ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

H (44 THN)
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON
HEMORAGIC e.c. HIPERTENSI DI RUANG
INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Oleh
RONI APRIYANA
191 FK 04044

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS BHAKTI
KENCANA BANDUNG
2020
KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
Tn. H datang ke IGD dengan mengalami penurunan kesadran dan
mengalami kelemahan anggota gerak sebelah, bicara pelo, Pasien
mengatakan memiliki penyakit Hipertensi tahun 2017, Pasien
mengatakan pernah menjalani rawat inap di ruang bugenvil rs dr
soedjono kurang lebih 3 bulan yang lalu dengan diagnosa
hipertensi, pasien belum pernah menjalani tindakan operasi
PENGKAJIAN
❑ Biodata
• Identitas Klien
Nama Klien : Tn. H
Usia/Tgl. Lahir : 44 Tahun/ 19 Maret 2020
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa: Jawa
Pekerjaan : TNI
Status Pernikahan : Menikah
Alergi : Tidak Ada
BB/TB : 70 Kg/ 168 Cm
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
• Penanggung Jawab
Tidak Terkaji
PENGKAJIAN
❑ Riwayat Kesehatan Saat Ini
Alasan Masuk RS
Klien mengalami penurunan kesadran dan mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Alasan Masuk ICU/IMC
Tidak Terkaji
Alasan Kunjungan/ Keluhan Utama
Pasien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami
kelemahan untuk bergerak dan bicara pelo
Faktor Pencetus
Pasien mengatakan memiliki penyakit Hipertensi tahun
2017, Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap di
ruang bugenvil rs dr soedjono kurang lebih 3 bulan yang lalu
dengan diagnosa hipertensi, pasien belum pernah menjalani
tindakan operasi
Lamanya Keluhan
Tidak Terkaji
Timbulnya Keluhan
Tidak Terkaji
Faktor Yang Memperberat
Riwayat penyakit hipertensi
PENGKAJIAN
❑ Riwayat Kesehatan Saat Ini
Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya
Pasien lalu ke IGD dr Soedjono dan kemudian pasien
dirawat.
Diagnosa Medik
Stroke Hemoragik e.c. Hipertensi
❑ Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami
kelemahan untuk bergerak dan bicara pelo, Pasien
mengatakan memiliki penyakit Hipertensi tahun 2017. Pasien
mengatakan skala nyeri 1.
❑ Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap di ruang
bugenvil rs dr soedjono kurang lebih 3 bulan yang lalu dengan
diagnosa hipertensi, pasien belum pernah menjalani tindakan
operasi, pasien mengatakan tidak mempunyai elergi makanan
minuman maupun obat.
PENGKAJIAN
❑ Riwayat Kesehatan Keluarga

Dari pihak keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah

mengalami penyakit yang sama dengan pasien yaitu hipertensi
dari orang tua pasien.
PENGKAJIAN
❑ Riwayat Psikososial
Pola Konsep Diri
✓ Gambaran diri
Pasien menggambarkan dirinya sebagai orang yang sabar
✓ Harga diri
Pasien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan
terhadap hidupnya
✓ Peran diri
Pasien mengakui perannya sebagai seorang kepala keluarga,
pasien mengatakan bahwa ingin segera sembuh dan
berkumpul dengan keluarga.
✓ Ideal diri
Pasien lebih menurut pada keluarganya
✓ Identitas diri
Pasien mengenali siapa dirinya
❑ Pola Kognitif Dan Persepsi Terhadap Penyakitnya
Keadaan mental
Pasien dalam keadaan sadar penuh (compos mentis)
Berbicara
Pasien tidak dapat berbicara dengan lancar/pelo
Bahasa yang dipakai
Bahasa jawa dan Indonesia
PENGKAJIAN
❑ Riwayat Psikososial
Kemampuan bicara
Terdapat gangguan
Pengetahuan pasien terhadap penyakit
Pasien mengatakan paham mengenai penyakit yang
dideritanya.Pasien mengetahui bahwa sakit yang selama
ini dideritanya adalah penyakit hipertensi.
Persepsi tentang penyakit
Pasien menurut pada apa yang disarankan oleh pihak
keluarga
❑ Pola Koping
Pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan
dilakukan oleh pihak keluarga, terutama pasien dan istri
pasien.
❑ Pola Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap keseahatan
Semenjak mengalami Hipertensi pasien dan istri mulai
mengurangi makanan yang mengandung garam serta
pasien belum mengerti tentang perawatan penderita
stroke.
❑ Pola Seksual
Pasien tidak memikirkan kebutuhan seksualnya
PENGKAJIAN
❑ Pola Nilai
Pasien memahami nilai-nilai yang berlaku dalam
masyarakat, pasien memahami hal-hal yang baik dan yang
benar
❑ Pola Interaksi
Pasien menikah satu kali, dan tinggal bersama istri
❑ Riwayat Spiritual
Tidak Terkaji
❑ Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Klien
✓ Kesadaran : Composmentis
✓ Bicara : Pelo
✓ Tinggi badan : 168 Cm, Berat badan : 70 Kg
Tanda-tanda Vital
✓ Suhu : 36,8oC
✓ Nadi : 60 x/menit
✓ Pernafasan : 24 x/menit
✓ Tekanan Darah : 200/100 mmHg
Sistem Pernafasan
Dada simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna
kulit merata, ekspansi dada simetris, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa, suara sonor pada lapang dada, suara nafas
vesikuler
PENGKAJIAN
Sistem Cardio Vaskular
Tidak ada benjolan pada daerah leher, tidak terdapat
pembesaran vena jugularis) tidak ada lesi pada daerah dada,
warna kulit merata, persebaran rambut merata, tidak ada
benjolan (tidak terdapat pembesaran vena jugularis), teraba
iktus kordis pada interkostalis ke 5,2 cm dari midklavikularis
kiri, Suara redup saat dilakukan perkusi pada daerah jantung,
hasil auskultasi didapatkan suara jantung S1 dan S2
Sistem Pencernaan
Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat berwarna
putih kekuningan, mukosa bibir lembab, tidak berbau mulut,
Warna kulit sawo matang, warna kulit merata pada daerah
abdomen, tidak terdapat bekas luka. Pada anus dan rectum
normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat pembengkakan.
Warna merah tua. Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar,
Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua kuadran
abdomen. Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema, tidak
terdapat massa dan benjolan yang abnormal jelas.
PENGKAJIAN
Sistem Indra
✓ Mata
Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupil
baik, sklera baik
✓ Hidung
Normal dan simetris tidak terdapat lesi.
✓ Telinga
Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan
Sistem Syaraf
✓ Fungsi cerebral
Kasadaran : Composmentis
Bicara : resiptive
✓ Fungsi Cranial
Saraf Kranial Jenis Fungsi Fungsi
I Pasien dapat membedakan bau
Sensorik
Olfaktorius minyak wangi dan bauk teh
II
Sensorik Tidak ada gangguan penglihatan
Optikus
Dilatasi reaksi pupil normal,
III
terjadi pengecilan pupil ketika
Okulomotor Motorik
ada pantulan cahaya.
PENGKAJIAN
✓ Fungsi Cranial
Saraf Kranial Jenis Fungsi Fungsi
IV Tidak ada gangguan dalam
Motorik
Troklearis pergerakan bola mata.
Wajah perot
Sensorik
V
Trigeminalis Sedikit ada gangguan pada
Motorik
saat mengunyah
VI Tidak dapat menggerakkan
Motorik
Abdusens bola mata ke samping.
Terdapat gangguan pada saat
VII
Motorik bicara, bicara pelo
Fasiali
VIII
Vestibulokokl Tidak ada gangguan
Sensorik
ear pendengaran

IX Sensorik
Terdapat kesulitan dalam
Glosofaringe Motorik
menelan.
us
PENGKAJIAN
✓ Fungsi Cranial
Saraf Kranial Jenis Fungsi Fungsi
X Sensorik
Tidak ada gangguan
Vagus Motorik
Anggota badan sebelah kanan
XI
susah digerakkan dan dapat
Asesorius Sensorik
mengangkat bahu sebelah kiri
Respon lidah tidak baik, klien
tidak bisa menggerakkan
XII
lidah dari sisi yang satu ke
Hipoglosus
Motorik yang lain, terdapat kesulitan
dalam menelan.
Sistem Muskulo Skeletal
Tangan kanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bisa
digerakkan secara leluasa. Kekuatan otot kanan 4 dan kiri 5.
Tangan kiri terpasang infus Asering 20 tpm. Kuku pada jari
tangan terlihat bersih.
Pada tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal.
Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, terdapat
jerawat di punggung sebelah atas, kulit berwarna
sawomatang.
PENGKAJIAN
Sistem Muskulo Skeletal
Bentuk panggul normal, warna kulit panggul merata
kecoklatan, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut tipis
merata.
Ekstremitas Bawah kaki kanan mengalami kelemahan
dan kiri tidak terjadi kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak
terdapat edema, kekuatan otot kanan 2 dan kiri, kuku pada jari
kaki terlihat bersih
Sistem Integumen
Rambut pendek , rambut hitam terdapat uban, dan
berambut tebal.Rambut tertata rapi. Kulit lembab berwarna
putih, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut merata.Turgor
kulit baik.
Sistem Endokrin
Tidak Terkaji
Sistem Reproduksi
Genetalia pasien normal, tidak ada luka.
Sistem Immun
Klien tidak memiliki allergi.
❑ Data Psiko- Sosial – Spiritual
Tidak Terkaji
PENGKAJIAN
❑ Aktifitas Fisik
Sebelum sakit
✓ Keadaan aktivitas sehari-hari
Tidak perlu dibantu pasien setiap hari bekerja sebagai
TNI. Dalam melakukan kegiatan sehari-hari meliputi mandi,
makan, BAB/ BAK dan berpakaian pasien melakukannya
secara mandiri dan tidak menggunakan alat bantu
✓ Keadaan pernafasan
Klien bernafas menggunakan hidung, pernafasan
teratur.
✓ Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit jantung.’
Selama Sakit
✓ Makan/Minun : Dibantu orang lain dan alat
✓ Mandi : Dibantu orang lain dan alat
✓ Toileting : Dibantu orang lain dan alat
✓ Berpakaian : Ketergantungan Total
✓ Mobilitias : Ketergantungan Total
✓ Berpindah : Dibantu orang lain dan alat
✓ Ambulasi : Dibanru orang lain
PENGKAJIAN
❑ Istirahat Tidur
Sebelum sakit
Sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur klien tercukupi,
klien biasanya dalam sehari tidur 6-8 jam.
Selama sakit
Selama sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan
dalam pola tidurnya di rumah sakit. Selama di Rumah Sakit
pasien lebih banyak waktunya untuk istirahat.
❑ Eliminasi
Sebelum sakit
BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna
feses lunak berwarna kuning kecoklatan. BAK lancar kurang
lebih sebanyak 5-6 kali.
Selama sakit
Selama dirumah sakit pasien sudah 2 hari tidak BAB.
Untuk BAK pasien terpasang kateter.Urine berwarna kuning
jernih, ± 500cc.
PENGKAJIAN
❑ Nutrisi
Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang
dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk.Kemudian
pasien minum 6-5 gelas perhari (1500 ml ) berupa air putih.
Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit nafsu makan pasien
berkurang. Pasien hanya makan 3-5 sendok setiap kali makan.
Isteri pasien mengatakan selama sakit pasien minum 4 gelas
air putih. IMT = 24,80 kg/m2
❑ Monitoring tiap jam (form monitoring)
Tidak Terkaji
❑ Data Penunjang
Laboratorium
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan

Glukosa 89 Mg/dL 70-115

Glukosa 2jam 100 Mg/dL 70-140
PP
Leukosit 7,5 K/uL 3,6-11,0
PENGKAJIAN
❑ Data Penunjang
CT SCAN
Dx Klinis :
CVA Kesan :
▪ICH (intracerebral hemmorrhage) putamen sinistra (Slice
6-9, ukuran L.K 2,1 X 3,8 cm, Hu 64,88)
▪Tak tampak laterasi
▪Penyempitan ventrikel lateralis dan cornu anterior-
posterior sinistra
▪Tak tampak oedem cerebri
▪Suspect hematosinus sphenoidalis sinistra, DD : sinusitis
▪Lain-lain tak tampak kelainan
❑ Terapi Farmakologi
✓ Asering 20 tpm (Terapi Cairan)
✓ Manitol 6 x 100 (Terapi Profilaksis Edema Otak/PTIK)
✓ Neorages 3 x 1 (Nyeri akut, sakit kepala pasca trauma)
✓ Amplodipin 1 x 10 mg (Antihipertensi)
✓ Ranitidin 50 mg/12j (Histamin H2 u/ gejala asam lambung)
✓ Ondansetron 4 mg/12 jam (Antiemetik)
✓ Piracetam 3g/12 jam (Obat neurotropik)
ALGORITMA STROKE
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Data Subjektif : Riwayat Hipertensi Hambatan Mobilitas
- Pasien mengeluh kaki dan ↓ Fisik
tangan kanan mengalami Terbentuknya trombus arterial dan emboli
kelemahan untuk bergerak ↓
Penyumbatan pembuluh darah di otak
Data Objektif : ↓
- Bicara pelo Suplai O2 ke otak↓
- Ambulasi/ROM dibantu orang ↓
lain Iskemik jaringan pada otak
- Makan/minum, mandi, ↓
toileting, dan berpindah Hipoksia jaringan
dibantu orang lain dan alat ↓
- Berpakaian dan mobilitas di Iskemik pada arteri serebral anterior
tempat tidur ketergantungan ↓
total Gangguan premotor area
- Ekstremitas tangan dan kaki ↓
kanan mengalami kelemahan Kerusakan neuromuskular
- Kekuatan Otot Atas 4|5, Bawah ↓
2|2 Disfungsi N.XI (Assesoris)
- Anggota badan/bahu sebelah ↓
kanan sulit digerakan (N. XI) Hemiparesis (kelemahan anggota gerak)
- Wajah Perot & Tidak dapat ↓
menggerakan bola mata ke Hambatan Mobilitas Fisik
samping (N. VI)
- Riwayat Hipertensi sejak 2017
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Data Subjektif : Riwayat Hipertensi Ketidakefektifan
↓ Perfusi Jaringan
Data Objektif : Terbentuknya trombus arterial dan emboli Serebral
↓
- Hasil CT Scan : ICH Penyumbatan pembuluh darah di otak
(intracerebral ↓
hemmorrhage) Suplai O2 ke otak↓
putamen sinistra, ↓
Penyempitan ventrikel Iskemik jaringan pada otak
lateralis dan cornu ↓
anterior-posterior Infark serebral
sinistra, suspect ↓
hematosinus Defisit Neurologis
sphenoidalis sinistra. ↓
- TD : 200/100 mmHg Peningkatan tekanan intra kranial
- MAP : 133,33 ↓
- Klien mengalami Nyeri Akut
penurunan kesadaran ↓
pada saat masuk Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
rumah sakit
- Skala Nyeri 1(0-10)
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Data Subjektif : Riwayat Hipertensi Hambatan
↓ Komunikasi Verbal
Data Objektif : Terbentuknya trombus arterial dan emboli
- Bicara Pelo ↓
- Respon lidah tidak Penyumbatan pembuluh darah di otak
baik, klien tidak bisa ↓
menggerakan lidah Suplai O2 ke otak↓
dari sisi satu ke yang ↓
lain (N. XII) Iskemik jaringan pada otak
- Bicara resiptive ↓
- Terdapat gangguan Iskemik pada arteri serebral medial
dalam kemampuan ↓
bicara Kerusakan neurocerebrospinal N. VII, N. IX, N. XII
↓
Gangguan Brocha’s motorspeach area
↓
Kehilangan fungsi otot fasial
↓
Afasia, Disastria,
↓
Hambatan Komunikasi Verbal
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Riwayat Hipertensi
Data Subjektif : ↓
Risiko
- Klien mengatakan Terbentuknya trombus arterial dan emboli Ketidakseimba
↓
nafsu makan Penyumbatan pembuluh darah di otak ngan Nutrisi
berkurang ↓ Kurang Dari
Suplai O2 ke otak↓
- Istri mengatakan ↓ Kebutuhan
Iskemik jaringan pada otak
selama sakit minum ↓ Tubuh
4 gelas air Infark serebral
↓
Defisit Neurologis
↓
Data Objektif : Penurunan kontrol volunter
- Makan hanya 3-5 ↓
Hemiparese
sendok setiap kali ↓
Kelemahan fisik
makan ↓
- Terdapat kesulitan Kekuatan otot menurun
↓
dalam menelan (N. Mengenai saraf menelan (N. V, N. IX, N. XII)
IX & N. XII) ↓
Reflek mengunyah dan menelan menurun
- Sedikit ada ↓
Nafsu makan menurun
gangguan pada saat ↓
menguyah (N. V) Intake tidak adekuat
↓
Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Data Subjektif : Riwayat Hipertensi Defisiensi
↓
- Klien mengetahui Terbentuknya trombus arterial dan emboli Pengetahuan
bahwa sekarang ↓
Penyumbatan pembuluh darah di otak
menderita penyakit ↓
stroke Suplai O2 ke otak↓
↓
Data Objektif : Kerusakan neuromuskular
- Pasien belum ↓
Disfungsi N.XI (Assesoris)
mengerti perawatan ↓
penderita stroke Hemiparesis (kelemahan anggota gerak)
↓
Hambatan Mobilitas Fisik
↓
Tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
↓
Aktivitas dibantu oleh orang lain
↓
Ketidakadekuatan informasi yang keluarga dan pasien dapat
↓
Orang yang membantu dan pasien tidak mengetahui bagaimana perawatan pasien stroke
↓
Defisiensi Pengetahuan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
❑ Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan adanya penyumbatan
berupa penyempitan pembuluh darah di otak ditandai dengan Hasil CT Scan : ICH
(intracerebral hemmorrhage) putamen sinistra, Penyempitan ventrikel lateralis dan cornu
anterior-posterior sinistra, suspect hematosinus sphenoidalis sinistra, TD : 200/100 mmhg,
MAP : 133,33, Klien mengalami penurunan kesadaran pada saat masuk rumah sakit, Skala
Nyeri 1 (0-10).
❑ Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan adanya kelemahan anggota gerak ditandai
dengan pasien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk bergerak
dan bicara pelo, Ambulasi/ROM dibantu orang lain, Makan/minum, mandi, toileting, dan
berpindah dibantu orang lain dan alat, Berpakaian dan mobilitas di tempat tidur
ketergantungan total, Ekstremitas tangan dan kaki kanan mengalami , kelemahan,
Kekuatan Otot tangan 4|5, otot kaki 2|2, Anggota badan/bahu sebelah kanan sulit
digerakan (N. XI), Wajah Perot & Tidak dapat menggerakan bola mata ke samping (N. VI),
Riwayat Hipertensi sejak 2017
❑ Hambatan Komunikasi verbal berhubungan dengan berhubungan dengan Gangguan
Brocha’s motorspeach area berupa kerusakan neurocerebrospinal N. VII, N. IX, N. XII
ditandai dengan Bicara Pelo, Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakan lidah
dari sisi satu ke yang lain (N. XII), Bicara resiptive, terdapat gangguan dalam kemampuan
bicara.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
❑ Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan kekuatan
reflek menelan terganggu ditandai dengan klien mengatakan nafsu makan berkurang, istri
mengatakan selama sakit minum 4 gelas air, makan hanya 3-5 sendok setiap kali makan,
terdapat kesulitan dalam menelan (N. IX & N. XII), sedikit ada gangguan pada saat
menguyah (N. V).
❑ Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan ketidakadekuatan informasi yang keluarga
dan pasien dapat ditandai dengan klien mengetahui bahwa sekarang menderita penyakit
stroke, pasien belum mengerti perawatan penderita stroke.
INTERVENSI KEPERAWATAN
JURNAL
TERIMA KASIH