CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN

KELOLAAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No.RM : 25-29-46
Nama Lengkap : Ny. K.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 02 – 05 - 1968
Tanggal Masuk RS : 19 – 12 – 2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANGSENDIRI : Pasien datang sendiri kerumah sakit
KELUHAN : Pasien datang dengan keluhan

ASSESMEMT AWAL IGD

Anamnesis : Sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, abdomen dan kaki bengkak sejak 3
minggu yang lalu, pasien tidur pakai dua bantal, sesak nafas malam,
Riwayat HT (+) 1 tahun yang lalu, Riwayat jatuh (+) tak terkontrol.
Kriteria Triase : Gawat tidak darurat
Pemeriksaan Fisik :Kesadaran (Composmentis), tampak sesak, kepala: Konjungtiva anemis
(-) , sclera ikterik (-), Thorax: vesikuler (+) ronchi(+) basah halus,
wheezing (-), Abdomen : Bising usus (+) teraba massa di regio perut kanan
bawah, asites (+) Ekstermitas : pitting edema (+)
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 102x/menit, Respirasi: 26x/menit, SB: 37ºc
Pemeriksaan Penunjang :Laboratorium: Hemoglobin 16.3/dl, eritrosit : 5.07 Juta/uL, Hematokrit :
49 %, Thrombosit 91 ribu/uL, MCH 32 pg, Ureum: 51 mg/dl, Kreatinin : 1.8
mg/dl, SPGOT 19 U/L, SGPT 11/UL, Glukosa Darah 114 mg/dL, Albumin : 4.2
g/dL
EKG : Sinus rhytm
Diagnosa Kerja : Dyspnea + ec CHF + dd/CAD
Diagnosa Banding :-
Diagnosa Keperawatan : Gangguan pertukaran gas

Treatment : O2 3 L/m, IVFD Nacl 10 tpm , inj. Furosemid 2 amp

ASSESMEMT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Sesak (+) edema pada abdomen dan ekstermitas bawah, Riwayat HT (+)
Riwayat jatuh (+)
Tingkat Kesadaran : Composmentis, E: 4 V: 5 M: 6
Treatmen : IVFD Nacl 0.9% 20 tpm , inj. Furosemid 2 amp, Spinorolacton 1x25
mg
Diagnosa Medis : Dyspnea + ec CHF + dd/CAD
Diagnosa keperawatan : Gangguan pertukaran ga

ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatment : O2 3L/m IVFD Nacl 0.9% 20 tpm , inj. Furosemid 2 amp, Spinorolacton 1x25
Diagnosa Medis: Dyspnea + ec CHF + dd/CAD
Diagnosa Keperawatan: Gangguan pertukaran gas, Hipervolemia, Intoleran Aktivitas

Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi d.d dispnea

Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d merasa lemah

RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Listiyawati Harun Tanggal : 19-12-2022

Ruangan : HCU Cardio Stase : KMB I

Informasi Umum : Ny.K.M berjenis kelamin perempuan, umur 54 tahun, agama islam. Alamat Kota
Barat, pendidikan SMP, RM : 25-29-46 Dirawat di ruangan HCU Cardio. Saat dilakukan
pengkajian pasien mengeluh sesak, pasien mengatakan sering merasa sesak sudah sejak 2 tahun
yang lalu. Terdapat edema pada bagian ekstermitas dan bagian abdomen. Dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital 110/70 mmHg, N : 100x/m, R : 25x/m, SB : 37ºc
Diagnosa Medis : Dyspnea + ec CHF + dd/CAD
Pengkajian :
1. Kardiovaskuler : Pada saat dilakukan pengkajian

2. Oksigenasi : Pasien mengeluh sesak, frekuensi nafas 25x/m

3. Nutrisi cairan dan elektrolit: Pasien mengatakan nafsu makan tidak terganggu.
Pola makan hanya sedikit berkurang sejak masuk rumah sakit. Porsi makan sedang
dan klien minum air putih ± 1000 ml.
4. Eliminasi : Saat dikaji pasien terpasang kateter, warna urine kuning. saat di kaji
pasien belum BAB
5. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan: pasien dibantu keluarga dalam
aktifitas bergerak. Karena pasien merasa lemah dan sulit menggerakkan ekstermitas
bawah. Kekuatan otot : 4 4
32
6. Neuro sensori dan kognitif : Kesadaran Composmentis nilai GCS E 4 V 5 M 6,
pemeriksaan refleks fisiologis trisep, refleks patologis: Babinski (ada refleks pada
ekstremitas bawa)
7. Keamanan atau proteksi : Pasien dibantu oleh keluarga dalam aktivitas gerak,
pasien terpasang infuse sebelah kanan
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : Pasien tidak melakukan ibadah selama dirawat
di rumah sakit hanya sering beristigfar
9. Interaki Sosial : Orang terdekat pasien adalah keluarganya
 Diagnosa
Keperawatan
1. Gangguan pertukaran 2. Hipervolemia b.d gangguan 3. Intoleran Aktivitas
gas b.d mekanisme regulasi d.d b.d kelemahan d.d
ketidakseimbangan DS : DS :
ventilasi d.d - Pasien mengeluh - Pasien
DS : edema di bagian mengatakan
- Mengeluh sesak ekstermitas bawah dan merasa lemah
DO : bagian abdomen
- Tampak sesak DO :
- Frekuensi nafas 25x/m DO : - Pasien
- Terdapat edema pada tampak lemah
ekstermitas bawah dan
abdomen

Medical Management

- O2 3L/m
- IVFD Nacl 0.9% 20 tpm
- inj. Furosemid 2 amp,
- Spinorolacton 1x25

RENCANA KEPERAWATAN

1. Pemantauan Respirasi 2. Manajemen hipervolemia 3.Terapi Aktivitas

Observasi : Observasi: Observasi :
 Monitor frekuensi, irama,  Periksa tanda dan gejala  Identifikasi
kedalaman dan upaya hipervolemia (mis. Ortopnea, deficit tingkt
nafas dispnea, edema, JVP/CVP aktivitas
 Monitor pola nafas (seperti meningkat,  Identifikasi
bradipnea, takipnea, reflekhepatojugular positif, kemampuan
hiperventilasi, , Kussmaul, suara nafas tambahan) dalam
Cheine – Stokes, Biot,  Identifikasi penyebab aktivitas
ataksis) hipervolemia tertentu
Terapeutik :  Monitor intake dan output Teraupetik
 Atur interval pemantauan cairan  Fasilitasi
Teraupetik: aktivitas fisik
respirasi sesuai kondisi
 Batasi asupan caira dan garam rutin ( mis.
pasien
 Tinggika tempat tidur 30-40ͦ Ambulasi,
 Dokumentasikan hasil mobilisasi, dan
Edukasi :
pemantaun perawatan diri),
 Ajarkan cara membatasi
Edukasi : sesuai
cairan
kebutuhan
 Jelaskan tujuan dan Kolaborasi  Libatkan
prosedur pemantauan  Kolaborasi pemberian keluarga dalam
 Informasikan hasil diuretik aktivitas, jika
pemantauan jika perlu perlu
Edukasi
 Jelaskan
motode ativitas
fisik sehari –
hari
 Anjurkan
keluarga untuk
member
penguatan
positif atas
partisipasi
dalam aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi
dengan terapis
okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor
program aktivitas,
jikas sesuai
Penyimpangan KDM

Pengisian distolik meningkat Hipertensi Kontraktilitas, Difungsi, Ventrikel kiri

Penurunan isi sekuncup Nekrosis otot sel jantung Tekanan ventrikel kiri naik

Beban ventrikel meningkat Hipertrofi ventrikel

CHF

Menurunnya curah jantung Suplai darah jaringan Kongestis pulmonalis

Aktivasi RAA Metabolisme anaerob Pembesaran cairan alveoli

Peningkatan reabsorsi Na dan H2O Asidosi Metabolik Sesak

Kelebihan volume cairan Penimbunan asam laktat danATP Gangguan pertukaran Gas

Fatigue/Kelelahan
Hipervolemia

Intoleran Aktivitas