiazepin atau hipnotis lainnya dapat digunakan untuk jangka pendek
durasi.
Gagal merespons: Jika setidaknya ada peningkatan (> 25%)
tidak diamati setelah 4 minggu farmakoterapi, a
penilaian kembali rejimen pengobatan dilakukan dan
perubahan antidepresan dapat dipertimbangkan. Kapan
pasien menunjukkan peningkatan 25-50% selama awal 4
minggu percobaan antidepresan, dosis harus dioptimalkan
dengan dosis maksimum yang dapat ditoleransi. Jika ada kurang dari 50%
perbaikan dengan 6-8 minggu dosis maksimum yang dapat ditoleransi
dan kepatuhan pengobatannya baik, perubahan
antidepresan dapat dipertimbangkan.
Jika setelah 4-8 minggu perawatan, jika peningkatan sedang
tidak diamati, maka review menyeluruh dan penilaian kembali
diagnosis, kondisi dan masalah yang menyulitkan, dan perawatan
rencana dapat dilakukan. Penilaian ulang pengobatan
rejimen juga dapat mencakup evaluasi kepatuhan pasien dan
faktor farmakokinetik / farmakodinamik. Mengikuti ini
Ulasan, rencana perawatan dapat direvisi dengan menerapkannya
dari beberapa opsi terapi, termasuk memaksimalkan inisial
pengobatan, beralih ke antidepresan lain
obat, menambah obat antidepresan dengan
agen lain / psikoterapi / ECT. Memaksimalkan yang awal
Depresi berat
Mengevaluasi riwayat depresi sebelumnya
Mengevaluasi riwayat pengobatan dan tanggapan sebelumnya
Mengevaluasi riwayat keluarga depresi
Mengevaluasi komorbiditas fisik
Evaluasilah obat-obatan bersamaan yang diterima pasien
Mengevaluasi keberadaan stresor psikososial
Mengevaluasi fungsi kognitif
Mengevaluasi bunuh diri, asupan oral
Preferensi pasien
Sejarah tanggapan masa lalu yang baik
Menerima obat lain
dan risiko tinggi interaksi obat
Bunuh diri
Asupan oral yang buruk
Gejala katatonik
Preferensi pasien
Sejarah respons masa lalu dan keluarga yang baik
Risiko rendah interaksi obat
ECT + Farmakoterapi
(ECT untuk pengobatan gangguan akut dan
antidepresan untuk fase lanjutan)
Farmakoterapi
Respon sebagian
Tidak ada respon
Optimalkan perawatan
• Tingkatkan dosis antidepresan hingga
dosis maksimum yang dapat ditoleransi
Tidak ada tanggapan lebih lanjut
> Beralih ke antidepresan dari yang sama atau berbeda
kelas farmakologis atau agen aksi ganda
> Tambahkan ECT
> Tambahkan antidepresan / agen penambah kedua
dengan mempertimbangkan masalah tolerabilitas
dan efek samping
Gambar 3: Algoritma pengobatan Depresi Berat
Tabel 10: Manajemen dalam fase akut
• Penilaian komprehensif (psikiatris / medis / psikososial)
• Menentukan tujuan perawatan
Mencapai remisi
Pastikan keamanan pasien dan orang lain
• Pilihan pengaturan perawatan
• Memilih modalitas pengobatan: obat antidepresan, psikoterapi,
pengobatan kombinasi dengan antidepresan dan psikoterapi
• Penggunaan obat tambahan saat diindikasikan
• Penggunaan ECT saat ditunjukkan
• Pendidikan Psiko
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 10
S43
rejimen pengobatan mungkin merupakan strategi yang paling konservatif.
Saat menggunakan dosis terapi yang lebih tinggi, pasien harus
dipantau secara ketat untuk peningkatan keparahan efek samping
atau munculnya efek samping yang lebih baru.
Beralih ke obat antidepresan yang berbeda adalah a
strategi umum untuk pasien refrakter pengobatan, terutama
mereka yang belum menunjukkan setidaknya sebagian tanggapan terhadap
rejimen pengobatan awal. Tidak ada konsensus tentang
beralih dan pasien dapat beralih ke antidepresan
obat-obatan dari kelas farmakologis yang sama (misalnya, dari
SSRI ke SSRI lain) atau ke satu dari farmakologis yang berbeda
kelas (misalnya, dari SSRI ke antidepresan trisiklik). Beberapa
Pakar menyarankan bahwa saat beralih, obat dengan yang berbeda
atau mekanisme tindakan yang lebih luas dapat dipilih.
Augmentasi obat antidepresan dapat membantu,
terutama untuk pasien yang memiliki respons parsial
untuk monoterapi antidepresan awal. Opsi termasuk
menambahkan obat antidepresan kedua dari yang berbeda
kelas farmakologis, atau menambahkan obat tambahan lainnya
seperti litium, psikostimulan, modafinil, hormon tiroid,
Perawatan fase lanjutan
Diperlakukan dengan
antidepresan
selama akut
tahap
Diperlakukan dengan
psikoterapi
selama akut
tahap
Diperlakukan dengan kombinasi
psikoterapi dan
antidepresan selama
fase akut
Diperlakukan dengan kombinasi
antidepresan dan
ECT / antipsikotik selama
fase akut
Lanjutkan antidepresan
pada dosis yang sama untuk 6-
9 bulan setelah mencapai
pengampunan
Lanjutkan psikoterapi di
sama atau menurun
frekuensi selama 6-9 bulan
setelah mencapai remisi
Berlanjut dengan
antidepresan di
dosis yang sama dan
psikoterapi di
sama atau menurun
frekuensi untuk 6-9
bulan setelah mencapai
pengampunan
Berlanjut dengan
antidepresan dan
antipsikotik pada saat yang sama
dosis dan selama 6-9 bulan
setelah mencapai
pengampunan
Pantau adanya kekambuhan gejala
Tidak ada depresi H / O masa lalu
Depresi H / O yang lalu
Hentikan pengobatan pengobatan depresi
Perawatan Perawatan
Gambar 4: Algoritma pengobatan untuk perawatan fase lanjutan depresi
Perawatan fase perawatan
(H / O dari ≥ 3 episode)
• Diobati dengan antidepresan selama masa akut
dan fase lanjutan
• Diobati dengan kombinasi antidepresan
dan ECT / antipsikotik selama akut
dan fase lanjutan
• Diobati dengan
psikoterapi selama
akut dan
fase lanjutan
• Diobati dengan
antidepresan dan
psikoterapi selama
akut dan
fase lanjutan
• Lanjutkan dengan perawatan yang sama lebih disukai seumur hidup
• Pantau gejala dan tolerabilitas pengobatan
Gambar 5: Algoritma pengobatan untuk fase pemeliharaan depresi
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 11
S44
gejala. Algoritma pengobatan yang harus diikuti adalah
ditunjukkan pada gambar-4. Pasien yang telah dirawat
antidepresan dalam fase akut perlu dipertahankan
dosis yang sama dari agen ini selama 16-24 minggu untuk mencegah kekambuhan
(total periode 6-9 bulan sejak mulai pengobatan). Sana
adalah bukti untuk mendukung penggunaan psikoterapi tertentu
dalam fase lanjutan untuk mencegah kekambuhan. Penggunaan lainnya
modalitas somatik (misalnya ECT) mungkin berguna pada pasien di mana
farmakologi dan / atau psikoterapi gagal dipertahankan
stabilitas dalam fase lanjutan. Frekuensi kunjungan selama
fase kelanjutan dapat ditentukan oleh klinis pasien
kondisi serta perawatan khusus yang diberikan. Jika
perawatan fase perawatan tidak diindikasikan untuk pasien yang
tetap stabil setelah fase lanjutan, pasien dapat
dipertimbangkan untuk penghentian pengobatan. Jika perawatan
dihentikan, pemantauan cermat dilakukan untuk kambuh, dan
pengobatan segera diganti jika terjadi kekambuhan.
PENGOBATAN DALAM FASE PEMELIHARAAN
Tujuan dari perawatan fase perawatan adalah untuk mencegah kekambuhan
episode depresi. Rata-rata, 50-85% pasien dengan
satu episode depresi berat memiliki setidaknya satu episode lagi
Semua episode. Oleh karena itu, perawatan fase pemeliharaan mungkin
dianggap mencegah kekambuhan. Durasi pengobatan
dapat diputuskan mengingat riwayat perawatan sebelumnya
dan jumlah episode depresi yang dialami orang tersebut dalam
lalu. Sebagian besar perawatan yang efektif untuk akut dan
fase kelanjutan perlu digunakan dalam fase pemeliharaan
(Gambar-5). Dosis antidepresan yang sama, di mana pasien
telah merespons pada fase sebelumnya dianggap. Frekuensi
kunjungan untuk CBT dan IPT dapat dikurangi selama pemeliharaan
fase (sebulan sekali). Tidak ada konsensus mengenai
durasi dan kapan memberi dan kapan tidak memberi perawatan
pengobatan. Ada kesepakatan untuk sebagian besar pasien
yang memiliki riwayat tiga atau lebih kambuh atau kekambuhan perlu
untuk diberikan perawatan jangka panjang.
PENGHENTIAN PENGOBATAN
Keputusan untuk menghentikan perawatan pemeliharaan mungkin
didasarkan pada faktor yang sama yang dipertimbangkan dalam keputusan untuk
memulai perawatan pemeliharaan, termasuk kemungkinannya
pengulangan, frekuensi dan tingkat keparahan episode terakhir,
kegigihan gejala depresi setelah pemulihan
adanya gangguan komorbiditas, dan preferensi pasien.
Ketika keputusan dibuat untuk dihentikan atau diakhiri
psikoterapi pada fase pemeliharaan, cara masuk
yang dilakukan ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan pasien
kebutuhan. Ketika keputusan dibuat untuk menghentikan pemeliharaan
Farmakoterapi, yang terbaik adalah mengurangi pengobatan
jalannya setidaknya beberapa minggu hingga beberapa bulan. Seperti itu
tapering memungkinkan deteksi gejala yang muncul
atau kambuh ketika pasien masih dirawat sebagian dan
karena itu dapat dengan mudah dikembalikan ke intensitas terapi penuh.
Selain itu, pengurangan tersebut dapat membantu meminimalkan risiko
antikonvulsan, dll. Menambah, mengubah, atau menambah
Intensitas psikoterapi dapat dipertimbangkan untuk pasien
yang tidak menanggapi perawatan obat. Mengikuti apa saja
perubahan pengobatan, pemantauan ketat perlu dilakukan. Jika di
setidaknya peningkatan moderat dalam gejala depresi
tidak terlihat setelah tambahan 4-8 minggu perawatan, yang lain
review menyeluruh perlu dilakukan. Penilaian ulang ini mungkin termasuk
memverifikasi diagnosis dan kepatuhan pasien; mengidentifikasi dan
mengatasi faktor klinis yang mungkin mencegah peningkatan,
seperti adanya kondisi medis umum komorbiditas
atau kondisi kejiwaan (misalnya, penyalahgunaan alkohol atau zat);
dan mengidentifikasi dan mengatasi masalah psikososial yang mungkin terjadi
menghambat pemulihan. Jika tidak ada informasi baru dibuka untuk
jelaskan kurangnya respons pasien, tergantung pada
tingkat keparahan depresi, ECT mungkin dipertimbangkan.
Pilihan psikoterapi tertentu: Keluar dari berbagai
intervensi psikoterapi yang digunakan untuk manajemen
depresi, ada tingkat bukti kuat untuk penggunaan
CBT. Penentu utama dari tipe psikoterapi
adalah preferensi pasien dan ketersediaan dokter
dengan pelatihan dan keahlian yang sesuai secara spesifik
pendekatan psikoterapi. Faktor klinis lain yang
akan mempengaruhi jenis psikoterapi termasuk tingkat keparahannya
depresi. Psikoterapi biasanya dianjurkan
untuk pasien dengan depresi yang sedang mengalami stres
peristiwa kehidupan, konflik interpersonal, konflik keluarga, buruk
dukungan sosial dan masalah kepribadian yang tidak sehat.
Frekuensi optimal dari psikoterapi mungkin didasarkan pada
jenis dan tujuan khusus dari psikoterapi, frekuensi
diperlukan untuk membuat dan memelihara hubungan terapeutik,
frekuensi kunjungan yang diperlukan untuk memastikan perawatan
kepatuhan, dan frekuensi yang diperlukan untuk memantau dan
mengatasi bunuh diri. Faktor lain yang juga menentukan
frekuensi kunjungan psikoterapi termasuk tingkat keparahan
penyakit, kerjasama pasien dengan pengobatan,
ketersediaan dukungan sosial, biaya, aksesibilitas geografis,
dan adanya masalah medis umum komorbiditas.
Selain penggunaan psikoterapi spesifik, semua pasien dan mereka
pengasuh dapat menerima psikoedukasi tentang penyakit tersebut.
Peran Yoga dan Meditasi dalam manajemen
Depresi: Studi yang berkaitan dengan peran terapi tradisional
seperti meditasi, Yoga dan teknik lainnya
sebagian besar diterbitkan dalam dokumen berbagai organisasi
menyebarkan teknik tertentu. Didesain dengan baik
perlu studi ilmiah untuk membuktikan klaim ini
dilakukan; Namun, kemanjuran teknik ini sebagai
terapi suportif / ajuktif diterima secara luas.
PENGOBATAN DALAM FASE KONTINUASI
Tujuan dari fase lanjutan adalah untuk mempertahankan keuntungan
dicapai dalam fase akut perawatan dan mencegah kekambuhan
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 12
S45
Tabel 11: Manajemen depresi Situasi khusus
Situasi khusus
Strategi
Risiko bunuh diri
• Risiko bunuh diri tinggi pada pasien dengan depresi.
• Risiko bunuh diri harus dinilai pada awalnya dan selama pengobatan.
• Jika pasien memiliki ide bunuh diri, niat, dan / atau rencana, pengawasan ketat diperlukan.
• Kapan pun memungkinkan, informasi tentang adanya ide bunuh diri pada pasien dibagikan
kepada anggota keluarga dan
mereka perlu diinstruksikan untuk melakukan berbagai tindakan keselamatan.
• Risiko bunuh diri pada beberapa pasien yang pulih dari depresi meningkat sementara ketika
mereka mengembangkan energi
dan kapasitas untuk bertindak berdasarkan rencana penghancuran diri yang dibuat
sebelumnya dalam perjalanan penyakit mereka. Namun, itu tidak mungkin
untuk memprediksi dengan pasti apakah pasien yang diberikan akan bunuh diri.
• Pemilihan antidepresan dan ECT yang cermat adalah keputusan penting yang harus diambil
oleh psikiater sesudahnya
mempertimbangkan semua faktor terkait.
• Bilamana memungkinkan, obat yang diresepkan tidak perlu dimiliki atau dijangkau oleh
pasien yang memiliki niat bunuh diri.
Fitur psikotik
• Depresi dengan ciri-ciri psikotik memiliki risiko bunuh diri yang lebih tinggi daripada
depresi berat tanpa komplikasi
psikosis
• Ini juga merupakan faktor risiko depresi berulang.
• Depresi dengan gejala psikotik merespons pengobatan dengan lebih baik dengan kombinasi
antidepresan dan
antipsikotik dibandingkan dengan pengobatan dengan kedua komponen saja.
• ECT juga sangat efektif dalam depresi dengan gambaran psikotik.
Fitur atipikal
• Gambaran depresi atipikal termasuk kecemasan berat, gejala vegetatif dari fungsi biologis
terbalik (yaitu,
meningkat daripada penurunan tidur, nafsu makan, dan berat badan), ditandai reaktivitas
suasana hati, sensitivitas terhadap emosi
penolakan, gejala fobia, dan rasa lelah yang parah yang menciptakan sensasi "kelumpuhan
timah" atau ekstrem
berat lengan atau kaki.
• Antidepresan trisiklik menghasilkan tingkat respons hanya 35% -50%. Tingkat respons
dengan inhibitor MAO berada di
kisaran 55% -75% pada pasien dengan depresi atipikal. Jika ditentukan bahwa pasien tidak
ingin,
tidak bisa, atau tidak mungkin untuk mematuhi diet dan tindakan pencegahan obat yang
terkait dengan pengobatan MAO inhibitor, yang
penggunaan antidepresan alternatif diindikasikan.
• Hasil beberapa penelitian menunjukkan bahwa SSRI, MAOI, dan mungkin bupropion
mungkin lebih efektif
pengobatan untuk depresi atipikal.
Alkohol dan / atau zat
penyalahgunaan atau ketergantungan
• Karena komorbiditas depresi dan alkohol atau penyalahgunaan zat lain yang sering terjadi,
upaya perlu dilakukan
untuk mendapatkan riwayat penggunaan obat secara terperinci oleh pasien.
• Jika pasien diketahui memiliki kelainan penggunaan zat, program untuk memastikan
pantang dapat dianggap sebagai a
prioritas utama dalam perawatan.
• Juga disarankan, jika faktor-faktor lain mengizinkan, untuk mendetoksifikasi pasien
tersebut sebelum memulai terapi antidepresan.
• Benzodiazepin dan hipnotik sedatif lainnya berpotensi menyebabkan penyalahgunaan atau
ketergantungan dan ini dapat digunakan
hati-hati kecuali sebagai bagian dari rejimen detoksifikasi.
• Disfungsi hati dan induksi enzim hati sering mempersulit farmakoterapi pasien
alkoholisme dan penyalahgunaan zat lainnya; kondisi ini membutuhkan pemantauan kadar
darah secara cermat.
Depresi dengan fitur
gangguan obsesif-kompulsif
• Clomipramine dan SSRI telah terbukti manjur dalam pengelolaan
gejala obsesif-kompulsif di samping kemanjuran antidepresan mereka.
Depresi dengan panik dan / atau
gangguan kecemasan lainnya
• Gangguan panik mempersulit depresi berat pada 15% -30% kasus.
• TCA dan SSRI pada awalnya mungkin memburuk, daripada mengurangi kecemasan dan
gejala panik; obat-obatan ini
Oleh karena itu dapat diperkenalkan dengan dosis rendah dan perlahan-lahan meningkat
ketika digunakan untuk mengobati pasien tersebut.
• Benzodiazepine berpotensi tinggi seperti alprazolam dan clonazepam kadang-kadang dapat
digunakan dengan manfaat baik dalam
kombinasi dengan antidepresan atau sebagai agen farmakologis tunggal untuk kecemasan,
dengan atau tanpa panik, ditambah
dengan bentuk depresi yang lebih ringan.
Depresi dengan kognitif
disfungsi (semu
demensia)
• Tanda dan gejala inefisiensi kognitif secara rutin menyertai depresi berat.
• Beberapa pasien mengalami depresi dan demensia, sementara yang lain mengalami depresi
yang menyebabkan kognitif
gangguan (yaitu, pseudo-demensia).
• Beberapa gambaran klinis membantu membedakan pseudo-demensia dari demensia
sejati. Pasien dengan pseudo-dement
umumnya mengerahkan upaya yang relatif lebih sedikit tetapi melaporkan lebih banyak
ketidakmampuan dibandingkan pasien dengan demensia sejati. Lebih
stadium lanjut, pasien dengan demensia biasanya gagal mengenali kegagalan kognitif
mereka.
• Penting bahwa pasien dengan depresi berat dengan gangguan kognitif tidak salah
didiagnosis dan dengan demikian
menolak obat antidepresan atau ECT.
• Disfungsi kognitif terkait depresi adalah kondisi reversibel yang sembuh dengan
pengobatan yang mendasarinya
depresi.
Demensia
• Orang yang menderita demensia perlu diresepkan antidepresan yang memiliki potensi
paling kecil
efek antikolinergik, misalnya, bupropion, fluoxetine, sertraline, dan, dari agen trisiklik,
desipramine atau
nortriptyline. Atau, beberapa pasien melakukannya dengan baik ketika diberikan stimulan
dalam dosis kecil.
• Di antara SSRI, paroxetine dapat dihindari.
• ECT juga efektif pada depresi yang ditumpukan pada demensia, dan dapat digunakan jika
obatnya diberikan
dikontraindikasikan, tidak ditoleransi, atau jika resolusi segera dari episode gangguan depresi
utama adalah medis
ditunjukkan (seperti ketika itu mengganggu penerimaan makanan pasien).
Pasca Depresi Psikotik
• Menambahkan agen antidepresan ke rejimen antipsikotik pasien dapat membantu dalam
mengelola pasca-psikotik
depresi secara efektif.
Lanjutan...
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 13
S46
Tabel 11: Lanjut ...
Situasi khusus
Strategi
Depresi selama kehamilan
atau setelah Melahirkan
• Wanita di usia subur mungkin dikonseling tentang risiko hamil saat mengambil
psikotropika
obat-obatan.
• Bilamana memungkinkan, kehamilan harus direncanakan melalui konsultasi dengan
psikiater sehingga pengobatan dapat dilakukan
dihentikan sebelum konsepsi jika memungkinkan.
• Dokter perlu menimbang dengan hati-hati risiko dan manfaat dari resep agen psikotropika
untuk wanita hamil
sabar, dengan mempertimbangkan kemungkinan fisik (terutama selama trimester pertama)
dan perilaku
teratogenesis.
• Pada pasien yang keamanan dan kesejahteraannya membutuhkan obat antidepresan,
antidepresan dapat dibenarkan
digunakan, setelah trimester pertama, jika memungkinkan.
• ECT dapat digunakan sebagai pengobatan alternatif; literatur saat ini mendukung keamanan
bagi ibu dan janin, seperti
serta efektivitas ECT selama kehamilan.
• Depresi pascapersalinan harus diperlakukan sesuai dengan prinsip yang sama dengan yang
dijelaskan untuk kondisi depresi lainnya.
• Namun, masalah pemberian ASI dan tindakan pencegahan yang tepat perlu dijelaskan
kepada pasien dan perawat.
Depresi musiman
• Beberapa orang menderita episode tahunan depresi yang onsetnya terjadi pada musim gugur
atau awal musim dingin, biasanya pada saat
waktu yang sama setiap tahun.
• Episode depresi sering memiliki gambaran atipikal seperti hipersomnia dan makan
berlebihan.
• Seluruh rentang perawatan untuk depresi juga dapat digunakan untuk mengobati gangguan
afektif musiman, baik di Australia
kombinasi dengan atau sebagai alternatif terapi cahaya.
Depresi pada orang tua
• Antidepresan efektif dalam pengobatan depresi di usia tua.
• Tingginya tingkat efek samping yang terkait dengan TCA menunjukkan bahwa agen ini
tidak boleh digunakan sebagai lini pertama
agen.
• Tingkat efek samping yang lebih rendah pada antidepresan baru (SSRI) membuatnya lebih
dapat diterima. Namun,
nortriptyline berperan dalam depresi berat pada lansia.
• ECT telah menunjukkan kemanjuran dalam pengobatan depresi usia tua dengan manfaat
respon cepat dalam
sakit parah dengan dan tanpa gejala psikotik.
Depresi pada Anak
• Ada bukti bahwa SSRI efektif pada depresi anak dan remaja dan ini umumnya yang
pertama
pilihan obat.
• SSRI yang umum digunakan termasuk fluoxetine. Antidepresan baru lainnya belum
dievaluasi secara memadai
di masa kanak-kanak dan penggunaan semua kelas obat ini dapat digunakan dengan
pemantauan yang cermat.
• Intervensi psikoterapi seperti CBT dan IPT juga telah terbukti manjur pada anak-anak dan
remaja.
Depresi Pasca Stroke
• Depresi Pasca Stroke adalah masalah umum yang terlihat pada setidaknya 30-40% dari
penderita perdarahan intra serebral.
• Obat antidepresan mungkin bermanfaat dalam menangani gejala depresi dan
memungkinkan Pasca Stroke lebih cepat
rehabilitasi.
• Perawatan menjadi rumit oleh komorbiditas medis dan oleh potensi interaksi dengan ko-
resep lain
narkoba.
• Fluoxetine dan nortriptyline mungkin yang paling standar dan terlihat efektif.
Penyakit jantung:
• Adanya kondisi jantung spesifik mempersulit atau kontraindikasi bentuk antidepresan
tertentu
terapi obat, terutama penggunaan TCA.
• Riwayat jantung harus dieksplorasi dengan hati-hati sebelum memulai
pengobatan. Meskipun TCA punya
telah digunakan secara efektif untuk mengobati depresi pada pasien dengan beberapa bentuk
penyakit jantung iskemik, perawatan khusus
perlu diambil dalam menggunakan TCA pada pasien dengan riwayat aritmia ventrikel, simpul
sinus subklinis
disfungsi, cacat konduksi (termasuk defek konduksi asimptomatik), interval QT yang
berkepanjangan, atau baru-baru ini
riwayat infark miokard.
• SSRI, bupropion, dan ECT tampaknya lebih aman untuk pasien dengan penyakit jantung
yang sudah ada sebelumnya, meskipun yang terakhir
mungkin memerlukan konsultasi dengan spesialis dan modifikasi perawatan sebelum
digunakan. Namun, ada juga laporan
yang menunjukkan bahwa SSRI juga dapat menyebabkan aritmia.
• MAOI tidak mempengaruhi konduksi, ritme, atau kontraksi jantung tetapi dapat
menginduksi ortostatik.
hipotensi dan juga berisiko berinteraksi negatif dengan obat lain yang dapat diminum oleh
obat tersebut
pasien. Ada bukti anekdotal bahwa trazodone dapat menyebabkan aritmia ventrikel, tetapi
agen ini mungkin
dihindari pada lansia karena penurunan tekanan darah ortostatik.
• Konsultasi dengan ahli jantung pasien sebelum dan selama pengobatan medikasi
antidepresan mungkin disarankan
dan sangat disarankan selama perawatan untuk pasien yang baru-baru ini mengalami infark
miokard.
Hipertensi
• Agen antihipertensi dan TCA dapat berinteraksi untuk mengintensifkan atau menangkal
efek terapi antihipertensi.
• Tindakan agen antihipertensi yang menghambat reseptor alfa (misalnya, prazosin) dapat
diintensifkan dengan
obat antidepresan yang memblokir reseptor yang sama ini, terutama TCA dan trazodon. TCA
mungkin
menentang tindakan terapeutik guanethidine, clonidine, atau α-methyldopa.
• Antihipertensi, seperti diuretik yang terutama bekerja pada ginjal, dapat memicu SIADH,
ketika diberikan bersamaan dengan
SSRI.
• Terapi antihipertensi bersamaan, terutama dengan diuretik, meningkatkan kemungkinan
TCA, trazodon,
atau MAOI akan menyebabkan hipotensi ortostatik simptomatik.
• β Blocker, terutama propranolol, dapat menjadi penyebab gangguan depresi pada beberapa
pasien.
• Peningkatan tekanan darah tergantung dosis dengan venlafaxine biasanya ringan, meskipun
peningkatan lebih parah
telah diamati, membuat agen ini kurang disukai pada pasien dengan hipertensi.
Lanjutan...
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 14
S47
Situasi khusus
Strategi
Diabetes mellitus
• SSRI dapat mengurangi glukosa serum hingga 30% dan menyebabkan penekanan nafsu
makan, menghasilkan penurunan berat badan.
• Fluoxetine dapat dihindari, karena potensinya yang meningkat untuk hipoglikemia,
terutama pada pasien dengan
diabetes yang tidak tergantung insulin. Jika fluoxetine diresepkan, pasien harus diberitahu
tentang kebutuhan untuk memantau
kadar glukosa serum secara teratur.
• TCA lebih cenderung merusak kontrol diabetes karena meningkatkan kadar glukosa serum
hingga 150%,
meningkatkan nafsu makan (terutama keinginan karbohidrat) dan mengurangi laju
metabolisme. Mereka umumnya
dianggap aman kecuali diabetesnya sangat tidak terkontrol atau berhubungan dengan jantung
yang signifikan
penyakit ginjal.
• Antidepresan seperti amitriptyline, imipramine, duloxetine, dan citalopram juga digunakan
untuk mengobati diabetes yang menyakitkan.
sakit saraf.
Asma
• Obat antidepresan kecuali MAOI dapat digunakan untuk pasien asma tanpa takut
berinteraksi. Lain
antidepresan seperti SSRI, TCA, dll., dapat digunakan untuk pasien asma tanpa khawatir
tentang obat
interaksi.
Glaukoma
• Antidepresan yang menyebabkan atau memperburuk glaukoma sudut dekat akut termasuk
obat-obatan dengan antikolinergik,
sifat serotonergik atau adrenergik.
• TCA memiliki sifat antikolinergik terbesar,
• SSRI dan SNRI berdasarkan tindakan mereka pada reseptor serotonin juga dapat
menyebabkan midriasis dan dengan demikian dapat menghasilkan
blok papiler.
• Antidepresan yang tidak memiliki aktivitas antikolinergik dan serotonergik (bupropion)
mungkin lebih disukai.
• Benzodiazepin (Diazepam) memiliki sifat antikolinergik ringan.
Uropati obstruktif
• Prostatisme dan bentuk lain dari obstruksi saluran kemih adalah kontraindikasi relatif
terhadap penggunaan antidepresan
senyawa obat dengan efek antimuskarinik.
• Benzodiazepin, trazodon, dan MAOI juga dapat menghambat pengosongan kandung kemih.
• Obat antidepresan dengan kecenderungan paling sedikit untuk melakukan ini adalah SSRI,
bupropion, dan desipramine.
penyakit Parkinson
• Bupropion, memberikan efek menguntungkan pada gejala penyakit Parkinson pada
beberapa pasien tetapi juga dapat menginduksi
gejala psikotik, mungkin karena tindakan agonistik dalam sistem dopaminergik.
• MAOI (selain selegilin, juga dikenal sebagai L-deprenyl, jenis MAOI B selektif
direkomendasikan dalam perawatan ini).
penyakit Parkinson) dapat berinteraksi negatif dengan produk L-dopa.
• Selegilin kehilangan spesifisitasnya untuk MAO-B dalam dosis lebih besar dari 10 mg / hari
dan dapat menyebabkan sindrom serotonin
ketika diberikan dalam dosis yang lebih tinggi bersamaan dengan obat antidepresan
penambah serotonin.
• Tidak ada bukti yang mendukung obat antidepresan tertentu dari sudut pandang kemanjuran
terapi
pada pasien dengan penyakit Parkinson yang diperumit oleh gangguan depresi.
• Manfaat teoretis dari efek antimuskarinik dari beberapa TCA dalam pengobatan pasien
dengan depresi
gangguan dengan penyakit Parkinson diimbangi oleh gangguan memori yang mungkin
terjadi.
• ECT memberikan efek sementara yang menguntungkan pada gejala penyakit Parkinson
idiopatik pada banyak pasien.
• Amoxapine, obat antidepresan dengan sifat memblokir reseptor dopamin, dapat dihindari
untuk pasien
yang memiliki penyakit Parkinson.
• Lithium dalam beberapa kasus dapat menginduksi atau memperburuk gejala parkinsonian.
Keganasan
• Dalam pengobatan depresi pada subjek dengan keganasan, SSRI dianggap sebagai obat lini
pertama. Keuntungan
SSRI adalah bahwa mereka dapat bertindak sebagai obat analgesik tambahan yang efektif,
terutama pada nyeri neuropatik. Kekurangan
SSRI adalah interaksi obat-obat dengan obat yang dimetabolisme oleh CYP450 / 3A4
(misalnya siklofosfamid,
doxorubicin). Fluoxetine, dapat digunakan dengan hati-hati terutama adalah pasien dengan
insufisiensi hati, karena memiliki
paruh panjang.
• TCA juga merupakan analgesik tambahan yang baik. Tetapi kerugian dengan TCA adalah
efek samping antikolinergik dan
hipotensi ortostatik. Mereka juga dapat memperburuk efek samping obat-obatan seperti
opioid (misalnya sembelit dan kering)
mulut) yang sering dibutuhkan untuk mengontrol rasa sakit.
• Psikostimulan, dengan onset aksi yang cepat memiliki beberapa keuntungan bagi pasien
kanker yang mengalami depresi
mempromosikan rasa kesejahteraan, mengurangi kelelahan, merangsang nafsu makan,
mempotensiasi efek analgesik dari
opioid dan mengurangi sedasi yang diinduksi opioid.
• Tujuan dari perawatan psikologis pada pasien depresi dengan kanker adalah untuk
mengurangi tekanan emosional, meningkatkan
moral, kemampuan mengatasi, harga diri, dan rasa kontrol.
Depresi yang disebabkan oleh obat
• Jika dicurigai adanya obat yang memicu depresi, obat yang dicurigai harus dihentikan jika
mungkin dan diganti
dengan agen lain yang cenderung menyebabkan depresi.
• Ketika ini tidak mungkin atau ketika penghentian tidak menghasilkan remisi dari gejala
depresi,
farmakoterapi untuk depresi dapat dipertimbangkan.
Lanjutan...
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 15
S48
Situasi khusus
Strategi
Penyakit hati
• Kerusakan hati memengaruhi elemen dasar farmakokinetik obat, mulai dari penyerapan
hingga metabolisme,
distribusi ke eliminasi, mengubah tingkat obat, durasi tindakan, dan kemanjuran.
• Sebagian besar antidepresan sangat terikat protein, kecuali venlafaxine, dan
methylphenidate.
• Pada gagal hati, penurunan produksi albumin dan alfa1-asam-glikoprotein, bersama dengan
perubahan pengikatan protein,
mengarah ke tingkat yang lebih tinggi dari obat aktif secara farmakologis gratis. Ini
diimbangi oleh kenaikan kompensasi dalam tingkat
metabolisme hati, dan ini sangat penting untuk obat dengan izin intrinsik rendah.
• Sebagian besar antidepresan sangat larut dalam lemak dan membutuhkan metabolisme hati
(biotransformasi menjadi lebih polar
senyawa) untuk memungkinkan mereka dibersihkan dari tubuh dalam urin atau empedu.
• Antidepresan juga dapat dibagi menjadi dua kategori utama pembersihan, ditentukan oleh
afinitas enzim mereka.
Obat-obat dengan aliran terbatas memiliki ekstraksi hati yang tinggi, dan pembersihan hati
mereka tergantung pada tingkat pengiriman
obat ke hati. TCA menjalani metabolisme first pass yang signifikan lebih besar dari 50%
setelah pemberian oral.
• Obat-obatan dengan afinitas enzim ‐ hepatik yang rendah (mis. Paroxetine) dimetabolisme
lebih lambat, karena saturasi enzim adalah
tingkat membatasi langkah. Tingkat keparahan gangguan daripada etiologi yang
mendasarinya adalah faktor yang paling penting
pertimbangkan dalam meresepkan untuk grup ini. Fungsi ginjal juga dapat terpengaruh.
• Ketika risiko toksisitas obat meningkat dengan tingkat keparahan penyakit, dosis awal yang
lebih rendah dan dosis total obat adalah
direkomendasikan (mulai dosis - tentang yang diberikan orang dewasa).
Penyakit ginjal
• Pada kelompok pasien ini, TCA mungkin lebih aman daripada SSRI.
• Tingkat kerusakan ginjal daripada penyebabnya adalah yang paling penting.
• Gangguan ginjal dapat terjadi tanpa peningkatan kadar kreatinin. Metabolit TCA
diekskresikan oleh ginjal,
karenanya akumulasi dapat terjadi. Dari SSRI, sertraline tidak direkomendasikan oleh
pabrikannya pada gagal ginjal.
• Fluoxetine, citalopram, dan paroxetine dapat dimulai dengan dosis yang sangat rendah pada
pasien dengan laju filtrasi glomerulus
paling sedikit> 10 ml / menit.
• Lithium hanya dapat diresepkan jika benar-benar diperlukan, pada dosis rendah, pada hari-
hari alternatif, dengan pemeriksaan rutin
kadar serum.
Periode perioperatif
• TCAs sebaiknya dihentikan sebelum operasi. SSRI dan MAOI dapat berinteraksi dengan
pethidine, pentazocine, dan
dekstrometorfan, pada tingkat farmakodinamik dan mengarah ke sindrom serotonin, oleh
karena itu obat tersebut dapat
dihindari selama periode perioperatif. Namun, SSRI mungkin tidak dihentikan untuk
mencegah anestesi
interaksi, kecuali ketika SSRI digunakan dalam kombinasi dengan aspirin atau anti-inflamasi
non-steroid
obat-obatan dan ketika SSRI digunakan pada pasien yang berusia lebih dari 80 tahun. Pada
pasien ini, keseimbangan risiko
penarikan dan perdarahan harus didiskusikan dengan pasien. Karena penghentian tiba-tiba
dapat menyebabkan serius
gejala penarikan, obat-obatan mungkin secara bertahap dihentikan selama beberapa hari
sampai 2 minggu sebelum operasi.
• Lithium dapat berkontribusi terhadap ketidakstabilan hemodinamik, mengganggu
metabolisme natrium dan kalium, dan
ekskresi litium dari ginjal dapat dikurangi dengan adanya komplikasi ginjal. Risiko fisik
keracunan,
dengan risiko yang merugikan dan fatal untuk sistem saraf pusat, tidak dapat
diterima. Karena itu, lithium
dianjurkan untuk tidak melanjutkan Lithium dapat dihentikan sekaligus karena tidak ada
gejala penarikan terjadi.
• Ketika, pasca operasi, pasien secara hemodinamik stabil, mampu dan diizinkan minum, dan
tidak menggunakan yang baru,
berpotensi mengganggu obat, obat dapat dimulai kembali secara bertahap.
sindrom penghentian obat antidepresan.
Sindrom penghentian lebih banyak ditemukan
sering setelah penghentian obat dengan lebih pendek
waktu paruh, dan pasien dirawat dengan agen short-acting
bisa diberikan tapering lebih lama, lebih bertahap. Paroxetine,
venlafaxine, TCAs, dan MAOIs cenderung memiliki tingkat yang lebih tinggi
gejala penghentian sementara bupropion-SR, citalopram,
fluoxetine, mirtazapine, dan sertraline memiliki tingkat yang lebih rendah. Itu
gejala penghentian antidepresan termasuk
gejala seperti flu, insomnia, mual, ketidakseimbangan, sensorik
gangguan (misalnya, sensasi listrik) dan hyperarousal
(agitasi). Jika sindrom penghentian ringan,
jaminan mungkin cukup. Jika ringan hingga sedang, pendek
istilah pengobatan simtomatik (analgesik, antiemetik, atau
anxiolytics) mungkin bermanfaat. Jika parah, antidepresan
harus dipulihkan dan diturunkan secara lebih lambat.
Setelah penghentian pengobatan aktif, pasien
harus diingatkan akan potensi depresi
kambuh. Pasien dapat diberitahu lagi tentang awal
tanda-tanda depresi, dan rencana untuk mencari pengobatan di
kejadian kekambuhan gejala dapat dirumuskan.
Pasien dapat dimonitor untuk beberapa bulan ke depan untuk mengidentifikasi
kambuh. Jika seorang pasien mengalami kekambuhan setelah penghentian
pengobatan, perawatan harus segera diinisiasi ulang.
Secara umum, rejimen pengobatan sebelumnya dimana
pasien merespon pada fase akut dan lanjutan
untuk dipertimbangkan.
PENGELOLAAN RESISTENSI PENGOBATAN
DEPRESI
Pengobatan awal dengan obat antidepresan gagal
mencapai respons yang memuaskan di sekitar 20% -30%
pasien dengan gangguan depresi. Dalam beberapa kasus
kurangnya respons pengobatan jelas merupakan akibatnya
diagnosis yang salah, perawatan yang tidak memadai, atau kegagalan untuk
menghargai dan memperbaiki hidup berdampingan medis umum dan
gangguan kejiwaan atau psikososial rumit lainnya
faktor. Perawatan yang memadai untuk setidaknya 4-6 minggu adalah
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 16
S49
perlu sebelum menyimpulkan bahwa pasien tidak responsif
untuk obat tertentu. Langkah pertama dalam merawat pasien
yang belum menanggapi pengobatan sedang dilakukan
ulasan menyeluruh dan penilaian kembali psikososial
dan basis informasi biologis, yang bertujuan untuk mengklarifikasi ulang
diagnosis dan pengidentifikasian yang terabaikan dan mungkin
faktor yang berkontribusi, termasuk medis umum
masalah, penyalahgunaan atau ketergantungan alkohol atau zat,
gangguan kejiwaan lainnya, dan masalah psikososial umum
menghambat pemulihan. Algoritma untuk sampai pada diagnosis
depresi yang resisten terhadap pengobatan diberikan pada gambar-6.
Beberapa dokter memerlukan dua percobaan obat berturut-turut
dari berbagai kategori untuk durasi yang memadai sebelumnya
mempertimbangkan pengobatan resisten depresi (TRD).
Manajemen TRD melibatkan penambahan adjunctive
agen, menggabungkan dua antidepresan, penambahan ECT
atau perawatan somatik lainnya seperti RTM. Algoritma untuk
manajemen TRD diberikan pada gambar-7.
Penambahan tambahan untuk antidepresan: Lithium
adalah obat yang terutama digunakan sebagai tambahan; agen lainnya
yang digunakan adalah hormon tiroid dan stimulan. Pendapat
berbeda dengan manfaat relatif lithium dan tiroid
suplementasi. Dilaporkan bahwa lithium bermanfaat untuk digunakan
50% non-antidepresan dan biasanya baik
ditoleransi. Interval sebelum respons penuh terhadap ajuvan
litium dikatakan berada dalam kisaran beberapa hari hingga 3 minggu.
Depresi
Tidak Ada Respons terhadap pengobatan
Tinjau kembali diagnosis
Perbaiki diagnosis dan
perlakukan sesuai
Telah menerima pasien
dosis yang memadai untuk
durasi yang cukup?
Apakah kepatuhan terhadap pengobatan
layak?
Apakah efek samping mengganggu
dengan perawatan?
Cari organik yang muncul
menyebabkan, mengesampingkan yang lain
komorbiditas / pemicu stres
Tahan pengobatan
Depresi
Gambar 6: Algoritma untuk sampai pada diagnosis Pengobatan
Depresi Tahan
Tahan pengobatan
Depresi
Sebagian atau tidak ada respons
Augmentasi dengan
Lithium / Tiroid /
Buspirone
Kombinasi
Antidepresan
(TCA + SSRI) atau
(Bupropion + SSRI)
ECT /
RTM
Lainnya misalnya Lamotrigin,
fluvoxamine,
Mirtazapine + Bupropion,
Olanzapine dll. (Berikan
Alasan)
Fase Kelanjutan
Fase Pemeliharaan
Gambar 7: Algoritma untuk pengelolaan Depresi Tahan Pengobatan
2020, IP: 180.252.171.13]
Halaman 17
S50
Jika efektif dan ditoleransi dengan baik, litium dapat dilanjutkan
selama pengobatan episode akut. Tiroid
suplementasi hormon, bahkan pada pasien eutiroid,
juga dapat meningkatkan efektivitas antidepresan
pengobatan. Dosis yang diusulkan untuk tujuan ini adalah 25 μg /
hari triidothyronine meningkat menjadi 50 μg / hari dalam seminggu.
Penggunaan simultan beberapa antidepresan: Depresi
suatu kondisi kecacatan kronis jika pasien tidak merespon
untuk rejimen obat tunggal; dokter dapat menggunakan kombinasi /
politerapi dengan pemantauan ketat efek samping dan obat
profil interaksi. Kombinasi obat antidepresan
risiko interaksi yang merugikan dan kadang-kadang membutuhkan dosis
penyesuaian. Penggunaan SSRI dalam kombinasi dengan TCA miliki
telah dilaporkan menginduksi antidepresan yang sangat cepat
tanggapan. Namun, fluoxetine yang ditambahkan ke TCA menyebabkan suatu
peningkatan kadar darah dan penundaan penghapusan TCA,
predisposisi pasien terhadap toksisitas obat TCA kecuali dosisnya
TCA berkurang. Strategi lain melibatkan gabungan
penggunaan antidepresan trisiklik dan inhibitor MAO, a
kombinasi yang kadang-kadang efektif dalam mengurangi parah
depresi yang resistan terhadap obat, tetapi risiko serotonin
Sindrom mengharuskan pemantauan yang cermat.
Terapi elektrokonvulsif: Respons terhadap ECT umumnya
baik dan tingkat responsnya seperti segala bentuk
pengobatan antidepresan dan dapat dipertimbangkan dalam
hampir semua kasus depresi berat sedang atau berat
yang tidak menanggapi intervensi farmakologis.
Sekitar 50% dari pasien yang resistan terhadap pengobatan menunjukkan
tanggapan yang memuaskan untuk ECT. Lithium dapat dihentikan
sebelum inisiasi ECT, karena telah dilaporkan memperpanjang
delirium postiktal dan menunda pemulihan dari neuromuskuler
blokade.
Stimulasi Magnetik Transkranial Berulang (RTM)
Stimulasi magnetik transkranial berulang (RTM; jenis
TMS yang terjadi dalam bentuk ritmis dan berulang) telah
diajukan sebagai teknik baru untuk mengobati melemahkan ini
penyakit. Bukti saat ini menunjukkan bahwa RTM berlaku untuk
korteks prefrontal dorsolateral kiri (DLPFC) menjanjikan
strategi pengobatan untuk depresi, tetapi tidak semua pasien menunjukkan
hasil yang positif. Laporan hasil studi klinis saat ini
superioritas agak sederhana dibandingkan dengan plasebo (pura-pura).
Sampai saat ini, masih belum jelas parameter TMS mana, seperti
Durasi dan intensitas rangsangan, bisa menghasilkan paling banyak
manfaat. Selain itu, tidak ada konsensus dari otak yang tepat
lokalisasi untuk penempatan koil individual.
PENGELOLAAN KONDISI KHUSUS
Dokter sering menghadapi situasi klinis tertentu yang baik
memerlukan perhatian khusus atau dapat memengaruhi keputusan perawatan.
Manajemen situasi ini diringkas dalam tabel-11.
REFERENSI
1. Asosiasi Psikiatri Amerika. Pedoman Praktik untuk Perawatan
Pasien Dengan Gangguan Depresif Utama, Edisi Ketiga, 2010; hal ‐152.
2. Avasthi A, Grover S, Agarwal M. Penelitian tentang antidepresan di India.
Indian J Psychiatry, 2010; 52 (Suppl): S341-354.
3. Avasthi A, Grover S, Bharadwaj R. pedoman Praktek Klinis untuk
pengobatan depresi di usia tua. (Eds): Shiv Gautam & Ajit Avasthi.
Diterbitkan oleh Indian Psychiatric Society, 2007; Volume III, 51–150.
4. Ellis P; Klinik Psikiater Kerajaan Australia dan Selandia Baru
Tim Panduan Praktik untuk Depresi. Australia dan Selandia Baru
pedoman praktik klinis untuk pengobatan depresi. Aust NZJ
Psikiatri. 2004 Jun; 38 (6): 389-407.
5. Gautam S, Batra L. Pedoman Praktek Klinis untuk manajemen
depresi. (Eds): Shiv Gautam & Ajit Avasthi. Diterbitkan oleh orang India
Psychiatric Society, 2005; Volume I, 83-119.
6. Grover S, Dutt A, Avasthi A. Penelitian tentang Depresi di India. India J
Psikiatri, 2010; 52 (Suppl): S178 - S188.
7. Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, Tourjman SV, Bhat V, Blier P,
Hasnain M, Jollant F, Levitt AJ, GM MacQueen, McInerney SJ, McIntosh
D, Milev RV, DJ Muller, Parikh SV, Pearson NL, Ravindran AV, Uher R;
Kelompok Kerja Depresi CANMAT. Jaringan Kanada untuk Suasana Hati dan Kecemasan
Perawatan (CANMAT) 2016 Pedoman Klinis untuk Manajemen
Orang Dewasa dengan Gangguan Depresif Utama: Bagian 3. Farmakologis
Perawatan. Can J Psychiatry. 2016 2 Agustus. Pii: 0706743716659417. [Epub
depan cetak] PubMed PMID: 27486148.
8. Kessler RC, Bromet EJ. Epidemiologi depresi lintas budaya.
Annu Rev Kesehatan Masyarakat. 2013; 34: 119-38.
9. Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, McIntyre RS, Milev R, Ramasubbu R,
Parikh SV, Patten SB, Ravindran AV; Jaringan Kanada untuk Mood dan
Perawatan Kecemasan (CANMAT). Jaringan Kanada untuk Suasana Hati dan Kecemasan
Panduan klinis Perawatan (CANMAT) untuk manajemen jurusan
gangguan depresi pada orang dewasa. AKU AKU AKU. Farmakoterapi. J Mempengaruhi
Gangguan. 2009
Oct; 117 Suppl 1: S26-43.
10. Institut Nasional Kesehatan dan Perawatan Unggul. Depresi pada orang dewasa:
Pengakuan dan Manajemen. Pedoman klinis (cg 90), 2009, hlm 5-64.
11. Parikh SV, Segal ZV, Grigoriadis S, Ravindran AV, Kennedy SH, Lam RW,
Patten SB; Jaringan Kanada untuk Perawatan Mood dan Anxiety (CANMAT).
Jaringan Kanada untuk Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) klinis
pedoman untuk pengelolaan gangguan depresi mayor pada orang dewasa. II
Psikoterapi sendiri atau dalam kombinasi dengan obat antidepresan. J
Mempengaruhi Gangguan. 2009 Okt; 117 Suppl 1: S15-25.
12. Kolese Psikiater Klinis Kerajaan Australia dan Selandia Baru
Tim Panduan Praktik Untuk Depresi. Australia dan Selandia Baru
pedoman praktik klinis untuk pengobatan depresi. Australia dan
Jurnal Psikiatri Selandia Baru Vol. 38, Edisi 6, 2004.
13. Sarkar S, Grover S. Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis uji coba
antidepresan di India untuk pengobatan depresi. India J Psikiatri
2014; 56: 29-38.
14. Singh T, Rajput M. Misdiagnosis of Bipolar Disorder. Psikiatri
(Edgmont) .2006; 3: 57–63.
2020, IP: 180.252.171.13]

Depresi Translate

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Depresi Translate

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Halaman 1

© 2017 Indian Journal of Psychiatry | Diterbitkan oleh Wolters Kluwer - Medknow

Anda mungkin juga menyukai