Kasus :

Seorang perempuan, usia 38 tahun, dengan keluhan utama penurunan kesadaran setelah
menjalani operasi sectio cesaria atas indikasi pre eklampsia berat. Penurunan kesadaran mulai
tampak ±3 jam sebelum dibawa ke rumah sakit, keluarga pasien mengaku pasien terlihat
lemas, tampak mengantuk, dan sulit diajak berkomunikasi. Sebelumnya pasien telah
menjalani persalinan dengan operasi sectio caesaria ±4 jam sebelum dirujuk ke rumah sakit
Ahmad Yani Metro. Selain itu pasien juga mengeluh dada terasa sesak nafas, perut terasa
penuh dan semakin membesar. Pasien sempat mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Way
Jepara namun karena kondisi pasien memburuk pasien dirujuk ke Rumah Sakit Ahmad Yani
Metro untuk perawatan yang intensif di ruang ICU. Sebelumnya pasien tidak memiliki
riwayat penyakit lain seperti hipertensi, diabetes melitus, asma, alergi, dan riwayat operasi.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran
apatis, skor GCS (Glasgow Coma Scale) E=4; M=3; V=3, Total 10 poin. Tekanan darah
80/50 mmHg, nadi 120x/menit reguler, isi kurang dan tegangan lemah, pernapasan 32
x/menit, suhu 35,7oC, Capilary Refill Time (CRT) memanjang. Pada wajah ditemukan
konjunctiva anemis, napas cuping hidung, dan sianosis sentral. Pada leher tidak ditemukan
pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid. Pada pemeriksaan pulmo ditemukan
bunyi vesikuler menurun dan terdapat ronkhi basah di basal kedua paru. Pada pemeriksaan
jantung ictus cordis terlihat pada ICS V dan teraba di linea axilaris anterior sinistra setinggi
ICS V. Batas atas pada ICS II linea midclavicularis sinistra, batas kanan pada ICS IV linea
parasternal sinistra, Batas kiri pada ICS V linea axilaris anterior sinistra, dan tidak ditemukan
murmur maupun gallop. Pada pemeriksaan abdomen, terlihat cembung dan didapatkan nyeri
tekan pada kuadran kanan atas, shifting dullnes (+). Pada pemeriksaan ekstrimitas superior
dan inferior akral teraba dingin. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Hb 7,6 g/dl,
hematokrit 22,2 %, leukosit 17.500/mm3 , trombosit 236.000/mm3 , eritrosit 2,7 juta/mm3 .
Pada pemeriksaan kimia darah didapatkan AST (SGOT) 18 U/L, ALT (SGPT) 10 U/L,
ureum 14,4 mg/dl, kreatinin 0,83 mg/dl, gula darah sewaktu 126 mg/dl. Pada pemeriksaan
urine lengkap didapatkan hasil darah samar (++), keton (+++). Pada pemeriksaan apus darah
tepi didapatkan hasil anemia normokrom normositer. Pada pemeriksaan radiologis, foto
rontgen AP (anterior posterior) ditemukan suspek kardiomegali dan terdapat edema pulmo.
Sedangkan hasil USG abdomen ditemukan gambaran asites di cavum pelvis (fossa illiaca
dextra) dan fossa splenorenalis. Pasien diterapi dengan pemberian cairan infus ringer laktat
500 cc, dan fimahes 500 cc, dan dilanjutkan untuk pemeliharaan per 8 jam, serta dilakukan
pemantauan urine output, pemberian O2 sungkup 3-5L/menit, injeksi dobutamin 10 mEq,
injeksi dexametason 5 mg, injeksi lasix 20 mg/24 jam, injeksi oksitosin 10 IU/8 jam, dan
transfusi Packet Red Cell (PRC) 2 kolf.
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny A
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Usia : 38 tahun
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
- Keluhan utama : penurunan kesadaran setelah menjalani operasi
sectio cesaria atas indikasi pre eklamsia berat
- Data Subjektif : keluarga pasien mengatakan pasien terlihat
lemas, pasien mengeluh dada terasa sesak napas, perut terasa penuh dan
semakin membesar
- Data Objektif : pasien tampak mengantuk, sulit diajak
berkomunikasi
b. Riwayat kesehatan masa lalu
- Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi, diabetes
mellitus, asma, alergi dan riwayat operasi
3. Pengkajian fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
- Tekanan darah : 80/50 mmHg
- Nadi : 120x/menit
- Frekuensi napas : 32x/menit
- Suhu tubuh : 35,7 ◦C
- Keadaan umum : Tampak sakit berat
- Kesadaran : Apatis, Skor GCS : E4M3V3, total 10
- CRT : Memanjang
- Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
b. Ditemukan konjunctiva anemis
c. Ditemukan napas cuping hidung
d. Ditemukan sianosis sentral
e. Pada pemeriksaan pulmo ditemukan bunyi vesikuler menurun dan terdapat ronkhi
basah di basal kedua paru.
f. Pada pemeriksaan jantung ictus cordis terlihat pada ICS V dan teraba di linea
axilaris anterior sinistra setinggi ICS V. Batas atas pada ICS II linea
midclavicularis sinistra, batas kanan pada ICS IV linea parasternal sinistra, Batas
kiri pada ICS V linea axilaris anterior sinistra, dan tidak ditemukan murmur
maupun gallop.
g. Pada pemeriksaan abdomen, terlihat cembung dan didapatkan nyeri tekan pada
kuadran kanan atas, shifting dullnes (+).
h. Pada pemeriksaan ekstrimitas superior dan inferior akral teraba dingin.

4. Data penunjang
 a. Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Nilai Satuan

Hemoglobin 7,6 g/dl
Hematokrit 22,2 %
Leukosit 17.500/mm3
Trombosit 236.000/mm3
Eritrosit 2,7 juta/mm3

b. Hasil pemeriksaan kimia darah

Pemeriksaan Nilai Satuan

AST (SGOT) 18 U/L
ALT (SGPT) 10 U/L
Ureum 14,4 mg/dl
Kreatinin 0,83 mg/dl
GDS 126 mg/dl

c. Hasil pemeriksaan urine lengkap

- Darah samar (++)
- Keton (+++)
d. Hasil pemeriksaan apus darah tepi
- Hasil anemia normokrom normositer
e. Hasil pemeriksaan radiologis
- Foto rontgen AP (anterior posterior) ditemukan suspek kardiomegali dan
terdapat edema pulmo
f. Hasil USG abdomen
- Ditemukan gambaran asites di cavum pelvis (fossa illiaca dextra) dan fossa
splenorenalis

5. Penatalaksanaan medis
a. Pasien diterapi dengan pemberian cairan infus ringer laktat 500 cc, dan
fimahes 500 cc, dilanjutkan untuk pemeliharaan per 8 jam
b. Dilakukan pemantauan urine output
c. Pemberian O2 sungkup 3-5L/menit
d. Injeksi dobutamin 10 mEq, injeksi dexametason 5 mg, injeksi lasix 20 mg/24
jam, injeksi oksitosin 10 IU/8 jam
e. Transfusi Packet Red Cell (PRC) 2 kolf.

B. ANALISIS DATA

N DATA ETIOLOGI/ MASALAH

o. FAKTOR RISIKO
1. DS : Kehilangan Hipovolemia
- Keluarga pasien mengatakan cairan aktif
 pasien terlihat lemas
DO :
- Nadi : 120x/menit
- TD : 80/50 mmHg
- Hb : 7,6 g/dl
- Pasien diterapi dengan pemberian
cairan infus ringer laktat 500 cc,
dan fimahes 500 cc
- Transfusi Packet Red Cell (PRC) 2
kolf
2. DS : Agen pencedera Nyeri akut
- Keluarga pasien mengatakan fisik
pasien terlihat lemas
DO :
- Pasien tampak sakit berat dan
gelisah
- Nadi : 120x/menit
- RR : 32x/menit
- Pada pemeriksaan abdomen,
terlihat cembung dan didapatkan
nyeri tekan pada kuadran kanan
atas, shifting dullnes (+)
3. DS : Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas
- Pasien mengeluh sesak ventilasi-perfusi.
DO :
- RR: 32 x/menit.
- Terdapat suara nafas tambahan
rongki basah.
- Nadi: 120x/menit.
- Adanya sianosis sentral.
- Pasien tampak gelisah
- Napas cuping hidung
- Tingkat kesadaran menurun: apatis
4. Hipotensi Risiko syok
5. Penurunan Risiko aspirasi
tingkat
kesadaran

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan
pasien diberi terapi dengan pemberian cairan infus ringer laktat 500 cc, dan
fimahes 500 cc serta tranfusi Packet Red Cell (PRC) 2 kolf
- Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan nyeri
tekan pada kuadran kanan atas, shifting dullnes (+) pada abdomen
- Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi ditandai dengan takikardia, suara napas tambahan
- Risiko syok dibuktikan dengan hipotensi
 - Risiko aspirasi ditandai dengan penurunan tingkat kesadaran

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

Hipovolemia Luaran utama : status Intervensi Utama :
cairan Manajemen syok hipovolemik :
Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi :
2x24 jam sesuai dengan - Monitor kardiopulmonal (frekuensi
intervensi diharapkan : kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,
- Frekuensi nadi pasien MAP)
pada skala 2 (cukup - Monitor status oksigenasi (oksimetri
memburuk) dipertahankan nadi, AGD)
di skala 2 lalu - Monitor status cairan (masukan dan
ditingkatkan di skala 4 haluaran, turgor kulit, CRT)
(cukup membaik) - Periksa tingkat kesadaran dan respon
- Tekanan darah pasien pupil
pada skala 2 (cukup - Periksa seluruh permukaan tubuh
memburuk) terhadap adanya DOTS
dipertahankan di skala 2 (deformity/deformitas, open wound/luka
lalu ditingkatkan di skala terbuka, tenderness/nyeri tekan,
4 (cukup membaik) swelling/bengkak)
Luaran tambahan : tingkat 2. Terapeutik :
perdarahan - Pertahankan jalan napas paten
Setelah dilakukan tindakan - Bersihkan oksigen untuk
2x24 jam sesuai dnegan mempertahankan saturasi oksigen >94
intervensi diharapkan : - Berikan posisi syok (modified
- Hemoglobin pasien pada trandelenberg)
skala 1 (memburuk) - Pasang jalur IV berukuran besar (mis.
dipertahankan di skala 1 Nomor 14 atau 16)
lalu ditingkatkan di skala - Ambil sample darah untuk pemeriksaan
4 (cukup membaik) darah lengkap dan elektrolit
- Perdarahan pasca operasi 3. Kolaborasi
pasien pada skala 2 - Kolaborasi pemberian infus cairan
(cukup meningkat) kristaloid 1-2 L pada dewasa
dipertahankan di skala 2 - Kolaborasi pemberian tranfusi darah,
lalu ditingkatkan di skala jika perlu
4 (cukup menurun)
Nyeri akut Luaran utama : tingkat Intervensi utama :
nyeri Manajemen nyeri :
- Keluhan nyeri pasien 1. Kolaborasi :
pada skala 1 (meningkat) - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dipertahankan di skala 1 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
lalu ditingkatkan di skala - Identifikasi skala nyeri
3 (sedang) - Identifikasi respon nyeri non verbal
- Gelisah pasien pada skala - Identifikasi faktor yang memperberat
2 (cukup meningkat) dan memperingan nyeri
dipertahankan di skala 2 - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
lalu ditingkatkan di skala tentang nyeri
4 (cukup menurun) 2. Terapeutik :
 - Pola napas pasien pada - Berikan teknik non farmakologis untuk
skala 2 (cukup mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
memburuk) hypnosis, akupresur, terapi musik,
dipertahankan di skala 2 biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
lalu ditingkatkan di skala teknik imajinasi terbimbing, kompres
4 (cukup membaik) hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Gangguan Luaran utama : Intervensi utama :
pertukaran gas pertukaran gas Pemantauan respirasi :
- Dyspnea pasien pada 1. Observasi
skala 2 (cukup - Monitor frekuensi nafas pasien
meningkat) dipertahankan - Monitor adanya sumbatan jalan napas
di skala 2 lalu - Auskultasi bunyi napas
ditingkatkan di skala 4 - Monitor saturasi oksigen
(cukup menurun) 2. Terapeutik
- Bunyi napas tambahan - Atur interval pemantauan respirasi
pasien pada skala 2 sesuai kondisi pasien
(cukup meningkat) - Dokumentasikan hasil pemantauan
dipertahankan di skala 2 3. Edukasi
lalu ditingkatkan di skala - Jelaskan tujuan dan prosedur
4 (cukup menurun) pemantauan
- Napas cuping hidung - Informasikan hasil pemantauan
pasien pasien pada skala 3
(sedang) dipertahankan di
skala 3 lalu ditingkatkan
di skala 4 (cukup
menurun)
- Sianosis pasien pada
skala 2 (cukup
memburuk)
dipertahankan di skala 2
lalu ditingkatkan di skala
4 (cukup membaik)
Risiko syok Luaran utama : tingkat Intervensi utama :
syok Pemantauan cairan :
- Tingkat kesadaran pasien 1. Observasi :
pada skala 1 (menurun) - Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
dipertahankan di skala 1 - Monitor frekuensi napas
lalu ditingkatkan di skala - Monitor tekanan darah
3 (sedang) - Monitor berat badan
- Akral dingin pasien pada - Monitor waktu pengisian kapiler
skala 2 (cukup - Monitor elastisitas/turgor kulit
meningkat) dipertahankan - Monitor kadar albumin dan protein total
di skala 2 lalu - Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
 ditingkatkan di skala 4 (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
(cukup menurun) teraba lemah, tekanan darah menurun,
- Tekanan darah sistolik tekanan nadi menyempit, turgor kulit
pada skala 2 (cukup menurun, membrane mukosa kering,
memburuk) volume urin menurun, hematocrit
dipertahankan di skala 2 meningkat, haus, lemah, konsentrasi
lalu ditingkatkan di skala urin meningkat, berat badan menurun
4 (cukup membaik) dalam waktu singkat)
- Tekanan darah diastolik - Identifikasi faktor risiko
pada skala 2 (cukup ketidakseimbangan cairan (mis.
memburuk) Prosedur pembedahan mayor, trauma,
dipertahankan di skala 2 perdarahan, luka bakar, apheresis,
lalu ditingkatkan di skala obstruksi intestinal, peradangan
4 (cukup membaik) pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
2. Terapeutik :
- Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
1.
Risiko aspirasi Luaran utama : Intervensi utama :
- Frekuensi napas pasien Manajemen jalan napas :
pada skala 2 (cukup 1. Observasi
memburuk) - Monitor pola napas (frekuensi,
dipertahankan di skala 2 kedalaman, usaha napas)
lalu ditingkatkan di skala - Monitor bunyi napas tambahan (mis.
4 (cukup membaik) Gurgling, mengi, wheezing, ronki
kering)
2. Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-trust
jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum air hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Berikan oskigen, jika perlu
3. Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi

4. Kolaborasi
- Pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal dan Jam Implementasi

14/09/21 Risiko Syok
07.00 1. Mengidentifikasi tanda-tanda hypovolemia (Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun)
Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
1. Memeriksa tingkat kesadaran dan respon pupil
2. Memberikan O2 sungkup 3-5L/menit
3. Memberikan cairan infus ringer laktat 500 cc, dan fimahes 500 cc,
dilanjutkan untuk pemeliharaan per 8 jam
4. Memberikan transfusi Packet Red Cell (PRC) 2 kolf.
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
1. Mengidentifikasi skala nyeri
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
1. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
2. Auskultasi bunyi napas
3. Memonitor saturasi oksigen

Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

1. Memonitor frekuensi kekuatan nadi, frekuensi napas, tekanan
darah, MAP
2. Memonitor status cairan
08.30 3. Memberikan posisi syok (modified trandelenberg)
Nyeri akut
1. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri

Hipovolemia
1. Membersihkan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94
Risiko Syok
1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi
10.00 2. Memonitor frekuensi napas
3. Memonitor tekanan darah

Risiko syok
1. Pemberian injeksi dobutamin 10 mEq, injeksi dexametason 5 mg,
injeksi lasix 20 mg/24 jam, injeksi oksitosin 10 IU/8 jam

Hipovolemia
1. Memonitor status oksigenasi
2. Memonitor status cairan
Nyeri akut
1. Memberikan analgetik
12.00
Risiko aspirasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
 15.00

17.30

F. EVALUASI

NO. TANGGAL/ EVALUASI

WAKTU
1. 16/09/21 S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih sangat lemas, dan
09.00 masih mengalami sesak napas
O : Kesadaran pasien apatis, tekanan darah 80/50 mmHg,
pernapasan 30x/menit, nadi 120x/menit, suhu tubuh 35,7 ◦C,
CRT pasien memanjang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi tersebut
2. 16/09/21 S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih sangat lemas,
10.00 dan masih mengalami sesak napas
O : Pernapasan pasien mulai normal 30x/menit, TD 80/55
mmHg, nadi 110x/menit, suhu tubuh 35,7 ◦C, CRT memanjang
A : Masalah dapat teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi tersebut
3. 16/09/21 S : Keluarga pasien mengatakan pasien hanya nyaman dengan
11.00 posisi setengah duduk
O : Pernapasan pasien mulai normal 28x/menit, TD 80/55
mmHg, nadi 105x/menit
A : Masalah dapat teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi tersebut