Siska Hidayanti - LK CHF

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2021
Jam Pengkajian : 16.00 WIB
Sumber : Keluarga pasien, pemeriksaan fisik dan observasi pasien,
observasi list pasien.
Kesadaran : Somnolen
A. Nama
Umur : Ny. J
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Alam Barajo , Jambi
B. Pengkajian Primer
1. Airway : Tidak terdapat sumbatan jalan napas, tidak terdengar adanya suara
napas tambahan.
2. Breating : Klien terlihat sesak, klien menggunakan otot bantu pernapasan,
respirasi rate 26 x/I, pasien tidak terpasang ventilator, pasien
diberikan terapi oksigen menggunakan NRM 10 l/i.
3. Circulation : Tidak terdapat pendarahan, nadi 66x/I, CRT > 2 detik, akral
teraba dingin.
4. Disability : Kesadaran pasien somnolen dengan GCS = 8 (E3 V3 M5), pupil
Isokor.
5. Exposure : Suhu tubuh klien 33,4oC, akral teraba hangat.
6. Foley Chateter : Pasien terpasang cateter terpasang kateter, urin berwarna kuning
gelap dengan jumlah urin 100 cc
7. Gastric Tube : Klien tidak tepasang NGT,
8. Heart Monitor : Klien terpasang heart monitor
9. Image : Rontgen Thorak dengan hasil kardiomegali dan oedem pulmo.
C. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama : Pasien datang diantar oleh keluarga dengan kelihatan
bengkak diwajah sejak 2 hari SMRS, keluarga mengatakan
pasien sesak dan sulit tidur, pasien merasakan gatal
diseluruh badan sejak 2 minggu yang lalu.
2) Riwayat Penyakit Saat Ini : Keluarga mengatakan klien sulit tidur dan sesak napas,
gatal diseluruh badan sejak 2 minggu yang lalu, klien
sempat jatuh dari tempat tidur setinggi 50 cm.
3) Riwayat Penyakit Masa Lalu : Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat sakit
jantung sejak 1 tahun yang lalu, namun klien belum
pernah dirawat.
4) Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami sakit yang sama.
5) Keadaan Umum Pasien : Kesadaran klien menurun dengan GCS 11 (somnolen)
Klien terlihat pucat, klien terpasang IV Cateter, Urine
Cateter, dan terapi oksigen NRM 10 l/i.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-Tanda Vital : TD: 154/46 mmhg N: 66
RR: 26 x/I S : 36,40C
2) Kepala : Bentuk kepala pasien simetris dan terdapat hematom atau memar
di wajah sebelah kiri, terdapat benjolan di kepala kiri.
Rambut : Persebaran rambut merata, rambut terdapat uban, rambut terlihat
berminyak.
Kulit Kepala : Tampak bersih, lembab tidak terdapat lesi,
Tulang : Tidak terdapat fraktur pada tulang kepala.
3) Leher : Pembengkakan thyroid (-), tidak terdapat lesi, tidak terdapat
pembengkakan, tidak terdapat nyeri tekan, peningkatan JVP (+)
4) Dada : Inspeksi : tidak terdapat lesi,terlihat turgor kulit sangat kering dan
terdapat bekas garukan, pergerakan dinding dada tidak simetris,
klien tidak menggunakan otot bantu pernapasan,
Palpasi: tidak teraba krepitasi, tidak terdapat bejolan, tidak
terdapat nyeri tekan.
Perkusi: suara perkusi redup diseluruh lapang paru.
Auskultasi: tidak terdengar suara tambahan di paru kanan dan
kiri.
5) Abdomen : Inspeksi : abdomen simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
pembesaran, tidak terlihat acites.
Auskultasi: bising usus (+) 20 x/i.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen
6) Genetalia : Klien terpasang urine cateter
Perineum : Tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat
adanya tanda-tanda infeksi.
7) Ekstremitas Atas : Terdapat Oedem derajat 2 , terpasang IV Cateter di tangan
sebelah kanan yang kemudian dipindahkan ke tangan kiri,
kekuatan otot 2 2.
Ekstremitas Bawah : Terdapat oedem perifer, terlihat kulit kaki menghitam pada kaki
sebelah kiri akibat dari gatal, kekuatan otot 2 2, turgor kulit
terlihat jelek dan keriput-keriput.
8) Status Neurologis : Klien mengalami penurunan kesadaran dan antivitas dibantu
total.
c. Pemeriksaan Penunjang
1) Data Bed Side Monitor
- Hr : 66 x/i.
- Tekanan Arteri : 154/46 mmHg
- Respirasi : 26 x/I
- Gambaran Ekg : Tidak terkaji
- CVP : klien tidak terpasang CVP
- Spo2 : 99 %
2) Pemeriksaan Laboratorium
Nama Test Hasil Nilai Normal Keterangan
Faal hati
- Protein total 5,6 6,4 – 8,4 Rendah
- Albumin 2,5 3,5 – 5,0 Rendah
- Globulin 3,4 3,0 – 3,6 Normal
- Bilirubin total 18,6 <1,0 Tinggi
- Bilirubin direk 12,2 <0,2 Tinggi
- Bilirubin indirek 6,4
Faal ginjal
- Ureum 136 15-39 Tinggi
- kreatinin 2,6 0,6 – 1,1 Tinggi
3) Pemeriksaan
- Radiologi
Rontgen thorak : kardiomegali, oedem pulmo
- Elektrografi
-
d. Terapi
Obat Dosis Rute Pemberian
Cairan :
- Nacl 0,9% + amp dobutamin 50cc + I amp IV
- Nacl 0,9% 42cc + 2 amp norephineprine 9, 37cc/ jam IV
- Furosemide I x I IV
- Omeprazole 2 x 40 mg IV
- Candesartan I x 8 mg Oral
- Bisoprolol I x 2,5 mg Oral
- Bicnat 3xI Oral
- Asam folat IxI Oral
- Transfusi prc I kolf/ hari IV
2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Ds:- Pola napas tidak Depresi pusat pernapasan
Do: efektif
- Klien menggunakan otot bantu
pernapasan.
- Klien tampak sesak
- Rr : 26x/I
Ds: Perfusi Perifer Tidak Penurun aliran arteri atau
Do: Efekif vena
- CRT > 2 detik,
- akral teraba dingin
- Klien terlihat pucat
- Turgor kulit klien menurun dan
terlihat keriut.
Ds: Hipervolemia Gangguan mekanisme

Do: regulasi
- Pasien terdapat oedem perifer
dengan derajat oedem 2 di
ekstremitas atas dan derajat 2
ekstremitas bawah.
- Intake lebih banyak dari output.
(2176,1).
- Hb : 3,4
Ds: Gangguan Integritas Kelebihan volume cairan

- Kelarga mengatakan terdapat Kulit
bengkak diwajah sebelah kiri
- Keluarga klien mengatakan klien
gatal diseluruh tubuh sejak 2
minggu SMRS.
Do:
- Turgor kulit pasien terlihat jelek
dan kering, serta terdapat bekas
garukan hampir diseluruh tubuh
- Terdapat hematom di wajah
sebelah kiri.
3. Perencanaan/Intervensi
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
Pola napas tidak Setelah dilakukan - Monitor frekuensi napas
efektif tindakan keperawatan - Monitor pola napas
2 x 24 jam diharapkan - Posisikan klien semi-fowler untuk
pola napas efektif mencegah aspirasi
dengan - Monitor saturasi oksigen
Kriteria hasil: - Berikan terapi oksigen yang sesuai
-Klien tidak
menggunakan otot
bantu pernapasan
-Rr klien normal : 16-
24x/I
Perfusi Perifer Setelah dilakukan - Periksa sirkulasi perifer (oedem, CRT, dan
Tidak Efekif tindakan keperawatan suhu)
3 x 24 jam diharapkan - Monitor status kardiopulmonal (nadi, TD
perfusi perifer efektif dam MAP)
dengan - Monitor tingkat kesadaran dan repon pupil
Kriteria hasil: - Kolaborasikan pemberian inotropik
-CRT <2 detik (dobutamin) jika td 70-00 mmhg tanpa
-akral teraba hangat disertai gejala syok
-klien tidak pucat - Kolaborasikan pemberian va sopresor
-turgor kulit membaik (dopamin) jika TD 70-00 mmHg disertai
dan tidak kering gejala syok
- Kolaborasikan pemberian vasupresor
(norephinefrin) jika TD <70 mmHg.
hipervoemia Setelah dilakukan - Monitor balance cairan ( intake dan output)
tindakan keperawatan - Posisikan semifowler
3 x 24 jam diharapkan - Kolaborasikan pemberian transfusi darah
hipervolemi berkurang - Kolaborasikan pemberian diuretik.
dengan
Kriteria hasil:
-Hb dalam rentang
normal : 12-16 g/dl
-Balance cairan normal
-Derajat oedem
berkurang
Gangguan Setelah dilakukan - Ubah posisi setiap 2 jam
Integritas Kulit tindakan keperawatan - Oleskan produk berbahan petrolium atau
selama 2 x 24 jam minyak pada kulit yang kering.
diharapkkan turgor
kulit membaik, dengan
Kriteria hasil:
-Kulit tidak terlihat
kering dan gatal
-Hematom sudah tidak
ada
4. Implementasi
Tindakan Keperawatan
N DIAGNOSA TGL/ TINDAKAN RESPON/HASIL TTD
O KEPERAWAT JAM
AN
1 Pola napas tidak 19-10-2021
efektif 16.20 Monitor frekuensi
napas
16.25 Monitor pola napas

16.30 Posisikan klien semi-
fowler untuk
mencegah aspirasi
18.00 Monitor saturasi

oksigen
16.00 Berikan terapi oksigen

yang sesuai NRM 10
l/i
2 Perfusi Perifer 19-10-2021
Tidak Efekif 16.20 Memeriksa sirkulasi CRT >2 detik, oedem
perifer (oedem, CRT, (+)
dan suhu)
17.00 Monitor status

kardiopulmonal (nadi,
TD dam MAP)
16.30 Monitor tingkat

kesadaran dan repon
pupil
18.30 Kolaborasikan
pemberian vasupresor
(norephinefrin) jika
TD <70 mmHg.
3 hipervolemi 19-10-2021
16.20 Memonitor balance Urin pasien 50cc
cairan ( intake dan
output)
18.00 Memposisikan Pasien terlihat lebih

semifowler nyaman
Berkolaborasi Disarakan untuk

16.30 pemberian transfusi tranfusi darah 4 kolf
darah
18.30 Berkolaborasi Diuretik diberikan

pemberian diuretik. furosemid 1 x 1 amp
4 Gangguan 19-10-2021
Integritas Kulit 08.15 Ubah posisi setiap 2 Kulit pasien masih
jam terlihat kering tidak
terdapat lesi
08.50 Oleskan produk Kulit pasien tampak

berbahan petrolium lebih lembab setelah
atau minyak pada kulit diolesi minyak zaitun.
yang kering.
5. Evaluasi
Catatan Perkembangan Pasien
DIAGNOSA TGL/JAM SOAP TTD
KEPERAWATAN
Pola napas tidak 19 Oktober 2021 S: -
efektif Jam 19.30 O:
pernapasan.
- Rr : 20x/I
A: pola napas belum efektif,Masalah belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor frekuensi napas
- Monitor pola napas
- Posisikan klien semi-fowler untuk
mencegah aspirasi
- Monitor saturasi oksigen
- Berikan terapi oksigen yang sesuai
Perfusi Perifer 19 Oktober 2021 S: -
Tidak Efekif Jam 19.30 O:
- CRT > 2 detik,
- Hr : 66 x/i.
- TD: 150/54 mmHg
- MAP: 86
- Turgor kulit klien menurun dan terlihat
keriput.
A: Perfusi Perifer Tidak Efekif. Masalah
belum teratasi
- Periksa sirkulasi perifer (oedem, CRT,
dan suhu)
- Monitor status kardiopulmonal (nadi,
TD dam MAP)
- Monitor tingkat kesadaran dan repon
pupil
Hipervolemi 19 Oktober 2021 S: -
Jam 19.30 O:
- terdapat oedem di ekstremitas atas dan
derajat 2 ekstremitas bawah.
- Intake lebih banyak dari output. (2176,1).
- Hb : 3,4
A: hipervolemi. Masalah belum teratasi
- Monitor balance cairan ( intake dan
output)
- Kolaborasikan pemberian transfusi darah
- Kolaborasikan pemberian diuretik.
Gangguan 19 Oktober 2021 S: -
Integritas Kulit Jam 19.30 O:
- Turgor kulit pasien terlihat jelek dan
kering, serta terdapat bekas garukan
hampir diseluruh tubuh
- Terdapat hematom di wajah sebelah
kiri.
A:ganguan intrgritas kulit. Masalah belum
teratasi
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Oleskan produk berbahan petrolium atau
minyak pada kulit yang kering.

KEPERAWATAN
pernapasan.
- Rr : 20x/I
A: pola napas belum efektif,
Masalah belum teratasi
mencegah aspirasi
- CRT > 2 detik,
- Hr : 96 x/i.
- TD: 124/56 mmHg
- MAP: 78
keriput.
belum teratasi
dan suhu)
TD dam MAP)
pupil
Jam 19.30 O:
- Pasien terdapat oedem perifer dengan
derajat oedem 2 di ekstremitas atas dan
- Intake lebih banyak dari output. (1550).
- Hb : 4,2
output)
- Posisikan semifowler
- Turgor kulit pasien terlihat jelek dan
kering, tidak terdapat bekas garukan
- Terdapat hematom di wajah sebelah
kiri.
A:ganguan intrgritas kulit. Masalah belum
teratasi

KEPERAWATAN
- Klien masih menggunakan otot bantu
pernapasan.
- Rr : 20x/I
A: pola napas belum efektif,
Masalah belum teratasi
mencegah aspirasi
- CRT > 2 detik,
- Hr : 73 x/i.
- TD: 126/42 mmHg
- MAP: 70
- akral masih teraba dingin
keriput.
belum teratasi
dan suhu)
TD dam MAP)
pupil
Jam 13.30 O:
- Pasien terdapat oedem perifer dengan
derajat oedem 3 di ekstremitas atas dan
- Intake lebih banyak dari output. (1322).
- Hb : 6,2
output)
- Posisikan semifowler
- Turgor kulit pasien lebih lembab dan
tidak kering, tidak terdapat bekas
garukan
- Terdapat hematom di wajah sebelah kiri.
A: ganguan intrgritas kulit. Masalah belum
teratasi

Siska Hidayanti - LK CHF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Siska Hidayanti - LK CHF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Ds: Hipervolemia Gangguan mekanisme

Ds: Gangguan Integritas Kelebihan volume cairan

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

16.25 Monitor pola napas

18.00 Monitor saturasi

16.00 Berikan terapi oksigen

17.00 Monitor status

16.30 Monitor tingkat

18.00 Memposisikan Pasien terlihat lebih

Berkolaborasi Disarakan untuk

18.30 Berkolaborasi Diuretik diberikan

08.50 Oleskan produk Kulit pasien tampak

DIAGNOSA TGL/JAM SOAP TTD

DIAGNOSA TGL/JAM SOAP TTD

Anda mungkin juga menyukai