PENGKAJIAN

Oleh : Ken Utari Ekowati

Tanggal : 17 Februari 2022
1. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Tn.P
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Agaa : Islam
Alamat : Candinegara 7/3 Pekuncen
DX medis : BPH
No Register : 29866
Tanggal ke RS : 17 Februari 2022
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn W
Umur : 38 tahun
Alamat : Candinegara 7/3 Pekuncen
Pekerjaan : Karyawan
Hub dengan pasien: Anak
II. RIWAYAT KESEHATAN / KEPERAWATAN
A. Keluhan Utama :
5 hari sulit BAK , perut bawah terasa ndangkol dan sakit
B. Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien dari poli urologi dengan keluhan 5 hari tidak bisa BAK, perut
bawah terasa ndangkol dan sakit, terpasang DC
C. Riwayat penyakit dahulu :
 Pasien tidak pernah mengidap penyakit hipertensi, jantung dan diabetes
melitus, keluarga mengatakan selama ini pasien tidak pernah menderita
sakit yang berat
D. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga mengatakan tidak ada keluarganya yang pernah
mengalami sakit yang sama dengan dirinya. Pasien mengatakan di
dalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
tekanan darah tinggi , serta kencing manis
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Ketika mengalami keluhan terkait dengan kesehatan klien biasanya
mengunjungi fasilitas kesehatan terdekat Puskesmas atau tempat praktek
dokter setempat
b) Pola Nutrisi / Metabolik
a) Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi pasien
berupa nasi sayur dan lauk. Kemudian pasien minum 6-5 gelas perhari
(1500) berupa air putih.
b) Selama sakit
Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi pasien
dapat dari RS. Pasien minum 6-5 gelas perhari (1500) berupa air putih
c) .Pola eliminasi
a) BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna feses lunak
berwarna kuning kecoklatan. BAK lancar kurang lebih sebanyak 5-6 kali.
b) Selama sakit
Selama dirumah sakit pasien tidak tidak dapat BAK secara spontan,
terpasang DC, BAB 2 hari sekali
d) Pola aktifitas dan latihan
a) Sebelum sakit
 Pasien setiap hari masih mampu melakukan kegiatan sehari-hari meliputi
mandi, makan, BAB/ BAK dan berpakaian pasien melakukannya secara
mandiri dan tidak menggunakan alat bantu

b) Selama sakit
Kemampuan perawatan diri

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Ket: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu

orang lain dan alat, 4: tergantung total
e) Pola Istirahat dan Tidur
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur klien tercukupi, klien biasanya
dalam sehari tidur 6-8 jam.
b) Selama sakit
Selama sakit pasien mengatakan ada perubahan dalam pola tidurnya di
rumah sakit. Selama di Rumah Sakit pasien pasien sering terbangun karena
perut bawah sakit
f) Pola persepsi dan kognitif
Klien mengatakan jika terdapat masalah didiskusikan dengan istri dan
anak anaknya
g) Pola persepsi dan konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien menggambarkan dirinya sebagai orang yang sabar.
b. Harga diri
 Pasien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan terhadap
hidupnya
c. Peran diri
Pasien mengakui perannya sebagai seorang kepala keluarga, pasien
mengatakan bahwa ingin segera sembuh dan berkumpul dengan keluarga.
d. Ideal diri
Pasien merasa sangat membutuhkan keluarga untuk merawat dirinya
saat ini
e. Identitas diri
Pasien mengenali siapa dirinya
Pasien merupakan seorang kepala keluarga
h) Pola reproduksi seksualitas dan reproduksi
Pasien menikah dua kali karena yang istri pertama meninggal, Pasien saat
ini sudah tidak memikirkan kebutuhan seksualnya, pasien punya 4 orang
anak
i) Pola penanggulangan stres
Ketika ada yang mengganggu pikiranya dan membuatnya stres maka
pasien biasanya akan bercerita kepada istri dan anak anaknya
j) Pola tata nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Islam dan percaya bahwa sakit yang diderita merupakan
cobaan yang harus dilaluinya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 154/87 mmHg Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,50C
Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 55 kg
 Kepala : bentuk mecocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek
pupil baik, sklera baik
Telinga : Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan
Hidung : Normal dan simetris tidak terdapat lesi
 Mulut : Mulut cukup bersih, gigi tampak bersih
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis
 Thorax
Inspeksi : Simetris, warna kulit merata, ekspansi dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : vesikuler
 Adomen
Inspeksi : warna kulit sawo matang, dan merata . tidak terdapat
bekas luka
Auskultasi : Peristaltik usus 15 kali permenit, terdengar jelas kuadran
abdomen
Palpasi : ada nyeri tekan, tidak terdapat massa dan benjolan yang
abnormal
 Ektremitas :

Atas Tangan kiri terpasang infus RL, extremitas atas tidak ada
kelemahan

Bawah Kaki kiri dan kanan tidak ada kelainan

 Genetalia : Genetalia pasien terpasang DC.

Pemeriksaan Fungsi saraf Kranialis
Saraf Kranial Jenis Fungsi Hasil Pemeriksaan
1. Olfaktorius Sensorik Pasien dapat membedakan
bau minyak wangi dan bau
teh
2. Optikus Sensorik Tidak ada gangguan
penglihatan
3. Okulomotor Motorik Dilatasi reaksi pupil
normal, terjadi pengecilan
pupil ketika ada pantulan
cahaya
4. Trokhlearis Motorik Tidak ada gangguan dalam
 pergerakan bola mata.
5. Trigeminal Motorik Wajah simetris
Sensorik Tidak ada gangguan pada
saat mengunyah
6. Abdusens Motorik Dapat menggerakkan bola
mata ke samping
7. Fasialis Motorik Tidak ada kelainan gerak
wajah
8. Vestibulokoklear Sensorik Tidak ada gangguan
pendengaran
9. Glosofaringeus Sensorik Tidak ada kesulitan dalam
Motorik menelan
10. Vagus Sensorik Tidak ada gangguan
Motorik menelan, tidak ada serak
11. Asesories Motorik Tidak ada gangguan
Spinal
12. Hipoglosus Motorik Pasien bisa menggerakkan
lidah dari sisi yang satu ke
yang lain.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

(Satuan)
1. Hemoglobin 11.5 g/dL 14-18
2. hematoktit 34,4 % 42,0-52,0
3. Eritrosit 4,15 Juta/ul 4,7-6,1
4. trombosit 153 10 ˄/ul 150-450
5. Hitung jenis
batang 0,0 % 2,00-5,00
limfosit 2,0 % 25,00-40,00
7. Elektrolit
kalium 3,2 mmol/L 3,5-51
klorida 108 Mmol/L 98-107
Kreatinin darah 0,82 Mg/dl 0,90-1,30

2. EKG : Normal sinus rtyme

 3. Tindakan yang akan dilakukan
- Rencana operasi tanggal 15 januari 2022 pukul 10.00

Terapi yang didapat :

Nama obat |Dosis Cara Fungsi

Pemberian

IVFD futrolit 20 tpm IV Cairan untuk kebutuhan

karbohidrat, cairan, dan
elektrolit pada masa
sebelum, selama dan
sesudah operasi
Inj ceftriaxon 2 x 1000 mg IV Untuk mengatasi
terjadinya infeksi
Inj ketorolac 3 X 30 mg IV Untuk mengurangi nyeri

VI. ANALISA DATA

Pre operasi

Tanggal Data Penyebab Masalah Paraf

14/2/2022 DS Kekehawatiran Ansietas

- Pasien mengatakan mengalami ( D.0080)
cemas terhadap kegagalan
tindakan yang akan terhadap
dilakukan tindakan
- Pasien mengatakan operasi yang
susah tidur karena akan dilakukan
memikirkan
tindakan yang akan
silakukan
DO :
- Pasien tampak
gelisah
- Wajah tampak tegang
- TTV
T 154/87
N 80x/mnt
S : 36
Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan Kekehawatiran mengalami kegagalan
terhadap tindakan operasi yang akan dilakukan ditandai dengan Pasien
mengatakan cemas terhadap tindakan yang akan dilakukan, Pasien
mengatakan susah tidur karena memikirkan tindakan yang akan
dilakukan, Pasien tampak gelisah, Wajah tampak tegang, Tekanan darah
154/87, nadi 80x/mnt, suhu 36 C
 71

TGL/JAM DX NOC/SLKI NIC/SIKI PARAF

KEPERAWATAN /NAMA

14/2/2022 1 Ansietas ( D.0080) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Therapi relaksasi ( I. 09326)
berhubungan selama 1x24 jam diharapkan tingkat Observasi
dengan ansietas menurun - Identifikasi tehnik relaksasi
kekhawatiran yang pernah efektif
( L.09093) digunakan
mengalami
kegagalan Kriteria Awal akhir - Identifikasi kesediaan
terhadap tindakan hasil kemampuan, dan penggunaan
operasi Verbalisasi 1 5 tehnik sebelumnya
khawatir meningka - Monitor TTV
menurun Terapeutik
t
- Ciptakan lingkungan yang
Perilaku 1 5 tenang
gelisah meningkat - Berian informasi tentang
menurun
prosedur tehnik relaksasi
Edukatif
Perilaku 1 5 menurun - Jelaskan tujuan manfaat, dan
tegang meningkat
relaksasi yang akan digunakan
- anjurkan pasien untuk
Pola tidur 1 5 membaik mengambil posisi yang
memburuk nyaman
- anjurkan pasien untuk rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
 72

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

14 Februari 2022 jam 15.30

Dx Implementasi Evaluasi formatif Evaluasi SOAP paraf

1. ansietas - mengidentifikasi Data Subyektif Subyektif
berhubungan tehnik relaksasi - Pasien mengatakan
yang pernah efektif - pasien mengatakan
kekhawatiran belum pernah melakukan perasaan khawatir agak
mengalami digunakan berkurang
- mengidentifikasi tehnik relaksasi, kalau
kegagalan sedang banyak pikiran Obyektif
terhadap kesediaan - Pasien tampak lebih
kemampuan, dan pasien kebiasaan yang
tindakan dilakukan dengan rileks, muka tegang
operasi penggunaan tehnik berkurang
sebelumnya bercerita pada orang lain
dan merokok Asesmen
- memonitor TTV - Masalah sudah teratasi
- menciptakan - pasien bersedia Planning
lingkungan yang melakukan tehnik - Pertahankan intervensi
tenang relaksasi yang akan 1. Anjurkan pasien untuk
- memberikan diajarkan oleh petugas melakukan tindakan
informasi tentang dengan cara nafas dalam relaksasi nafas dalam bila
prosedur tehnik - pasien paham tentang rasa khawatir sedang
relaksasi tujuan dan manfaat muncul
- menjelaskan tujuan tehnik relaksasi nafas 2. Ciptakan lingkungan yang
manfaat, dan dalam tenang
relaksasi yang akan Data Obyektif
digunakan - Tekanan darah 145/80.
- menganjurkan Nadi 80x/mnt
pasien untuk - Penunggu setiap pasien
 73

mengambil posisi dibatasi hanya 1 orang

yang nyaman - Posisi pasien semi
- menganjurkan fowler
pasien untuk rileks - Pasien tampak antusias
dan merasakan mengikuti latuhan
sensasi relaksasi relaksasi nafas dalam
 71

POST OPERASI
15 Februari jam 17.00
Tanggal Data Penyebab Masalah Paraf

15/ 2/2022 DS Agen Nyeri akut

- Pasien mengatakan pencedera ( D. 0077)
nyeri pada daerah fisik
post operasi
DO
- pasien tampak
meringis kesakitan
- Pasien tampak berhati
hati bila meggerakan
tubuhnya
- Tekanan darah 150/90
- Nadi 88x/mnt
- Hasil pengkajian nyeri
 P : pasien mengeluh
nyeri pada daerah
bekas operasi
 Q : terasa senut senut
 R : menyebar
didaerah perut
 S : 6-7
 T : nyeri terus
menerus
15/ 2/2022 DS : Kesiapan
 Pasien dan peningkatan
keluarga pengetahuan
mangatakan ingin ( D.0113)
segera sembuh dari
penyakit yang
diderita
 pasien menanyakan
tentang cara
perawatan luka
agar cepat sembuh
dan penyakit yang
diderita tidak
kambuh lagi
DO
 pasien dan keluarga
sering bertanya
tentang tentang
 72

cara pencegahan
penyakit yang
diderita

Diagnose keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada daerah post operasi, pasien tampak meringis
kesakitan, Pasien tampak berhati hati bila meggerakan tubuhnya, Tekanan
darah 150/90,Nadi 88x/mnt, Hasil pengkajian nyeri, P : pasien mengeluh ny
eri pada daerah bekas operasi, Q : terasa senut senut, R : menyebar didaerah
perut, S : 6-7 , T : nyeri terus menerus
2. Kesiapan peningkatan pengetahuan ditandai dengan Pasien dan keluarga
mengatakan ingin segera sembuh dari penyakit yang diderita, pasien
menanyakan tentang cara perawatan agar luka cepat sembuh, dan penyakit
yang diderita tidak kambuh lagi, pasien dan keluarga sering bertanya tentang
tentang cara pencegahan dan perawatan penyakit yang diderita
 71

RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM DX NOC/SLKI NIC/SIKI
KEPERAWATAN

15/ 2/2022 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Managemen Nyeri ( I. 08238)
berhubungan 2x24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun Observasi
dengan agen - Identifikasi lokasi, karakteristik,
( L.08066) durasi dan frekuensi nyeri
pencedera fisik
Kriteria Awal akhir - Identifikasi respon nyeri non
hasil verbal
Keluhan 1 meningkat 5 - Monitor efek samping
nyeri penggunaan analgeik
menurun Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang
Meringis 1 meningkat 5 tenang
menurun - Berian informasi tentang
prosedur tehnik relaksasi
Edukatif
Sikap 1 meningkat 5 menurun - Jelaskan tujuan manfaat, dan
protektif relaksasi yang akan digunakan
- anjurkan pasien untuk
mengambil posisi yang nyaman
- anjurkan pasien untuk rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
Kolaborasi
- kolaborasi dengan pemberian
analgetik inj ketorolac 3x30 mg
 72

15/ 2/2022 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Edukasi proses penyakit ( I.12444)
peningkatan 1x24 jam diharapkan tingkat pengetahuan pasien Tindakan
meningkat (L.12111) - identifikasi kesiapan dan
pengetahuan
kemampuan menerima
Kriteria hasil Awal Akhir informasi
Teraupeutik
Perilaku sesuai 1 menurun 5 meningkat - sediakan materi dan media
anjuran pembelajaran
- jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
Kemampuan 1 menurun 5 meningkat - berikan kesempatan untuk
menjelaskan bertanya
pengetahuan Edukasi
Pertanyaan 1 meningkat 5 menurun - jelaskan penyebab dan faktor
tentang resiko penyakit
masalah yang - jelaskan tanda dan gejala yang
dihadapi ditimbulkan oleh penyakit
- ajarkan cara meminimlakan efek
samping dan intervensi atau
pengobatan
- anjurkan kontrol rutin setelah
pulang dari RS
 73

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal 15 Februari 2022
Dx Implementasi Evaluasi formatif Evaluasi SOAP paraf
1. Nyeri akut - mengidentifikasi Data Subyektif Subyektif
lokasi, karakteristik, - Pasien mengatakan luka bekas
durasi dan frekuensi - pasien mengatakan luka bekas operasi masih sakit
nyeri operasi terasa sakit Obyektif
- mengidentifikasi - Keluarga mengatakan paham - Pasien tampak menahan nyeri
respon nyeri non tentang tehnik relaksasi nafas Asesmen
verbal dalam dan manfaatnya untuk - Masalah belum teratasi
- memonitor efek mengurangi nyeri Planning
samping penggunaan Data Obyektif - Lanjutkan intervensi
analgetik - Posisi pasien semi fowler 1. Anjurkan tehnik relaksasi
- menciptakan - Pasien tampak meringis nafas dalam
lingkungan yang kesakitan 2. Kolaborasi pemberian
tenang - Pasien tampak antusias analgetik inj ketorolac 3x30
- memberikan mengikuti tehnik relaksasi mg
informasi tentang nafas dalam yang diajarkan
prosedur tehnik petugas
relaksasi - Penunggu pasien hanya satu
- menjelaskan tujuan orang
manfaat, dan relaksasi - Injeksi ketorolac masuk 1 amp
nafas dalam yang iv, tidak ada alergi
akan digunakan Hasil pengkajian nyeri
- menganjurkan pasien - P : pasien mengeluh nyeri
untuk mengambil pada daerah
posisi yang nyaman - Q : terasa senut senut
- R : menyebar didaerah perut
 74

- menganjurkan pasien - S : 6-7

untuk rileks dan - T : nyeri terus menerus
merasakan sensasi
relaksasi
- memberikan analgetik
inj ketorolac 3x30 mg
2. Kesiapan - mengidentifikasi Data subyektif Subyektif
peningkatan kesiapan dan - pasien mengatakan siap
kemampuan - pasien dan keluarga mengikuti penkes dari petugas
pengetahuan mengatakan mau mengikuti
menerima informasi Obyektif
- menyediakan materi pendidikan kesehatan dari - pasien dan keluarga tampakm
dan media petugas antusias untuk mengikuti penkes
pembelajaran - pasien dan keluarga besok sore
- menjadwalkan menyepakati jadwal penkes Asessmen
pendidikan besok sore - masalah belum teratasi
kesehatan sesuai Data Obyektif Planning
kesepakatan lanjutkan intervensi
- memberikan - jadwal penkes disepakati - sediakan materi dan media
kesempatan untuk besok sore pembelajaran
bertanya - jelaskan penyebab dan faktor
- menjelaskan resiko penyakit
penyebab dan faktor - jelaskan tanda dan gejala yang
resiko penyakit ditimbulkan oleh penyakit
- menjelaskan tanda - ajarkan cara meminimalkan efek
dan gejala yang samping dan intervensi atau
ditimbulkan oleh pengobatan
penyakit - berikan kesempatan untuk
- mengajarkan cara bertanya
 75

meminimalkan efek - anjurkan kontrol rutin setelah

samping dan pulang dari RS
intervensi atau
pengobatan
- menganjurkan
kontrol rutin setelah
pulang dari RS

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal 16 Februari 2022
Dx Implementasi
1. Nyeri akut
- menganjurkan pasien untuk
rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
- memberikan analgetik inj
ketorolac 3x30 mg
76
Evaluasi formatif Evaluasi SOAP paraf
Data Subyektif Subyektif
- Pasien mengatakan luka
- pasien mengatakan sudah bekas operasi sakit sudah
melakukan tehnik berkurang
relaksasi nafas dalam Obyektif
apabial luka terasa nyeri - Pasien tampak lebih
Data Obyektif tenang
- Injeksi ketorolac masuk 1 Hasil pengakajian nyeri
amp iv, tidak ada alergi - P : pasien mengeluh
nyeri berkurang pada
luka bekas operasi
- Q : kadang senut senut
- R : pada bekas luka
operasi
- S : 3-5
- T : nyeri kadang
kadang
Asesmen
- Masalah teratasi
sebagian
Planning
Pertahankan intervensi
1. Anjurkan tehnik

2. Kesiapan - menyediakan materi dan Data subyektif
peningkatan media pembelajaran
- memberikan kesempatan
pengetahuan
untuk bertanya
- menjelaskan penyebab
dan faktor resiko penyakit
- menjelaskan tanda dan
gejala yang ditimbulkan
oleh penyakit
- mengajarkan cara
meminimalkan efek Data Obyektif
samping dan intervensi
atau pengobatan
- menganjurkan kontrol
rutin setelah pulang dari
RS
77
relaksasi nafas
dalam
2. Kolaborasi
pemberian obat
nyeri nadic 3x1 tab
untuk dibawa pulang
Subyektif
- pasien mengatakan
- pasien dan keluarga paham dengan
mengatakan paham
penjelasan yang
dengan penjelasan petugas diberikan petugas
( penyebab, faktor resiko, Obyektif
tanda gejala, cara - pasien dan keluarga
meminimalkan resiko, bisa menjawab
intervensi dan pertanyaan dari petugas
pengobatan) Asessmen
- masalah sudah teratasi
- materi dan SAP tersedia Planning
- hentikan intervensi
- pasien bertanya tentang
penjelasan yang belum
jelas
78
79
80