LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi
Febris/demam, bila suhu tubuh >37,7C ada yang menyebutkan demam
sebagai peningkatan suhu tubuh di atas normal (38C- 40C). hiperpireksia bila
suhu tubuh >41,1C, ada juga yang menyebutkan >40C. Subfebris bila suhu tubuh
di atas normal, tapi juga rendah dari 37.7C(Zein,2012).
Demam adalah proses alami tubuh untuk melawan infeksi yang masuk ke dalam
tubuh ketika suhu meningkat melebihi suhu tubuh normal (>37,5C). Demam adalah
proses alami tubuh untuk melawan infeksi yang masuk ke dalam tubuh. Demam
terjadi pada suhu >37,2C, biasanya di sebabkan oleh infeksi (
bakteri,virus,jamur,parasit), penyakit autoimun, keganasan,ataupun obat-
obatan(Hartini,2015).
Demam merupakan suatu keadaan suhu tubuh di atas normal sebagai akibat
peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus. Sebagian besar demam pada anak
merupakan akibat dari perubahan pada pusat panas(termoregulasi) di hipotalamus.
Penyakit-penyakit yang di tandai dengan adanya demam dapat menyerang system
tubuh. Selain itu demam mungkin berperan dalam meningkatkan perkembangan
imunitas spesifik dan non spesifik dalam membantu pemulihan atau pertahanan
terhadap infeksi (Wardiyah,2016).
2. Klasifikasi
Klasifikasi menurut Nurarif (2015) adalah sebagai berikut:
1. Demam septik
Suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan
turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering di sertai keluhan
menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang
normal di namakan juga demam hektik.
2. Demam remiten
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi pernah mencapai suhu badan normal.
Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak
sebesar perbedaan suhu yang di catat demam septik.
3. Demam intermiten
Suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu
hari. Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali di sebut tersiana dan bila
terjadi dua hari terbebas demam di antara dua serangan demam di sebut kuartana.
4. Demam kontinyu
Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat
demam yang terus menerus tinggi sekali di sebut hiperpireksia.
5. Demam siklik
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang di ikuti oleh beberapa
periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian di ikuti oleh kenaikan
suhu seperti semula. Suatu tipe demam intermiten untuk malaria.
3. Etiologi
Peningkatan suhu tubuh ini di sebabkan oleh beredarnya suatu molekul kecil di
dalam tubuh kita yang di sebut dengan pirogen, yaitu zat pencetus panas. Biasanya
penyebab demam sudah bisa di ketahui dalam waktu satu atau dua hari dengan
pemeriksaan medis yang terarah.
Demam sering di sebabkan karena infeksi. Penyebab demam selain infeksi
juga dapat di sebabkan oleh keadaan toksemia, keganasan atau reaksi terhadap
pemakaian obat,juga pada gangguan pusat regulasi suhu sentral (misalnya
perdarahan otak, koma). pada dasarnya untuk mencapai ketepatan diagonosis
penyebab demam di perlukan antara lain: ketelitian pengambilan riwayat penyakit
pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi perjalanan penyakit dan evaluasi
pemeriksaan laboratorium, serta penunjang lain secara tepat dan
holistic(Nurarif,2015).
Demam terjadi bila pembentukan panas melebihi pengeluaran. Demam dapat
berhubungan dengan infeksi, penyakit kolagen, keganasan, penyakit metabolik
mapupun penyakit lain. Demam dapat di sebabkan karena kenaikan dalam otak
sendiri atau zat toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu, penyakit-
penyakit bakteri, tumor otak atau dehidrasi (Guyton dalam thobroni, 2015).
Sedangkan menurut pelayanan kesehatan maternal dan neonatal dalam
thobroni (2015) bahwa etiologi febris,di antaranya:
1. Suhu lingkungan
2. Adanya infeksi
3. Pneumonia
4. Malaria
5. Otitis media
6. Imunisasi
4. Patofisiologi
Sumber energy otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi di pecah menjadi CO2
dan air. Sel di kelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipid dan
permukaan luar yaitu ionic. Dalam keadaan normal, membrane sel neuron dalam di lalui
dengan mudah oleh ion kaliumn(K) dan sangat sulit di lalui oleh ion natrium (Na) serta
elektrolit lainnya kecuali ion klorida (C1). Akibat,konsentrasi ion K dalam neuron tinggi
dan konsentrasi ion Na rendah, sedangkan di luar sel neuron berlaku sebaliknya. Karena
perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel,maka teedapat perbedaan
potensial membrane yang di sebut sebagai potensial membrane dari neuron. Untuk menjaga
keseimbangan potensial membrane ini, di perlukan energy dan bantuan enzim Na-K-ATP-
ase yang terdapat pada permukaan sel.keseimbangan potensial membrane ini dapat di ubah
oleh:
1. Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstra seluler
2. Rangsangan yang datangnya mendadak misalnya nekanis,kimiawi atau aliran listrik dari
sekitarnya.
3. Perubahan patofisiologi dari membran neuron itu sendiri karena penyakit atau keturunan.
Pada keadaan damam, kenaikan suhu 1C akan meningkatkan metabolisme basal 10-
15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada seorang anak berumur 3 tahun,
sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh di bandingkan orang dewasa yang hanya
mencapai 25%. Oleh karena itu, kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari
membrane sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun
ion natrium melalui membrane sel yang mengakibatkan lepasnya aliran listrik. Lepasnya
aliran listrik ini sedemikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh bagian sel maupun
membrane sel di sekitarnya dengan bantuan “neurotransmitter” sehingga terjadilah kejang.
Ambang kejang tiap anak berbeda. Pada anak dengan ambang rendah,kejang baru terjadi
pada suhu 40C atau lebih.
5. Komplikasi
1. Dehidrasi: demam  penguapan cairan tubuh
2. Kejang demam: jarang sekali terjadi (1 dari 30 anak demam. Sering terjadi pada
anak usia 6 bulan sampai 5 tahun. Serangan dalam 24 jam pertama demam dan
umumnya sebentar, tidak berulang. Kejang demam ini juga tidak membahayan
otak.
3. Takikardi, insufisiensi jantung,insufisiensi pulmonal.

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan demam menurut (Zein,2012) Pemeriksaan radiologis:
Thorax, USG, upper dan lower abdomen, bila di butuhkan juga harus di periksa CT
scan abdomen, pemeriksaan darah lengkap,termasuk kimia darah, serologi terhadap
beberapa seromarke yang ada, serta pemeriksaan imunologi, seperti ANA test untuk
melihat kemungkinan SLE.
Pemeriksaan laboratorium:
1. Darah dan urine rutin
2. Urinalisis
3. Pemeriksaan feses
4. Malaria smear dengan sediaan darah tebal dan tipis
5. Rapid diagnostic tes (RDT)
6. Bacterial smear dapat di lakukan dari urine atau sektret yang di duga sebagai
akibat dari infeksi.
7. Tes antigen
8. Tes serologic
9. Kultur darah dan sensitivity
10. Kimia darah
7. Penatalaksanaan Medis
Pada keadaan hipepireksia ( demam ≥ 41C) jelas di perlukan penggunaan obat-obatan
antipiretik. Ibuprofen mu gkin aman bagi anak-anak dengan kemungkinan penurunan suhu
yang lebih besar dan lama kerja yang serupa dengan kerja asetaminofin
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien meliputi: nama,tempat/tanggal lahir,umur,jenis kelamin,nama orang
tua,pekerjaan orang tua,alamat,suku bangsa,agama.
b. Keluhan utama klien yang biasanya menderita febris mengeluh suhu tubuh panas >
37,5C,berkeringat,mual/muntah.
c. Riwayat kesehatan sekarang pada umumnya di dapatkan oeningkatan suhu tubuh di atas
37,5C,gejala febris yang biasanya yang akan timbul menggil,mual/muntah,berkeringat,nafsu
makan berkurang,gelisah,nyeri otot dan sendi.
d. Riwayat kesehatan dulu pengkajian yang di tanyakan apabila klien pernah mengalami penyakit
sebelumnya.
e. Riwayat kesehatan keluarga penyakit yang pernah di derita oleh keluarga baik itu penyakit
keturunan ataupun penyakit menular,ataupun penyakit yang sama.
f. Genogram petunjuk anggota keluarga klien
g. Riwayat kehamilan dan kelahiran meliputi: prenatal,natal,postnatal,serta data pemberian
imunisasi pada anak.
h. Riwayat social pengkajian terhadap perkembangan dan keadaan social klien.
i. Kebutuhan social
1. Makanan dan minuman biasa klien dengan febris mengalami nafsu makan,dan susu untuk
makan sehingga kekurangan asupan nutrisi
2. Pola tidur biasa klien dengan febris mengalami susah untuk tidur karena klien merasa gelisah
dan berkeringat.
3. Mandi
4. Eliminasi klien febris biasanya susah untuk buang air besar dan juga bisa mengakibatkan
terjadi konsistensi bab nenjadi cair.
j. Pemeriksaan fisik
1. Kesadaran biasanya kesadaran klien dengan febris 15-13,berat badan serta tinggi badan.
2. Tanda-tanda vital biasa klien dengan febris suhunya >37,5C,nadi >80x
Head to toe :
a. Kepala dam leher bentik,kebersihan,ada bekas trauma atau tidak.
b. Kulit,rambut,kuku,turgo kulit(baik-buruk),tidak ada gangguan/kelainan.
c. Mata umumnya mulai terlihat cekung atau tidak
 d. Telinga,hidung,tenggorokan dan mulut bentuk,kebersihan,fungsi indranya adanya
gangguan atau tidak
e. Thorax dan abdomen biasanya pernapasan cepat dan dalam,abdomen biasanya nyeri dan
ada peningkatan bising usus normal pada bayi 3-5x
f. Sistem respirasi umumnya fungsi pernapasan lebih cepat dan dalam
g. System kardiovaskuler pada kasus ini biasanya denyut pada nedinya meningkat
h. Sistem musculoskeletal terjadi gangguan apa tidak
i. Sistem pernapasan pada kasus ini tidak terdapat nafas yang tertibggal/gerakan nafas dan
biasanya kesadarannya gelisah,apatis atau koma.
j. Pemeriksaan tingkat perkembangan
1. Kemandirian dan bergaul aktivitas social klien
2. Motorik halus gerakan yang menggunakan otot halus atau sebagian anggota tubuh tertentu
3. Motorik kasar gerakan tubuh yang menggunakan otot-otot besar atau sebagian besar atau
seluruh anggota tubuh yang di pengaruhi oleh kematangan fisik anak contohnya,
kemampuan duduk,menendang,berlari,naik turun tangga.
4. Kognitif dan bahasa kemampuan klien untuk berbicara dan berhitung.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi
2. Diare
3. Defisit Nutrisi
4. Ansietas
5. Gangguan Pola Tidur
6. Intoleransi Aktivitas
3. Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

1. Hipertermi Setelah dilakukan Manajemen hipertermia

berhubungan dengan intervensi selama......x24 Observasi
proses penyakit dan jam diharapkan 1. Identifikasi penyebab
ditandai dengan termoregulasi membaik hipertermi
Gejala dan tanda dengan kriteria hasil 2. Monitor suhu tubuh
mayor 1. Suhu tubuh membaik 3. Monitor kadar elektrolit
Subjektif 2. Suhu kulit membaik 4. Monitor haluaran urine
Objektif 3. Kadar glukosa darah 5. Monitor komplikasi akibat
Suhu tubuh diatas nilai membaik hipertermia
normal 4. Ventilasi membaik
5. Tekanan darah Terapeutik
Gejala dan tanda membaik 1. Sediakan ligkungan dingin
minor 6. Mengigil menurun 2. Longgarkan atau lepaskan
Subjektif Objektif 7. Kulit merah menurun pakaian
1. Kulit merah 3. Basahi dan kipasi
2. Kejang permukaan tubuh
3. Takikardi 4. Berikan cairan oral
4. Takipnea 5. Ganti linen setiap hari
5. Kulit terasa hangat 6. Lakukan pendinginan
eksternal
7. Hindari pemberian
antipiretik
8. Berikan oksigen

Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena

2 Diare berhubungan Setelah di lakukan intervensi Manajemen diare

dengan proses infeksi dan selama Observasi :
di tandai dengan ........x24 jam 1. Identifikasi penyebab diare (
Di harapkan eliminasi fekal
mis, inflamasi
membaik dengan kriteria
gastrointestinal, iritasi
hasil
gastrointestinal,prose
Gejala dan tanda mayor 1. Kontrol pengeluaran
infeksi, ansietas, stres, obat-
fases meningkat.
obatan, pemberian botol
Data subjektif:-Data 2. Keluhan defekasi lama
objektif:- dan sulit menurun. susu).
1. Defekasi lebih dari tiga 3. Mengejan saat defekasi 2. Identifikasi riwayat
kali dalam 24 jam. menurun. pemberian makanan.
2. Fases lembe atau cair. 4. Distensim abdomen 3. Monitor warna, volumr,
Gejala dan tanda minor menurun. frekuensi,keras,kepuc atan
Data subjektif 5. Twrwba massa pada pada bayi.
rektal menurun.
4. Monitor iritasi dan ulserasi
1. Urgency 6. Urgenci menurun.
kulit di daerah parienal
2. Nyeri atau kram 7. Nyeri abdomen
5. Monitor jumlah pengeluaran
abdomen menurun.
diare.
Data objektif: 8. Kram abdomen
menurun.
1. Frekuensi peristaltik 9. Konsistensi fases Terapeutik
meningkat membaik. 1. Berikan asupan cairan oral.
2. Bising usus hiperaktif 10. Ksistensi bab 2. Pasang jalur intervena.
meonmbaik. 3. Ambil sampel darah untuk
 11. Peristaltik usus pemeriksaan
membaik 4. darah lengkap dan elektrolit.
5. Berikan cairan intravena.
6. Ambil sampel fases untuk
kultur.

Edukasi
1. Anjurkan makanan porsi
kecil dan sering secara
bertahap.
2. Anjurkan melakukan
pemberian asi.

kolaborasi
1.
3 Defisit Nutrisi Setelah di lakukan Edukasi
berhubungan dengan Intervensi keperawatan 1. Anjurkan posisi duduk,
Ketidakmampuan selama ….x/24 jam status jika perlu
Mengabsorbsi nutrient nutrisi meningkat Kriteria 2. Ajarkan diet yang
di buktikan dengan Hasil: diprogramkan
Gejala dan Tanda 1. Porsi makanan yang Kolaborasi
Mayor dihabiskan meningkat 1. Kolaborasi pemberian
Subjektif :- 2. Kekuatan otot medikasi sebelum makan
Objektif : pengunyah meningkat (mis.pereda
1. Berat badan menurun 3. Kekuatan otot nyeri, antiemetik),
minimal 10% di bawah menelan meningkat jika perlu
rentang ideal 4 Serum albumin 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
meningkat untuk menentukan jumlah
5. Verbalisasi keinginan kalori dan jenis nutrient
Gejala dan Tanda untuk meningkatkan yang di butuhkan, jika
Minor nutrisi meningkat perlu
Subjektif : 6. Pengetahuan tentang
1. Cepat kenyang pilihan makanan yang
setelah makan sehat meningkat
2. Kram/nyeri 7. Pengetahuan tentang
abdomen pilihan minuman yang
3. Nafsu makan meningkat
menurun 8. Pengetahuan tentang
standar asupan nutrisi
yang tepat
9. Penyiapan dan
Objektif : penyimpanan makanan
1. Bising usus yang aman meningkat
hiperaktif 10.Penyiapan dan
2. Otot pengunyak penyimpanan minuman
lemah yang aman meningkat
3. Otot menelan lemah 11. Sikap terhadap
4. Membran mukosa makanan/minuman sesuai
pucat dengan tujuan
5. Sairawan kesehatan meningkat
6. Serum albumin 12. Perasaan cepat
turun kenyang menurun
7. Rembut rontok 13. Nyeri abdomen
berlebihan menurun
8. Diare 14. Frekuensi makan
membaik Nafsu
makan membaik
4. Gangguan Pola Tidur Setelah di lakukan Dukungan Tidur
Intervensi keperawatan
berhubungan dengan Observasi
selama ….x/24 jam Pola
hmbatan lingkungn di tidur membaik Kriteria 1. Identifikasi pola aktivitas
Hasil:
tandai dengan dan tidur
1. Kesulitan sulit tidur
Gejala Dan Tanda menurun 2. Identifikasi factor
2. Keluhan sering terjaga
Mayor pengganggu tidur(fisik
mrnurun
Data Subjektif 3. Keluhan tidak puas dan/atau psikologis
tidur meningkat
1. Mengeluh sulit tidur 3. Identifikasi makanan dan
4. Keluhan pola tidur
2. Mengeluh sering berubah menurun minuman yang
5. Keluhan istrahat tidak
terjaga mengganggu
cukup menurun
3. Mengeluh tidak puas tidur(mis.kopi,the,alcohol.
tidur makan mendekati waktu
4. Mengeluh pola tidur tidur,minum banyak air
berubah sebelum tidur
5. Mengeluh istrahat 4. Identifikasi obat tidur yang
tidak cukup di komsumsi
Data Objektif: - Terapeutik
Gejalah Dan Tanda 5.Modifikasi lingkungan
Minor (mis,pencahayaan,kebisingan,
Data Subjektif suhu,matrasmdan tempat
1. Tidak menggunakan tidur)
obat tidur 6. Batasi waktu tidur,jika perlu
Data Objektif 7. Fasilitasi menghilangkan
1. Menerapkan Rutinitas stress sebelum tidur
tidur yang 8. Tetapkan jadwal tidur rutin
meningkatkan kebiasaan 9. Lakukan prosedur untuk
tidur meningkatkan kenyamanan
(mis,pijat,pengaturan
posisi,terapi akupresur
10. Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan/atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
Edukasi
11. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
12. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
13. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
14. Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
15. Ajarkan factor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidu(
mis,psikologis,gaya
hidup,sering berubah shift
bekerja)
16. Ajarkan relaksasi obat
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya.
5 Intoleransi Aktivitas Setelah di lakukan Manajemen
Berhubungan dengan tindakan keperawatan Energi
Kelemahan di tandai selama 3 x 24 jam di 0bservasi
dengan : harapkan intoleransi 1. Identifikasi
Data Subjektif aktivitas meningkat gangguan fungsi tubuh
dengan kriteria hasil : yang mengakibatkan
1. Mengeluh lelah
1. Kemudahan kelelahan
2. Dispneu saat/setelah
aktivitas melakukan aktivitas 2. Monitor kelelahan
3. Merasa tidak nyaman sehari-hari (meningkatfisik
) danemosional
setelah beraktivitas 2. kecepatan berjalan 3. Monitor pola dan jam
Merasa lemah tidur
((meningkat )
Data Objektif : 4. Monitor lokasi dan
3. jarak berjalan
4. Frekuensi jantung ketidaknyamanan
(meningkat )
meningkat > 20 % selama melakukan
dari kondisiistirahat 4. kekuatan tubuh aktivitas
5. Tekanan darah bagian atas Terapeutik
berubah > 20 % dari (meningkat) 1. Sediakan
kondisi istirahat
5. kekuatan tubuh lingkungan nyaman
6. Gambaran EKG
bagian bawah dan rendah stimulus (
menunjukkan aritmia
(meningkat ) mis.cahaya,s
saat/setelah aktivitas
6. toleransi menaiki uara,kunjun
7. Gambaran
ekgmenunjukan tangga(meningkat) gan
iskemia 7. keluhan lelah
2. Lakukan latihan rentang
8. Sianosis (menurun ) gerak pasif dan/atau
8. dispneu saat aktif
aktivitas (menurun) 3. Berikan aktivitas
9. dispnue setelah distraksi yang
aktivitas (menurun) menenangkan
10. perasaan lemah
4. Pasilitasi duduk disisi
(menurun)
11. frekuensi nadi tempat tidur,jika tidak
(membaik) dapat berpindah atau
12. warna kulit berjalan
(membaik) Edukasi
13. tekanan darah 1. Anjurkan tirah baring
(membaik) 2. Anjurkan

14. saturasiok sigen ( melakukan aktivitas

membaik ) secara bertahap
15. frekuensi napas 3. Anjurkan menghubungi
(membaik) perawat jika tanda dan
16. EKG iskemia gejala kelelahan tidak
(membaik) berkurang
4. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
6 Ansietas berhubungan Setelah di lakukan Reduksi Ansietas
dengan kurang asuhan keperawatan di
paparan informasi. harapkan ansietas Observasi
menurun dapat di atasi 1. Identifikasi saat tingkat
Gejala dan Tanda dengan kriteria hasil : ansietas berubah
Mayor (mis.kondisi,waktu,stressor)
2. Indentifikasi kemampuan
Subjektif 1. Verbalisasi khwatir
mengamnil keputusan
1. Merasa bingung akibat kondisi di 3. Monitor tanda-tanda
2. Merasa hadapi menurun(5) ansietas(verbal dan non
khawatir 2. Perilaku verbal)
dengan gelisah
akibat dari menurun (5) Terapeutik
kondisi yang 3. Pucat menurun(5) 4. Ciptakan suasana terapeutik
4. Konsentrasi untuk menembuhkan
di hadapi
membaik (5) kepercayaan
3. Sulit 5. Temani pasien untuk
berkonsentrasi 5. Pola tidur membaik(5)
memgurangi
Objektif kecemasan,jika
1. Tampak gelisah memungkinkan
2. Tampak tegang 6. Pahami situasi yang
Sulit tidur membuat ansietas
7. Dengan penuh perhatian
8. Gunakan pendekatan yang
tenang dan menyakinkan
9. Tempatkan barang pribadi
yang memberikan
kenyaman
10. Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
11. Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yang akan dating

Edukasi
12. Jelaskan
prosedur,termasuk sensasi
yang mungkin di alami
13. Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis,pengobatan,dan
proknosis
14. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien,jika
 perlu
15. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
16. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
17. Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
18. Latih pengguanaan
mekanisme pertahanan diri
yang tepat
19. Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
20. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas,jika perlu