ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA PASIEN DENGAN SYOK ANAFILATIK

DI IGD RS. PANTI RAHAYU KELOR

Disusun Oleh :

Kelompok 6

Angelina Verari Putri Prananingtyas (201943008)

Christina Murni Yuli (201943013)

Maria Vianney Arum Agvensi Anggraeni (201943030)

Noferiana Widiyawati (201943033)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI RAPIH

YOGYAKARTA

2020
 RINGKASAN

Syok dapat didefinisikan sebagai kegagalan sirkulasi akut yang terjadi karena
ketidakadekuatan perfusi jaringan sehingga menimbulkan hipoksia seluler. Syok
terjadi karena adanya penurunan volume darah (hipovolemia), penurunan fungsi
pompa jantung (kardiogenik), penurunan tahanan vascular perifer (distributif), dan
penurunan suplai darah ke organ penting tubuh seperti jantung dan paru-paru
(obstruktif). Kelompok memilih syok anafilatik yang merupakan jenis syok yang
mengalami hipersensitivitas dan dapat megancam jiwa apabila tidak tertangani
dengan cepat dan tepat. Penatalaksanaan syok dengan pendekatan proses
keperawatan sangat diperlukan oleh perawat, sebagai alat untuk melakukan asuhan
keperawatan pada pasien dengan gawat darurat syok. Pemeriksaan penunjang dapat
dilakukan seperti laboratorium, Elektrokardiografi (EKG) dan Foo Thorak. Hal ini
dilakukan agar penanganan dapat sesuai. Selain itu, proses keperawatan harus
dilakukan kepada pasien dengan syok anafilatik. Proses keperawatan ini meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi
keperawatan dan evaluasi keperawatan. Proses ini harus dilalui secara berurutan
dengan tujuan agar dalam melayani pasien yang mengalami syok anafilatik secara
cepat dan tepat. Seringkali kasus yang terjadi di lapangan dan teori mengalami
perbedaan. Kemungkinan terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi proses
keperawatan pada pasien dengan syok anafilatik.
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Syok dapat didefinisikan sebagai kegagalan sirkulasi akut yang terjadi
karena ketidakadekuatan perfusi jaringan sehingga menimbulkan
hipoksia seluler ( Graham & Parke, 2005). Syok terjadi karena adanya
penurunan volume darah (hipovolemia), penurunan fungsi pompa
jantung (kardiogenik), penurunan tahanan vascular perifer (distributif),
dan penurunan suplai darah ke organ penting tubuh seperti jantung dan
paru-paru ( obstruktif). Tindakan pada pasien dengan syok, selain
memperhatikan penyebab syok, maka hal penting yang harus
diperhatikan adalah ketepatan dalam mengatasi syok tersebut. Dalam
makalah ini kelompok membahas salah satu jenis syok, yaitu syok
anafilaktik. Syok anafilaktik merupakan jenis syok distributif adalah
hasil dari reaksi hipersensitivitas segera dan mengancam jiwa yang
memerlukan intervensi secepatnya. Respon antibodi antigen yang parah
yang menyebabkan penurunan perfusi jaringan dan inisiasi respon syok
umum. Gejala - gejala anafilaksis akan timbul dalam hitungan menit
hingga jam.

Penatalaksanaan syok dengan pendekatan proses keperawatan sangat

diperlukan oleh perawat, sebagai alat untuk melakukan asuhan
keperawatan pada pasien dengan gawat darurat syok. Dalam kondisi
kegawatdaruratan perawat dituntut untuk bekerja secara profesional
dengan menggunakan metode ilmiah keperawatan yang berbasis pada
evidence based practise of nursing. Oleh karena itu kemampuan
intelektual dan tehnikal dalam tindakan keperawatan sangat diperlukan
dalam upaya untuk memecahkan masalah yang dialami oleh pasien dan
pasien tidak jatuh dalam kondisi yang lebih berat karena ketidaktepatan
penanganan.
B. Rumusan masalah
Bagaimana asuhan keperawatan kegawat daruratan pasien dengan syok
khususnya syok anafilaktik ?

C. Tujuan
Makalah ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan gawat
darurat pasien dengan kegawatdaruratan syok terutama syok anafilaktik
di Instalasi Gawat Darurat di RS Panti Rahayu Kelor.
 BAB 2

GAMBARAN KASUS DAN PENANGANAN YANG

DILAKUKAN DI IGD

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. A
Usia : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No.Rekam Medis : 00xxxxxx
Diagnosa Medis : Syok Anafilaktik ec Ingesti
Waktu tiba di IGD : 26-05-2020 Pk.12.38 WIB
2. Riwayat Penyakit
Data Subyektif :
Riwaya sakit sekarang : Pk.12.30 “Pasien mengatakan makan
siang lauk pepes ikan, tidak tahu
kalau ikannya Patin, setelah selesai makan
merasa lemes, deg-degan, keringat
dingin, dan mulut keluar lender”.
Pk.12.38, langsung ke IGD RS. Panti
Rahayu
Riwayat sakit dahulu : DM dan Astma
Riwayat pengobatan : Insulin Noporapid 3 x 8 unit, Insulin lantus
28 unit malam, Amaril 1 x 1 pagi, Ventolin
Inheler
Riwayat Alergi : Obat : aspirin, Makanan : ikan Patin, reaksi
biduren dan sesak napas.
Data Obyektif :
Keadaaan umum : tampak sakit sedang, akral teraba hangat.
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E:4, V:5, M:6, Pupil ukuran 3/3 reaksi +/+
 Tanda-tanda vital :Tekanan Darah : 80/50 mmHg, Nadi
120x/menit kuat, Pernapasan : 20x/menit,
Spo2 : 94%, CRT < 2 detik.
Gula darah sewaktu : 258 mg/dl
3. Pemeriksaan Fisik :
a. Mata : conjungtiva tidak pucat, tidak ikterik
b. Lidah : kotor tidak hiperemik
c. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
d. Thorax : tidak ada retraksi dada
e. Pulmo : kedua lapang paru sonor, suara dasar
vesikuler, tidak terdengar suara tambahan
f. Cor : S1 S2 tunggal, intensitas normal, regular,
tidak ada bising
g. Abdomen : bising usus normal, tympani, supel, tidak ada
nyeri tekan
h. Eksremitas : akral lemab, CRT < 2 detik.
i. Turgor kulit : baik, tidak ada edema
4. Pemeriksaan Diagnostik ;
a. EKG : Sinus Takikardi
b. Hasil Laboratorium :
1) Darah Lengkap :
a) Hemoglobin : 13,7 g/dl
b) Lekosit : 7600/ul
c) Hematokrit : 43,0 %
d) Trombosit : 259000/ul
e) Eritrosit : 4,81 juta/ul
f) Hitung jenis/diff :
(1) Netrofil : 60.2 %
(2) Lymposit : 30.6 %
(3) Monosit : 6.1 %
(4) Eosinofil : 2.9 %
(5) Basofil : 0.2 %
 g) NRL : 1,97
2) Elektrolit
a) Kalium : 3.80 mmol/L
b) Natrium : 142.3 mmol/L
c) Chlorida : 108.7 mmol/L
3) Gula darah sewaktu: 285 mg/dl
4) Faal Ginjal :
a) Ureum : 22.9 mg/dl
b) Kreatinin : 0.75 mg/dl
c. Hasil Foto thorax : Pulmo dan bersar Cor normal.
B. Diagnosa keperawatan : Resiko Syok
C. Perencanaan

Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi

Keperawatan hasil yang diharpakan keperawatan
Resiko Syok Pasien setelah Pencegahan syok ;
dilakukan tindakan 1. Monitor terhadap
keperawatan selama 3 konmpensasi
jam tercapai keparahan awal syok
syok ringan . 2. Monitor tanda-
Dengan kriteria : tanda respon
- Tanda-tanda sindrom inflamasi
vital dalam sistemik
rentang normal 3. Monitor tanda-
- Urine outpun tanda penurunan
sesuai berat fungsi jantung
badan pasien 4. Monitor
hemodinamik
5. Monitor EKG
6. Monitor status
sirkulasi
7. Monitor suhu dan
status respirasi
 8. Monitor gula
darah sesuai
program

D. Implementasi :

Tgl/Jam Tindakan keperawatan

26/05/202 1. Mengobservasi kondisi pasien dan tanda-
0 tanda vital pasien baru.
Pk.12.38 2. Melaksanakan program medis :
 Memberikan oksigenasi dengan binasal 3
lt/menit
 Memasang IV line dan memberikan loding
cairan RL 500cc
 Memberikan injeksi Epineprin 0,3cc
 Memberikan nebulez Fentolin plus dan
Flexitide 1:1
 Memberikan injeksi Diphenhidrinat 1
amp.
3. Melakukan rekam EGK 12 lead
Pk.13.20 1. Mengobservasi kondisi pasien dan tanda-
tanda vital
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpPD
3. Melakuakn rekam jantung 12 lead
Pk. 14.00 1. Mengobservasi kondisi pasien dan tanda-
tanda vital
2. Memindahkan pasien ke ruang perawatan.

E. Evaluasi
Tgl 26-05-2020Pk. 13.20
S:-
O : Kesadaran CM, TD : 120/80 mmHg, SpO2 :98% Nadi :
114x/menit
A : Resiko Syok
P:
Tgl. 26-05-2020 Pk.14.00
S : dada berdebar-debar sudah berkurang
O : Ku : sedang, kes : CM, akral hangat, nadi kuat, mukosa biir
lembab. TD : 90/60 mmHg, SpO2 : 99%, Suhu : 36,8 0C Nadi :
78x/menit, RR; 20x/menit.
A : Resiko syok
P : Setelah dilakuakn tindakan keperawatan selam 3 jam rencana
keperawatan teratasi sebagian
I : Lanjutkan rencana keperawatn di ruamg perawatan.
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN SYOK ANAFILATIK

A. Konsep Teori Syok Anafilaksis

1. Definisi
Anafilaksis adalah suatu reaksi alergi berat yang terjadi secara tiba-
tiba dan dapat menyebakan kematian. Reaksi anafilatik atau
anafilaksis adalah respon imunologi yang berlebihan terhadap suatu
bahan dimana seorang individu pernah tersensitasioleh bahan
tersebut. Saat pasien kontak dengan bahan tersebut, histamin ,
serotinin, tryptase dan bahan vasoaktif lainnya dilepas dari basofil
dan sel mast. Syok anafilaktik merupakan jenis syok distributif
adalah hasil dari reaksi hipersensitivitas segera dan mengancam
jiwa yang memerlukan intervensi secepatnya. Respon antibodi
antigen yang parah yang menyebabkan penurunan perfusi jaringan
dan inisiasi respon syok umum. Gejala - gejala anafilaksis akan
timbul dalam hitungan menit hingga jam.

2. Etiologi
a. Obat - obatan terjadi karena reaksi histamine tak langsung,
berbagai macam secara potensial dapat menyebabkan reaksi
alergi. Contoh obat - obatan yang dapat menyebabkan
alergi( antibiotika, aspirin, non steroid anti inflamtory drugs,
relaksan otot, vitamin, barbiturat, dekstran)
b. Makanan tertentu , gigitan serangga
c. Manifestasi abnormalitas immunologis
3. Manifestasi klinis
Manifestasi syok anafilaksis bisa bervariasi ( Crusher, 2004 dalam
Jevon Philip, 2008), yang meliputi:

a. Panas tinggi berhubungan dengan pengeluaran histamin

b. Urtikaria, pruritis, eritema
c. Rasa seperti metal pada mulut
d. Penurunan tingkat kesadaran
e. Angioderma disebabkan oleh dilatasi dan obstruksi jalan nafas
atas akibat peningkatan permeabilitas kapiler
f. Bronkospasme, stridor, sesak nafas
g. Takikardi, aritmia, dan hipotensi
Manifestasi klinis jika dibagi ke dalam sistem-sistem tubuh,
meliputi:
a. Kardiovaskuler : takikardia, hipotensi dan kolaps
kardiovaskuler, aritmia, palpitasi, EKG mungkin
memperlihatkan perubahan iskemik, dapat pula sampai terjadi
henti jantung.
b. Saluran pernafasan : gejala yang ringan seperti rinitis, bersin,
gatal dihidung, dan gejala yang berat dapat terjadi edema
glotis, lidah, dan saluran nafas dapat menyebabkan stridor atau
obstruksi saluran pernafasan, dan yang paling berat terjadi
bronkospasme.
c. Gastrointestinal : nausea, muntah, diare, terdapat nyeri
abdomen.
d. Hematologi : koagulopati.
e. Kulit : pruritis, urtikaria, angiodema, kulit pucat, keringat
dingin, sianotik.
Gambaran yang paling sering terjadi berasal dari kardiovaskuler.
Tidak semua gejala terjadi pada setiap pasien. Reaksi yang terjadi
dari reaksi yang ringan sampai yang mengancam jiwa.
4. Patoflodiagram

Alergen (makanan, obat-obatan, bisa

binatang & lateks

Terpapar pada sel Plasma

Pembentukan IgE spesifik terhadap alergen

Reaksi Antibodi

Pemeriksaan Penunjang:
Lepasnya mediator kimia : Histamin, 1. Laboratorium
Serotinin, Bradikinin a. Analisa Gas
Darah (AGD)
2. EKG
SYOK ANAFILAKTIK 3. Foto Thorak
 SYOK ANAFILAKTIK

Peningkatan Peningkatan mucus Spasme Spasme pembuluh

permeabilitas pada jalan nafas bronkus darah koroner
vaskular

Penyempitan Penurunan aliran

Perpindahan cairan dari Gangguan pada
jalan nafas darah pada arteri
jalan nafas
intravascular ke intersisial koroner

Pola nafas tidak Penurunan suplai

Penurunan cairan Bersihan jalan oksigen ke miokard
efektif
intravaskular nafas tidak efektif

Stridor, sesak napas Miokard kekurangan

Penurunan aliran oksigen
darah balik
Penurunan curah jantung

Penurunan kekuatan
Penurunan tekanan Risiko ketidak kontraksi otot jantung
darah, akral dingin seimbangan cairan 1. Perawatan jantung
2. Manajemen syok
anafilaktik
Takikardia, hipotensi, kolaps
Risiko Syok kardiovaskuler, aritmia,
palpitasi, EKG terdapt
gambaran iskemia
 Penurunan curah
Risiko Bersihan jalan jantung
Risiko Syok Pola nafas tidak
ketidakseimba nafas tidak efektif efektif
ngan cairan

1. Pencegahan 1. Manajemen jalan

1. Manajemen 1. Manajemen jalan
1. Manajemen syok napas
nafas
2. Manajemen 2. Manajemen syok jalan nafas
cairan 2. Pemantauan
rekasi alergi anafilaksis 2. Pemantauan
2. Pemantauan respirasi
3. Manajemen alergi respirasi Manajemen syok
3. Manajemen
cairan
4. Pemberian obat 3. Manajemen anafilaksis
medikasi
3. Manajemen
inhalasi medikasi 4. Pemberian obat
syok
5. Terapi oksigen 4. Pemberian obat inhalasi
anafilaktik
inhalasi
5. Penatalaksanaan Syok Anafilaksis
a. Pra Rumah Sakit
1) Letakkan penderita dalam posisi berbaring dengan
ekstremitas bawah ditinggikan 12-18 inchi
2) Pertahankan ABC, syok anafilaksis dapat menyebabkan
edema jalan nafas. Pada kondisi yang berat dimungkinkan
dengan resusitasi jantung paru
3) Pertahankan suhu tubuh penderita
4) Siapkan ambulance dan rujuk ke RS yang mempunyai
perlengkapan lengkap.
b. Rumah Sakit
1) Terapi antialrgi atau antihistamin segera terhadap reaksi
alergi yang berat
2) Hentikan pemberian bahan penyebab dan minta pertolongan
3) Lakukan resusitasi ABC
4) Adrenalin sangat bermanfaat dalam mengobati anafilaksis,
juga efektif pada bronkospasme dan kolaps kardiovaskuler
c. Penatalaksanaan Syok anafilaksis pada saluran pernafasan
1) Menjaga saluran pernafasan dengan memberikan oksigen
100%
2) Pemberian injeksi adrenalin jika akses intravena tersedia
injeksi adrenalin diberikan 0,5-1 ml, dan jika perlu dapat
diulang diberikan secara IM dan dapat diulang setiap 10
menit jika dibutuhkan.
3) Menjamin pernafasan adekuat, intubasi dan ventilasi
mungkin diperlukan
4) Adrenalin dapat mengatasi bronkospasme dan edema pada
saluran nafas atas.
5) Pemberian bronkodilator sepray (misalnya salbutamol dengan
dosis 5 mg) atau aminophilin IV diberikan jika terjadi
 bronkospasme refrakter dengan dosis 5mg/kg selanjutnya
dilanjutkan dosis maintenance 0,5mg/kg/jam.
d. Penatalaksanaan untuk mengatasi masalah sirkulasi
1) jika terjadi henti jantung segera mulai resusitasi RJP.
2) Adrenalin merupakan terapi yang efektif untuk mengatasi
masalah hipotensi berat.
3) Pemasangan IV line dengan ukuran besar secepatnya untuk
diberikan cairan infus kristaloid atau infus koloid secara
loading.
4) Terjadinya aliran balik vena dapat dibantu dengan
mengangkat kaki pasien atau memiringkan posisi pasien
sehingga kepala lebih rendah.
5) Jika hemodinamik pasien tetap tidak stabil setelah pemberian
cairan dan adrenalin, maka diberikan dosis adrenalin
secara infus berkelanjutan dengan dosis 5mg dalam 50 ml
NACL atau dextrose 5% melalui syringe pump, atau 5 mg
adrenalin dalam 500 ml NACL atau dextrose 5% yang
diberikan dengan tetesan infus lambat atau standby.
Bolus adrenalin secara intravena yang tidak terkontrol dapat
membahayakan, seperti kenaikan tekanan darah yang tiba-
tiba dan aritmia. Pemberian adrenalin harus secara hati-hati,
amati respon pasien dan ulangi jika diperlukan.
6) Lakukan pemantauan hemodinamik, monitor EKG, tekanan
darah dan pulse oximetry.
 Algoritma Tatalaksana Syok Anafilaktik

Reaksi Anafilaksis

1. Posisikan pasien trendeleburg (pasien hamil miring kiri), elevasikan

kaki
2. Periksa Airway, Breathing, Cirulation, Disability, Exposure
3. Riwayat reaksi alergi berat, onset cepat, terdapat respiratory
compromise atau hipotensi, atau gagal fungsi , dengan perubahan pada
kulit
Ya

1. Identifikasi dan hentikan kontak dengan alergen

2. Berikan oksigen 3-5 L/menit dan pasang jalur intravena
3. Berikan adrenalin/epineprin 1:1000 secara IM
a. Dewasa: 0,03-0,5 ml secara IM pada paha sisi lateral
b. Anak : 0,01ml/kgBB secara IM
4. Ulangi 10-15 menit jika tidak ada perbaikan secara klinis,
maksimal 3 dosis

Jika terdapat hipotensi atau takikardi --> loading cairan infus

dengan cairan plasma atau kristaloid
1. Anak : 20mg/kgBB
2. Dewasa : 1 Liter

Jika terdapat Bronkospasme --> berikan injeksi

aminiphilin 250mg diberikan secara perlahan
selama 10 menit
 Untuk mencegah komplikasi --> berikan
injeksi difenhidramine 5-20 mg atau
deksametason 5-10 mg

Observasi tanda- tanda vital

RJP jika terjadi henti jantung

Cara membuat sediaan adrenalin:

1:10000( 10ml larutan mengandung 1 mg adrenalin)
1:1000 ( 1ml larutan mengandung 1mg adrenalin )
B. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Dengan Syok Anafilatik
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer ( Primary Assesment )
1) Airway ( Jalan Nafas )
a) Periksa apakah jalan nafas paten atau tidak
b) Periksa vokalisasi
c) Ada tidaknya aliran udara
d) Periksa adanya suara nafas tambahan atau abnormal :
stridor, snoring, gargling, wheesing
2) Breathing (Pernafasan)
a) Periksa ada tidaknya pernafasan efektif dengan 3M
(melihat naik turunnya dinding dada, mendengarkan suara
nafas, dan merasakan hembusan nafas)
b) Warna kulit
c) Identifikasi pola nafas abnormal
d) Periksa adanya penggunaan otot bantu pernafasan, deviasi
trakea, gerakan dinding dada yang asimetris
e) Periksa pola nafas pasien: adanya
tachipnea/bradipnea/tersengal-sengal/ pasien dapat
berbicara dalam satu kalimat penuh atau tidak, adanya
pernafasan cuping hidung
3) Circulation (Sirkulasi)
a) Periksa denyut nadi, kualitas dan karakternya
b) Periksa adanya gangguan irama jantung/ abnormalitas
jantung atau tanpa EKG.
c) Periksa pengisian kapiler, warna kulit dan suhu tubuh serta
adanya diaforesis.
4) Disability
Pada pasien dengan syok anafilaktik akan mengalami
penurunan kesadaran, karena akibat dari transport oksigen ke
 otak tidak mencukupi (menurunnya curah jantung, pasien
mengalami hipotensi) sehingga suplai oksigen dan darah akan
sulit mencapai otak dan biasanya pasien akan gelisah dan
dapat mengalami kejang.

5) Exposure
Kaji kelainan kulit seperti urtikaria di bagian ekstremitas.

b. Pengkajian Sekunder (Secondary Assesment)

1) Observasi umum
a) Observasi kondisi umum pasien
b) tanyakan keluhan umum pasien
c) Observasi tingkat kesadaran pasien
d) Amati perilaku pasien apakah tampak tenang, ketakutan,
gelisah, kooperatif
e) Kaji apakah pasien mampu melakukan tindakan sendiri
atau tidak
f) Kaji komunikasi verbal pasien, apakah bicara jelas,
bingung, bergumam

2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan Curah Jantung
b. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
c. Pola Nafas Tidak Efektif
d. Risiko Syok
e. Risiko Ketidakseimbangan Cairan
3. Intervensi Keperawatan

1. Penurunan curah jantung Perfusi miokard meningkat setelah 1. Perawatan Jantung

berhubungan dengan perubahan dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
irama jantung, ditandai dengan selama 3 jam, dengan kriteria hasil: a. Identifikasi karakteristik nyeri dada
 pasien mengatakan mual,  gambaran EKG aritmia menurun (meliputi faktor pemicu dan pereda,
muntah (1) kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi,
 perubahan irama jantung  takikardi membaik (5) dan frekuensi)
( takikardi, gambaran EKG  mual dan muntah pasien menurun b. Monitor EKG 12 sadapan untuk
aritmia) (1) perubahan ST dan T.
 pasien tampak cemas dan  diaforesis menurun (1) c. Monitor elektrolit yang dapat
gelisah  tekanan darah pasien membaik (5) meningkatkan resiko aritmia (kalium,

 penurunan tekanan darah magnesium)

 - kecemasan dan kegelisahan
 pasien tampak diaforesis
pasien menurun (1)
d. Monitor enzym jantung.
e. Monitor saturasi oksigen.
Terapeutik :
a. Pasang akses intra vena.
b. Pertahankan tirah baring
c. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ancietas dan stres.
d. Sediakan lingkungan yang kondusif
untuk beristirahat dan pemulihan.
e. Berikan dukungan emosional dan
spiritual.
Edukasi :
a. Anjurkan segera melaporkan nyeri dada.
b. Anjurkan menghindari manuever
valsava
c. Ajarkan teknik menurunkan kecemasan
dan ketakutan.
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian anti platelet, jika
perlu.
b. Kolaborasi pemberian antiangina, jika
perlu.
 c. Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu.
d. Kolaborasi pemberian inotropik, jika
perlu.
e. Kolaborasi pemberian antikoagulan
untuk pencegahan trombus jika perlu
f. Kolaborasi pemeriksaan X-Ray dada.
2. Manajemen Syok Anafilaktif
Observasi :
a. Monitor status kardiopulmunal
(frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, TD, MAP)
b. Monitor status oksigenasi (oksimetri
nadi, AGD)
c. Monitor status cairan (masukan dan
haluaran urine, turgor kulit, CRT)
d. Monitor tingkat kesadaran dan respon
pupil
Terapeutik :
a. Pertahankan jalan napas paten
b. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
c. Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanik, jika perlu
d. Berikan posisi syok(modified
trendelerenberg)
e. Pasang jalur IV
f. Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
g. Jika perlu pasang selang nasogastrik
untuk dekompresi lambung
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian epinefrin
b. Kolaborasi pemberian dipenhidramin,
jika perlu
c. Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika
 perlu
d. Kolaborasi pemberian resusitasi cairan,
jika perlu
e. Kolaborasi pemasangan intubasi
endotrakeal , jika perlu
2. Bersihan jalan nafas tidak Jalan nafas kembali efektif, setelah 1. Manajemen jalan napas
efektif, berhubungan dengan dilakukan tindakan keperawatan, Observasi :
respon alergi, ditandai dengan : Terhadap respon alergi sistemik: a. Monitor pola nafas (frekuensi,
 dispnea  edema laring menurun (5) kedalaman, dan usaha napas)
 pasien gelisah  dispnea menurun (5) b. Monitor bunyi napas tambahan

 frekuensi napas berubah  wheezing menurun (5) (gurgling,mengi, wheezing, ronchi

 pola napas berubah  bunyi napas tambahan menurun kering)

c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 batuk tidak efektif (5)
 sputum berlebihan  takikardi menurun (5)
 terdengar bunyi napas  penurunan TD menurun (5)
tambahan( mis. Mengi,  penurunan kesadaran menurun (5)
Terapeutik :
wheezing dan/atau ronchi  sekresi mukus menurun (5)
a. Pertahankan kepatenan jalan napas
kering)  gatal seluruh tubuh menurun (5) dengan head-tilt dan chin lift (jaw
 eritema menurun (5) thrust jika curiga trauma servikal)

 mual menurun (5) b. Posisikan semi fowler atau fowler.

 - muntah menurun (5) c. Lakukan hiperoksigenasi sebelum

penghisapan endotrakheal, jika perlu.
Edukasi :
a. Ajarkan teknik batuk efektif.
b. Jelaskan pada keluarga mengenai
tindakan pemasangan selang
endotracheal. (jika perlu)
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran,mukolitik, jika perlu.

2. Manajemen Anafilaksis
Observasi :
a. Identifikasi kepatenan jalan nafas
b. Identifikasi tanda- tanda vital(mis.
tekanan darah, frekuensi nadi, napas,
dan suhu tubuh)
c. Identifikasi alergen
d. Monitor tanda-tanda awal syok (mis.
sesak napas, kejang, aritmia, hipotensi)
e. Monitor kejadian anafilaktik berulang
Terapeutik :
a. Berikan posisi nyaman (mis. telentang
kaki ditinggikan)
b. Pertahankan kepatenan jalan napas
c. Pasang infus NaCl 0,9% atau ringer
laktat, sesuai kebutuhan
d. Berikan oksigen via masker 10-
12L/menit
e. Siapkan ruang HCU atau ICU, jika perlu
Edukasi :
 a. Anjurkan menyiapkan obat-obat alergi
dirumah
b. Ajarkan mencegah kejadian anafilaktik
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian antihistamin, jika
perlu
b. Kolaborasi pemberian kortikosteroid,
jika perlu
c. Kolaborasi pemberian epinefrin atau
adrenalin, jika perlu

3. Pemberian obat inhalasi

Observasi:
a. Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi, dan kontraindikasi obat.
b. Verifikasi order obat sesuai dengan
 indikasi.
c. Periksa tanggal kadaluwarsa obat.
d. Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum pemberian obat
jika perlu.
e. Monitor efek terapeutik obat.
f. Monitor efek samping , toksisitas, dan
interaksi obat.
Therapeutik
a. Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat,
dosis, waktu, rute, dokumentasi)
b. Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum
digunakan.
c. Lepaskan penutup inhaler dan pegang
terbalik.
d. Posisikan inhaler di dalam mulut
mengarah ke tenggorokan dengan bibir
ditutup rapat.
 Edukasi
a. Anjurkan bernapas lambat dan dalam
selama penggunaan nebulizer.
b. Anjurkan menahan napas selama 10
detik.
c. Anjurkan ekspirasi lambat melalui
hidung atau dengan bibir mengkerut.
d. Ajarkan pada pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat.
e. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping obat.
f. Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektivitas obat.
4. Manajemen reaksi alergi;
Observasi :
a. Identifikasi penyebab dab riwayat alergi
 (misal obat, makanan, udara, debu.
Lateks, tranfusi darah)
b. Monitor tanda dan gejala reaksi alergi
(misal muka merah, urtikaria,
angioedema, batuk paroksismal.
Gelisah, dispnea, sianosis, wheezing
dan syok)
Terapeutik :
a. Pasang gelang tanda alergi pada lengan
b. Hentikan paparan alergen
c. Berikan bantyuan hidup dasar selama
terjadi syok anafilaktik
d. Lakukan tes alergi

Edukasi :
a. Informasikan tentang alergi yang
dialami
b. Ajarkan cara menghindari dan
 mencegah paparan alergen dan
lingkungan dan lainnya
c. Ajarkan pertolongan pertaman syok
anafilaktik
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat-obat anti alergi

5. Terapi oksigen
Observasi
a. Monitor kecepatan aliran oksigen.
b. Monitor posisi alat terapi oksigen.
c. Monitor aliran oksigen secara periodik
danpastikan fraksi yang diberikan
cukup.
d. Monitor efektivitas terapi oksigen
(misal: oksimetri, AGD jika perlu)
e. Monitor kemampuan melepaskan
 oksigen saat makan.
f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi.
g. Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigenasi dan atelektaksis.
h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen.
i. Monitor integritas mmukosa hidung
akibat pemasangan oksigen.
Therapeutik
a. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trachea, jika perlu.
b. Pertahankan kepatenan jalan napas.
c. Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen.
d. Berikan oksigen tambahan, jika perlu.
e. Tetap berikan oksigen saat pasien di
transportasi.
f. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
 dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah.
Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
b. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur.
3. Pola nafas tidak efektif Pola nafas pasien kembali efektif, 1. Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan depresi dengan kriteria hasil: Observasi :
pernafasan efek dari alergen,  dispnea menurun (5) a. Monitor pola napas ( frekuensi,
ditandai dengan :  penggunaan otot bantu napas kedalaman, usaha napas)
 - pasien tampak dispnea menuru (5) b. Monitor bunyi napas tambahan ( mis.
( penggunaan otot bantu  pernafasan cuping hidung Gurgling, mengi, wheezing)
pernafasan, pola nafas menurun (5) c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
abnormal(mis. Takipnea,  frekuensi pernafasan membaik (5) Terapeutik :
bradipnea, hiperventilasi,  kedalaman napas membaik (5) a. Pertahankan jalan nafas
kussmaul) b. Posisikan semi fowler atau fowler
 c. Berikan oksigen
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

2. Pemantauan respirasi
Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas.
b. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, biota, ataksis)
c. Monitor kemampuan batuk efektif.
d. Monitor adanya produksi sputum.
e. Monitor adanya sumbatan jalan napas.
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru.
g. Auskultasi bunyi napas.
h. Monitor saturasi oksigen.
 i. Monitor nilai GD
j. Monitor hasil X-Ray thorax.

Therapeutik
a. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien.
b. Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
b. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu.

3. Manajemen medikasi
Observasi
a. Identifikasi penggunaan obat sesuai
resep.
b. Identifikasi masa kadaluwarsa obat.
c. Identifikasi pengetahuan dan
kemampuan menjalani program
pengobatan.
d. Monitor keefektifan dan efek samping
pemberian obat.
e. Monitor tanda dan gejala keracunan
obat.
f. Monitor darah serum (misalkan:
elektrolit, protombim), jika perlu.
g. Monitor kepatuhan menjalani program
pengobatan.

Terapeutik
a. Fasilitasi perubahan program
pengobatan, jika perlu.
b. Sediakan sumber informasi program
pengobatan secara visual dan tertulis.
 c. Fasilitasi pasien dan keluarga
melakukan penyesuaian pola hidup
akibat program pengobatan
Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga cara
mengelola obat (dosis, penyimpanan,
rute, dan waktu pemberian)
b. Ajarkan cara menangani atau
mengurangi efek samping, jika terjadi.
c. Anjurkan menghubungi petugas
kesehatan jika terjadi efek samping obat.

4. Pemberian obat inhalasi

Observasi:
a. Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi, dan kontraindikasi obat.
b. Verifikasi order obat sesuai dengan
indikasi.
c. Periksa tanggal kadaluwarsa obat.
d. Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum pemberian obat
jika perlu.
a. Monitor efek terapeutik obat.
b. Monitor efek samping , toksisitas, dan
interaksi obat.
Therapeutik
a. Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat,
dosis, waktu, rute, dokumentasi)
b. Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum
digunakan.
c. Lepaskan penutup inhaler dan pegang
terbalik.
d. Posisikan inhaler di dalam mulut
mengarah ke tenggorokan dengan bibir
ditutup rapat.
Edukasi
 a. Anjurkan bernapas lambat dan dalam
selama penggunaan nebulizer.
b. Anjurkan menahan napas selama 10
detik.
c. Anjurkan ekspirasi lambat melalui
hidung atau dengan bibir mengkerut.
d. Ajarkan pada pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat.
e. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping obat.
f. Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektivitas obat.
4. Risiko syok Tingkat syok menurun dengan 1. Pencegahan syok
kriteria hasil : Observasi :
 Kekuatan nadi meningkat (5) a. Monitor status kardiopulmonal
 Urine output meningkat (5) (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
 Tingkat kesadaran meningkat (5) napas, TD dan MAP)
 Saturasi oksigen meningkat (5) b. Monitor status oksigenasi (oksimetri

 Akral dingin menurun (5) nadi dan AGD)

 Tekanan darah sistolik membaik c. Monitor status cairan (masukan dan

(5) haluaran, turgor kulit dan CRT)

 Tekanan darah diastolik membaik d. Monitor tingkat kesadaran dan respon

(5) pupil
e. Periksa riwayat alergi
 Frekuensi nadi membaik (5)
 Frekuensi napas membaik (5)
Terapeutik :
Respon alergi sistemik menurun,
a. Berikan oksigen untuk
dengan kriteria hasil :
mempertahankan saturasi oksigen
 Edema laring menurun (5)
>94%
 Takikardia menurun (5)
b. Persiapkan intubasi dan ventilasi
 Penurunan kesadaran menurun (5)
mekanis, jika perlu
 Mual, muntah menurun (5)
c. Pasang jalur IV
 Syok anafilaktik menurun (5) d. Pasang kateter urine untuk menilai
 produksi urine jika perlu
e. Lakukan skin test untuk mencegah raksi
alergi
Edukasi :
a. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
b. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
c. Anjurkan melaporkan jika
menemukan/merasakan tanda dan
gejala awal syok
d. Anjurkan mempertahankan asupan
cairan oral
e. Anjurkan menghindari alergen

Kolaborasi :
a. Kolabarobari pemberian IV
b. Kolaborasi pemberian antiinflamasi.
2. Manajemen reaksi alergi;
Observasi :
a. Identifikasi penyebab dan riwayat alergi
(misal obat, makanan, udara, debu.
Lateks, tranfusi darah)
b. Monitor tanda dan gejala reaksi alergi
(misal muka merah, urtikaria,
angioedema, batuk paroksismal.
Gelisah, dispnea, sianosis, wheezing
dan syok)
Terapeutik :
a. Pasang gelang tanda alergi pada lengan
b. Hentikan paparan alergen
c. Berikan bantyuan hidup dasar selama
terjadi syok anafilaktik
d. Lakukan tes alergi
Edukasi :
a. Informasikan tentang alergi yang
dialami
 b. Ajarkan cara menghindari dan
mencegah paparan alergen dan
lingkungan dan lainnya
c. Ajarkan pertolongan pertaman syok
anafilaktik
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat-obat anti alergi

5. Risiko Ketidakseimbangan Keseimbangan cairan meningkat 1. Manajemen cairan

cairan dengan kriteria hasil : Observasi :
- Asupan cairan meningkat (5) a. Monitor status hidrasi (misal frekuensi
- Urine output meningkat (5) nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
- Membran mukosa lebab kapiler, kelembaban mukosa, turgor
- Edeman menurun (50 kulit, tekanan darah)
- Tekanan darah menbaik (5) b. Monitor hasil pemeriksaan
- Frekuensi nadi membaik (5) laboratorium (misal Hematokrit, Na, K,
- Kekuatan nadi membaik (5) Cl)
- Turgor kulit membaik (5) c. Monitor status hemodinamik (misal
- Tekanan arteri rata-rata MAP)
membaik (5) Terapeutik :
a. Catat intake dan output, hitung balance
cairan
b. Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
c. Berikan cairan intravena
Edukasi : -

Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian diuretika jika
perlu.
b. Pemberian cairan IV
2. Pemantauan cairan :
Observasi :
a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
b. Monitor frekuensi napas
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor waktu pengisian kapiler
e. Monitor elestisitas atau turgor kulit
f. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
(elektrolit, hematokrit)
g. Monitor intak output cairan
h. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
(frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, volume
urine menurun, turgor kulit menurun,
membran mukosa kering, hematokrit
meningkat)
i. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
(misal dispnea, edema perifer, edema
anasarka)
 Terapeutik :
a. Atur interval waktu pemantauan sesuai
kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
a. Jelaskan tujuan prosedur pemantauan
b. Inform,asikan hasil pemantauan
Kolaborasi : -

3. Manajemen Syok Anafilaktif

Observasi :
a. Monitor status kardiopulmunal (frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,
MAP)
b. Monitor status oksigenasi (oksimetri
 nadi, AGD)
c. Monitor status cairan (masukan dan
haluaran urine, turgor kulit, CRT)
d. Monitor tingkat kesadaran dan respon
pupil
Terapeutik :
a. Pertahankan jalan napas paten
b. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
c. Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanik, jika perlu
d. Berikan posisi syok(modified
trendelerenberg)
e. Pasang jalur IV
f. Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
g. Jika perlu pasang selang nasogastrik
 untuk dekompresi lambung
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian epinefrin
b. Kolaborasi pemberian dipenhidramin,
jika perlu
c. Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika
perlu
d. Kolaborasi pemberian resusitasi cairan,
jika perlu
e. Kolaborasi pemasangan intubasi
endotrakeal , jika perlu
 BAB 4
PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Tidak ditemukan kesenjangan dalam pengkajian, sesuai dengan
studi dokumentasi pada kasus pasien di IGD Rumah Sakit Panti
Rahayu pengkajian pada pasien dengan syok anafilatik sudah sesuai
dengan teori dan dilakukan menggunakan format pengkajian pasien
gawat darurat yang sesuai regulasi rumah sakit.
1. Pengajian primer sudah terapat hal-hal yang harus dikaji yaitu :
a) Airway (jalan napas) : kedua lapang paru sonor, suara dasar
vesikuler, tidak terdengar suara tambahan
b) Breathing (pernafasan) : tidak ada retraksi, tidak ditemukan
sianosis
c) Circulatian (sirkulasi) : nadi kuat dan terjadi peningkatan HR
120x/menit, akral lembab, terjadi hipotensi Tekanan Darah :
80/50 mmHg, CRT < 2 detik.
d) Disability : pasien tidak gelisah espresi wajah tenang
2. Pengkajian sekunder : sudah dilakukan sesuai dengan teori.
B. Diagnosa keperawatan
Penentuan diagnose prioritas dilihat dari masalah yang lebih
mengancam jiwa. Penurunan curah jantung diambil sebagai diagnose
prioritas karena masalah ini yang lebih mengancam jiwa. Pada kasus
diagnose ini tidak muncul, data pendukung pada kasus terdapat
peningkatan denyut jantung dengan hasil EKG Sinus Takikardia,
terjadi penurunan tekanan darah sehingga diagnose penurunan curah
jantung pada kasus bisa ditegakkan.

Pada kasus hanya mengambil diagnosa risiko syok sedangkan

menurut teori terdapat diagnose lain yang dapat ditegakkan yaitu,
pola nafas tidak efektif dan bersihan jalan nafas tidak efektif, dan
risiko ketidakseimbangan cairan.
 Teori menggunakan panduan Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia sedang pada kasus menggunakan panduan Diagnosa
NANDA.
C. Rencana keperawatan
Rencana keperawatan pada kasus sesuai dengan diagnose yang
ditegakankan yaitu risiko syok, sedangkan menurut teori (SDKI,
SIKI dan SLKI) pasien yang mengalami syok anafilaktik
intervensinya adalah manajemen syok anafilaktik. Rencana
keperawatan pada kasus masih mengacu NIC dan NOC sedangan
teori menggunakan Standar intervensi Keperawatan Indonesia dan
Standar Luaran Keperawatan Indonesia sehingga terdapat beberapa
perbedaan dalam mebuat kriteria hasil dan rencana keperawatannya.
D. Implementasi
Tindakan keperawatan pada kasus yang belum sesuai dengan
rencana keperawatan adalah tidak dilakukan monitoring intake dan
output untuk mengevaluasi monitoring tanda syok dan hemodinamik
pasien.
E. Evaluasi
Evaluasi yang dilakukan pada kasus belum mengacu pada kriteria
hasil yang diharapkan tidak ada hasil monitoring intake dan output
cairan pasien. Tidak dapat dibandingkan dengan teori karena
panduan yang dioakai pada kasus mengacu pada NIC dan NOC.
 BAB 5
KESIMPULAN

Syok anafilaktik merupakan jenis syok distributif adalah hasil dari

reaksi hipersensitivitas segera dan mengancam jiwa yang memerlukan
intervensi secepatnya. Respon antibodi antigen yang parah yang
menyebabkan penurunan perfusi jaringan dan inisiasi respon syok
umum. Gejala - gejala anafilaksis akan timbul dalam hitungan menit
hingga jam. Peran perawat sangat penting di dalam menangani kegawat
daruratan pasien syok dengan cepat dan tepat, agar pasien tidak masuk
dalam kondisi yang lebih berat. Penatalaksanaan kegawatan pada
pasien dengan syok anafilasis apabila sebelum di Rumah Sakit
melipui : Letakkan penderita dalam posisi berbaring dengan ekstremitas
bawah ditinggikan 12-18 inchi, pertahankan ABC, syok anafilaksis
dapat menyebabkan edema jalan nafas, pada kondisi yang berat
dimungkinkan dengan resusitasi jantung paru, pertahankan suhu tubuh
penderita, siapkan ambulance dan rujuk ke RS yang mempunyai
perlengkapan lengkap. Penatalaksanaan kegawatan apabila sudah
berada di Rumah Sakit meliputi : terapi antialrgi atau antihistamin
segera terhadap reaksi alergi yang berat, hentikan pemberian bahan
penyebab dan minta pertolongan, lakukan resusitasi ABC, adrenalin
sangat bermanfaat dalam mengobati anafilaksis, juga efektif pada
bronkospasme dan kolaps kardiovaskuler.

Dalam keperawatan kegawatan juga dilakukan asuhan keperawatan

yang meliputi pengkajian (ABCDE), penentuan diagnosa
keleperawatan, perencanaan tindakan, implementasi dan evaluasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Makassar.https://med.unhas.ac.id/kedokteran/wpcontent/uploads/2016/10/
SYOK ANAFILAKSIS-1.pdf

Ningsih, D.K. 2015. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Syok dengan

Pendekatan Proses Keperawatan. Penerbit UB Press:
Malang.
PENATALAKSANAAN SYOK ANAFILAKSIS Syamsul H.Salam Bagian
Ilmu Anestesia, Terapi Intensif dan Manajemen Nyeri
Fakultas Kedokteran Unhas/RS dr. Wahidin Sudirohusodo
PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta:
DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Jakarta:

DPP PPNI.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Jakarta: DPP

PPNI.

Rini, I. S, Suharsono, T, Ulya, I, dkk. 2019. Buku Ajar Pertolongan

Pertama Gawat Darurat (PPGD). Penerbit UB Press: Malang