BAB III

RESUME KEPERAWATAN PADA NY. N

DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELITUS

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N No. RM : 362483
Umur : 60 Tahun Tanggal Masuk : 30-10-2019
Alamat : Hunggaluwa Tanggal Pengkajian : 30-10-2019
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : DM Tipe II
Pekerjaan : IRT

2. RIWAYAT PRE-HOSPITAL
Keluarga klien mengatakan bahwa klien memang sudah merasakan lemas, sakit
kepala, pusing dan mual sejak 6 hari yang lalu, sebelum dibawah ke rumah sakit
klien dibawah keluarga ke tempat prakter dokter, namun karena tidak ada perubahan
klien langsung dibawah ke rumah sakit.
a. Keluhan Utama : Lemah
b. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien dibawa ke Rumah Sakit pada tanggal 30
Oktober 2019 tepat pada jam 14.20 lemah
dengan keluhan lemah, sakit kepala, pusing,
mual, dan klien mengatakan sering merasakan
haus, GDS klien
3. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway : Pada saat dilakukan pengkajian, jalan nafas paten, tidak ada
sumbatan jalan nafas, tidak terdengar suara nafas tambahan
seperti gargling, stridor dan snoring.
b. Breathing : Tidak sesak dengan frekuensi nafas 21x/menit. Pola nafas
teratur, tidak ada penggunaan otot-otot pernafasan dan klien tidak erpasang O2.
c. Circulation : Irama regular ditandai dengan frekuensi nadi 88x/menit,
tekanan darah 140/80 mmHg. Akral teraba hangat, tidak ada edema, dan CRT < 2
detik.

17
 d. Disability : Tingkat kesadaran Composmentis ditandai dengan GCS = 15.
Eye = 4, Verbal = 5, Motorik = 6. Reaksi pupil terhadap cahaya normal. Ukuran
pupil normal.
A = Allert : Kesadaran Composmentis
V = Voice Respon : Menjawab pertanyaan dengan baik
P = Pain Respon : Memberikan respon terhadap nyeri
U = Unresponsive : Ada respon

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian klien mengatakan merasakan lemah karena kadar glukosa
klien tinggi, dan klien juga mengatakan merasakan pusingm sakit kepala dan ada
rasa mual.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
klien memiliki riwayat penyakit hipertensi
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak mengalami hal yang dialami seperti klien
d. Anamnesa Singkat (AMPLE)
a) Alergies
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan
b) Medikasi (Riwayat Pengobatan)
Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan
c) Past Illnes (Riwayat Penyakit)
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi
d) Last Meal (Terakhir Kali Makan)
Klien terakhir makan jam 11:15
e) Event Of Injury (Penyebab Injury)
Tidak terdapat trauma
f) Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 140/80 mmHg
2) Frekuensi Nadi : 88x/menit
3) Frekuensi Nafas : 21x/menit
4) Suhu Badan : 37,5oC

18
g) Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala
Inspeksi : Bentuk normal, tidak terdapat luka, tidak terdapat kotoran
kepala seperti ketombe, rambut mulai beruban
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

2) Mata
Inspeksi : Kedua mata simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva merah
muda/tidak anemis, pupil isokor atau pupil pada kedua mata
besarnya sama dan tidak ada peradangan, dan klien
mengatakan pusing.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
3) Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
peradangan, tidak terdapat cairan atau serumen dan tidak
terdapat
pendarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
Inspeksi : Bentuk dan posisi normal, tidak ada peradangan, tidak
terdapat pendarahan, tidak ada sumbatan, tidak ada reaksi
alergi
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
5) Mulut
Inspeksi : Mukosa kering, tidak ada peradangan, gusi normal tidak ada
pembengkakan dan tidak ada gangguan menelan
6) Leher
Inspeksi : Tidak terdapat jejas, tidak terdapat peningkatan vena jugularis
dan tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada pembengkakan tiroid dan tidak ada nyeri tekan
7) Dada/Paru/Jantung
Inspeksi : Kedua dada simetris antara kiri dan kanan, tidak ada jejas,
tidak ada lesi dan tidak ada benjolan

19
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
a. Paru
Perkusi : Terdapat bunyi sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Terdapat bunyi vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : bentuk dada normal, iktus kordis terlihat pada ICS V
midclavikula
Palpasi : tidak ada kelainan pada bagian dada, tidak ada masa,
tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada retraksi dinding
dada
Perkusi : terdengar bunyi pekak pada daerah jantung batas
jantung atas pada ics II-III, batas kanan jantung linea
sternum kanan, batas kiri jantung linea mid clavikula
kiri.
Auskultasi : terdengar bunyi lup pada ics V sebelah kiri sternum
diapeks jantung, terdengar bunyi dup pada ics II
sebelah kanan sternum.
8) Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat jejas, warna kulit pada abdomen merata
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Terdapat bunyi timpani pada abdomen
Auskultasi : Terdengar bising usus normal dengan frekuensi 15x/menit
9) Ekstermitas
Ekstermitas Atas : Kedua tangan dapat digerakkan, tangan sebelah kanan
terpasang IVFD NaCl 0,9 % 20 TPM, tidak terdapat
jejas dan nyeri tekan
Ekstermitas Bawah : Kedua kaki dapat digerakkan, tidak ada edema,
terdapat nyeri tekan
Kekuatan Otot : Kanan 5 5 5 5 5 5 5 5 Kiri
5555 5555
10) Integumen
Inspeksi : Warna kulit sawomatang, turgor kulit baik dalam waktu
ukuran 1 detik kulit kembali normal
Palpasi : Kulit teraba hangat, tidak ada keringat

20
 11) Genetalia
Tidak terpasang keteter urin.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
- Hemoglobin : 12, 6 % Nilai rujuk : 12,5-16 %
- Leukosit : 13.900 /µ Nilai rujuk : 4,0- 10,5 /µ
- Trombosit : 90.000 juta/µ Nilai rujuk : 15-45.000 juta/µ
- Hematrokit : 39,0 % Nilai rujuk : 40-50 %
- GDS : 495 mg/dl Nilai rujuk : <140 mg/dl
6. TERAPI MEDIS

No Nama Obat/Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

1. Terapi IVFD 1) Keseimbangan 1) Tidak diberikan 1) demam

NaCL 20 TPM cairan dan pada pasien 2) Sakit kepala
elektrolit hiperformia
2) Asidosis
3) hipokalemia
2. Omeprazole 2x1 1) Menurunkan 1) Tidak boleh 1) Mual
gr / IV produksi asam digunakan jika 2) Nyeri perut
berlebih pada memiliki alergi 3) Keringat
lambung berlebih
2) ISPA
3) Infeksi sistemik
3. Novorapid 4 1) Obat insulin atau 1) Hipoglikemia 1) Keringat
unit/sc obat injeksi untuk 2) Alergi pada berlebih
mengobati kandungan obat 2) Penurunan
pemyakit diabetes atau kandungan tekanan
melitus obat insulin darah.

21
7. ANALISA DATA

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 31-10-2019 Data Subjektif DM Tipe II Ketidakstabilan

12.10 1) Klien mengatakan kadar glukosa
merasakan lemah, I diopatik, usia, genetik darah
dan sering
merasakan haus Jumlah sel pankreas
Data Objektif menurun

1) Klien tampak lemas

Defisiensi menurun
dan sering minum
air
Meningkat liposis
2) Kadar glukosa
darah tinggi : 495
Menurun berat badan
mg/dl

Ketidakstabilan
kadar glukosa darah

22