ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

M
DENGAN STROKE NON HEMORAGIC DI RUANG
NAKULA 4 RSUD K.M.R.T WONGSONEGORO
SEMARANG

Disusun Oleh :
Sangkakalaviano Tuwiyan Sakti
521096

PROGAM STUDI PROFESI NERS

STIKES TELOGOREJO SEMARANG

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.D DENGAN STROKE
NON HEMORAGIC DI RUANG NAKULA 4 RSUD K.M.R.T
WONGSONEGORO SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Hari/Tgl : Senin, 3 Januari 2021
Jam : 08.00
Nama Mhs : Sangkakalaviano Tuwiyan Sakti

1. Identitas
a. Nama : Ny.D
b. Tempat/tgl lahir : Semarang, 31 Desember 1945
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Menikah
e. Agama/Suku : Islam/Jawa
f. Warga Negara : Indonesia

2. Riwayat Pekerjaan dan setatus ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Ibu rumah tangga
b. Pekerjaan sebelumnya : Ibu rumah tangga
c. Sumber pendapatan : Suami
d. Kecukupan pendapatan : cukup

3. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1) Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
Keluarga pasien mengatakan sudah 2 hari tidak sadarkan diri di tempat tidur.
2) Gejala yang di rasakan :
Penurunan kesadaran sejak 2 hari yang lalu, sulit makan dan minum tersedak jika
minum, ekstermitas kanan tidak bisa digerakan, ekstermitas kiri lemah, tidak bisa
berkomunikasi, dan penglihatan tidak bisa.
3) Timbulnya keluhan :
( ) Mendadak
(√ ) Bertahap

4) Upaya Mengatasi :
Keluarga pasien mengatakan hanya memejamkan mata dan berbaring dan tangan kiri
selalu bergerak.
 5) Pergi ke RS/Klinik pengobatan/Dokter praktek/Bidan/Perawat ?
Keluarga pasien mengatakan jika sakit selalu pergi priksa ke dokter dan puskesmas
terdekat.
6) Mengkonsumsi obat-obatan sendiri ? obat tradisional ?
Keluarga pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat-obat sendiri ataupun obat tradisi
onal

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah diderita :
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit yang serius selain riwa
yat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
2) Riwayat alergi :
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah mempunyai alergi obat atau debu
3) Riwayat kecelakaan :
Keluarga pasien mengatakan pernah jatuh 3 tahun yang lalu.
4) Riwayat pernah dirawat di RS :
Keluarga pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena HT
5) Riwayat pemakaian obat :
Keluarga mengatakan pasieng mengkonsumsi obat HT yaitu amplodipin 10mg

4. Pengkajian Pola Kesehatan

1. Pola Persepsi Kesehatan-Pemeliharan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit hipertensi karena
sudah lama menderita penyakit ini dan pernah mengikuti penyuluhan
kesehatan di puskesmas, tetapi pasien tidak rutin mengkonsumsi obat
hipertensi, mengkonsumsi obat jika periksa ke pelayanan kesehatan saja ketika
badan terasa tidak enak.

2. Pola Nutrisi Metabolik

Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan selama dirumah makan 3x sehari
dengan porsi sedang. Tidak ada masalah, nafsu makan kurang
baik, habis 1/2 porsi makanan. Tidak memiliki alergi terhadap
suatu jenis makanan. Minum 8-10 gelas/hari.
Di RS : Pasien terpasang NGT
A (antopometri)
 LLA: 20 cm, TB: 150 cm, BB: 48 kg, IMT: 21,3 kg/m2
B (biochemical)
Hb : 12,1 g/dL
C (clinis)
Turgor kulit elastis, mukosa lembab, capillary refill < 3 detik.
D (Diit)
Rendah Garam

3. Pola Eliminasi
Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan jika di rumah BAB dan BAK lancar
tidak ada kendala apapun dalam BAK dan BAB, BAB 1x/hari,
dengan warna kecokelatan, konsistensi padat, bau khas amonia.
BAK ±4- 5x/hari, warna kuning jernih, bau khas amonia.
Di RS : Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit BAB
1x/hari, dengan warna kecokelatan, konsistensi padat, bau khas
amonia. Terpasang kateter setiap 8 jam urin keluar 600ml,
warna kuning jernih, bau khas amonia.

4. Pola Aktivitas Dan Latihan

Di Rumah :Keluarga pasien mengatakan melakukan aktivitas sehari-hari
dibantu oleh keluarga pasien.
Di RS : Keluarga pasien mengatakan selama di RS merasa lemah dan
lelah jika terlalu banyak aktivitas, dalam menjalankan aktivitas
sehari-hari diawasi dan banyak dibantu keluarga
Skrining fungsional- Indeks barthel
Faktor ketergantungan Skor Faktor ketergantungan Skor
Personal hygiene 0 Memakai pakaian 0
Mandi 0 Kontrol BAK 0
Makan 0 Kontrol BAB 0
Toileting 0 Ambulasi atau menggunakan 0
kursi roda
Menaiki tangga 0 Tranfer kursi-tempat tidur 0
Kategori :
(√) Ketergantungan total (0-24) ( ) Ketergantungan ringan (75-90)
( ) Ketergantungan berat (25-49) ( ) Ketergantungan minimal 91-99)
( ) Ketergantungan sedang (50-74)

5. Pola Istirahat Tidur

Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan saat di rumah tidak mengalami
gangguan tidur. Pasien tidur 7-8 jam/hari, tidur malam ±7 jam
mulai pukul 22.00 WIB dan bangun subuh. Tidur siang ±1 jam.
Di RS : Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit sulit untuk
tidur siang karena berisik di sekitarnya, saat malam hanya tidur
 ±3jam, sering terjaga dimalam hari karena pusing dan sering
terbangun saat tidur

6. Pola Persepsi Kognitif

Keluarga pasien mengatakan fungsi penglihatan tidak jelasdan pendengaran
tidak jelas. Pasien mengalami gangguan proses pikir, hal ini ditunjukkan
dengan kemampuan pasien dalam tidak dapat menjawab/merespon semua
pertanyaan perawat.

7. Pola Persepsi Konsep Diri

1. Gambaran diri : -
2. Identitas diri : Status klien dalam rumah sebagai istri dan ibu dari anak-
anaknya dan bertujuan hidup bahagia dengan keluarganya
3. Peran : Keluarga pasien merasa sedih karena perannya sebagai ibu
terganggu karena tidak bisa merawat keluarganya
4. Ideal diri : Keluarga pasien berharap dapat sembuh dari sakitnya dan organ
tubuhnya dapat berfungsi lagi seperti dulu, pasien berharap keluarganya
dapat menerima keadaannya (kondisinya) saat ini dan memberi dukungan
mental agar pasien cepat sembuh.
5. Harga diri : -

8. Pola Peran Dan Hubungan

Keluarga pasien mengatakan dirinya seorang suami dan bapak dari anak-
anaknya. Pasien berhubungan baik dengan anggota keluarganya dan selalu
menceritakan semua masalah yang dialaminya.

9. Pola Reproduksi-Seksual
Pasien mengatakan mempunyai 6 orang anak

10. Pola Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap Stress

Keluarga pasien mengatakan tidak terlalu memikirkan penyakitnya.
Keluarga pasien percaya bahwa penyakitnya akan segera sembuh ketika
minum obat rutin dan makan makanan yang bergizi. Ketika ada masalah
pasien bercerita dengan suami dan anak- anaknya.

11. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

Keluarga pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya merupakan
cobaan dari Allah SWT. Keluarga pasien menerima penyakitnya dengan ikhlas
dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.
5. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-Tanda Vital
1) Kesadaran
Kualitatif : Somnolen

Kuantitatif
Skala Coma Gasglow :
- Respon Motorik 6
- Respon Bicara afasia
- Respon Membuka Mata 1
Skor :7

Kesimpulan : E1M6Vafasia

2) Tekanan darah : 181/98 mmHg

MAP : 114 mmHg (Normal : 70-99 mmHg)
3) Suhu : 36,60C Axillar
4) Pernapasan : 21x/menit
Irama : Reguler
Jenis : Dada
5) Nadi : 92x/menit
6) SPO2 : 98%
7) BB/TB : 48kg/150cm
2. Kepala:
- Bentuk : Mesochepal
- Kulit kepala : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan
- Rambut : Putih
3. Mata:
- Konjungtiva : Ananemis
- Sklera : Anikterik
- Pupil : Isokor, reaksi pupil terhadap cahaya
normal Tidak menggunakan kacamata.
4. Hidung
- Kebersihan : Bersih, tidak terdapat mukus
- Cuping hidung : Tidak ada lesi, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung.

5. Telinga :
Simetris kanan dan kiri, tidak menggunakan alat bantu dengar
6. Mulut:
- Mulut simetris
- Mukosa bibir : Lembab, tidak terdapat stomatis
7. Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi, tidak ada peningkatan
vena jugularis
8. Thorax (Paru-paru):
- Inspeksi : Perkembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, RR 20x/menit
- Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri teraba, ekspansi
- paru kanan dan kiri seimbang
- Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru

9. Jantung
- Inspeksi : Perkembangan dada simetris kanan dan kiri, tidak tampak
pulsasi ictus cordis
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : BJ I lup BJ II dup (bunyi jantung lup dup), tidak ada bunyi
jantung tambahan
10. Abdomen
- Inspeksi : tidak ada lesi, tidak terdapat edema, tidak ada jaringan
parut, tidak ada jejas.
- Auskultasi : Bising usus terdengar 15x/menit
- Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Suara timpani
- Ektremitas
- Edema : Tidak ada edema pada semua ekstremitas
- Capilary refill : Kembali < 3 detik
- Luka : Tidak terdapat luka pada semua ekstremitas
 - Kekuatan otot : 2222 | 5555
2222 2222
- Terpasang infus RL15 tpm pada tangan kiri.

6. Pengkajian Khusus (Terlampir)

a. Fungsi kognitif SPMSQ :
b. Status fungsional (Katz Indeks ) :
c. MMSE :
d. Skala Depresi :
e. Screening Fall :
f. Skala Norton :
B. DATA PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal: 03 Januari 2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,1 13-18 g/dL
Hematokrit 38,00 42-50 %
Eritrosit 4,48 4,0-6,0 10^6μL
Leukosit 11,3 3,8-10,6 10^3μL
Trombosit 375 150-400 10^3μL
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 79 70-115 mg/dL

2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan radiologi pada tanggal 02 Januari 2021

1) X Foto CT Scan Kepala (Non Kontras)

KESAN :
- Lacuner infark di capsula interna dexstra dan cerebellum dexstra -sinistra
- Infark di ganglia basalis sinistra
- Aging atrophy
- Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini
2) X Foto Thorax AP

KESAN :
- Cor tak membesar
- Pulmo gambar bronchitis disertai multiple klasifikasi diparu dexstra
- Skoliosis thoraklumbalis dan jar. Lunak baik

3. PEMERIKSAAN EKG
Pemeriksaan radiologi pada tanggal 02 Januari 2021

Hasil :

Sinus Rtythm
4. TERAPI
Cara
No Obat Dosis Pemb Indikasi
erian
RL 15 tpm IV Menggantikan cairan tubuh yang
hilang dengan cepat dan jumlah yang banyak

Mecobalamin 500 IV Mengobati kondisi: neuropati perifer, dan.

Kandungan µg:/24 jam anemia megaloblastik akibat defisiensi
Micobalamin vitamin B12.
500µg
Ranitidin 50 IV Menangani gejala atau penyakit yang berkaitan
Kandungan mg/24
: jam dengan produksi asam berlebih di dalam
ranitidine 25 lambung
mg
Citicolin 250 IV Mengobati penyakit Alzheimer dan jenis
Kandungan mg/24
: demensia lainnya, luka di kepala, stroke,
250mg jam penyakit Parkinson, ADHD, serta
glaukoma. Selain itu, fungsi obat Citicoline
adalah untuk meningkatkan metabolisme
glukosa di otak serta meningkatkan jumlah
oksigen ke otak.
Cefotaxim g/24 jam IV Mengobati berbagai macam penyakit infeksi
Kandungan : bakteri (Antibiotik)
1g

6 Amplodipin 10 mg/ 24 Oral Terapi hipertensi dan profilaksis angina

Kandungan : jam
10 mg
7 Candesartan 16 mg / 24 Oral
Kandungan : 16 jam
mg
8 Allopurinol 100 mg / 24Oral
Kandungan : jam
100 mg
Simvastatin 10 mg /24 Oral
Kandungan : jam
10 mg
Menangani hipertensi pada orang dewasa dan
anak berusia ≥1 tahun, serta untuk
menangani gagal jantung pada orang
dewasa
Hiperurisemia baik primer maupun sekunder,
terutama pada penyakit gout untuk
mencegah serangan gout
Obat yang digunakan untuk menurunkan kadar
kolesterol jahat (low density
lipoprotein/LDL) dan trigliserida, serta
meningkatkan jumlah kolesterol baik (high
density lipoprotein/HDL) di dalam dara
C. ANALISA DATA
HARI, TTD,
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
TGL NAMA
1 Senin, DS : Pasien mengalami Embolisme Resiko Kala
03 Jan penurunan kesadaran perfusi
2022 DO : Serebral
tidak
- Hasil X Foto CT Scan
Kepala (Non Kontras) efektif
KESAN :
 Lacuner infark di capsula
interna dexstra dan
cerebellum dexstra
-sinistra
 Infark di ganglia basalis
sinistra
 Aging atrophy
 Tak tampak tanda-tanda
peningkatan tekanan
intracranial saat ini

- TD : 181/98mmHg
- N : 92x/mnt
- RR: 21 x/ mnt
- SPO2 : 98%
2 Senin, DS : Pasien mengalami Gangguan Gangguan Kala
Neuromusk
03 Jan penurunan kesadaran Mobilitas
ular
2022 DO : fisik
- TD : 181/98mmHg
- N : 92x/mnt
- SPO2 : 98%
- Kekuatan otot :
2222 5555
2222 2222
Pasien tampak terbaring
ditempat tidur.
 3 Senin, Gangguan Gangguan Kala
DS: Pasien mengalami
Komunikasi
03 Jan neuromuskul verbal
penurunan kesadaran
2022 ar
DO :

- Pasien tampak tidak

mampu berbicara

- Afasia

- GCS : E1M6Vafasia

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1 Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d embolisme (D.0017)
2 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular (D.0054)
E. INTERVENSI
3 Gangguan komunikasai verbal b.d gangguan neuromuskuler (D.0119)
KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d Embolisme
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan perfusi serebral
meningkat dengan KH (L02014). :
a. Tingkat kesadaran menurun 1 menjadi sedang 3
b. Tekanan darah sistolik memburuk 1 menjadi sedang 3
c. Tekanan darah diastolik memburuk 1 menjadi sedang 3
Intervensi : Manajemen peningkatan tekanan intracranial
Observasi :
a. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
b. Monitor tanda /gejala peningkatan TIK
c. Monitor status pernafasan
Terapeutik :
a. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
b. Berikan posisi semi fowler
c. Hindari maneuver valsava
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian sedasi bila perlu
 b. Kolaborasi pemberian pelunak tinja bila perlu

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan mobilitas
fisik meningkat dengan KH :(L.05042)
a. Pergerakan ekstremitas menurun (1) menjadi sedang (3)
b. Kekuatan otot menurun (1) menjadi sedang (3)
Intervensi : Dukungan mobilisasi
Observasi :
a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
b. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
d. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik :
a. Fasilitasi mobilitas dengan alat bantu
b. Fasilitasi melakukan pergerakan
c. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam pergerakan
Edukasi :
a. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
b. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
c. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan

3. Gangguan komunikasai verbal b.d gangguan neuromuskuler

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam komunikasi verbal meningkat
dengan KH (L.13118) :
a. Kemampuan bicara menurun 1 menjadi sedang 3
b. Afasia meningkat 1 menjadi sedang 3
Intervensi : Promosi komunikasi defisit bicara
Observasi :
a. Monitor kecepatan, tekanan,kuantitas ,volume dan diksi bicara
b. Monitorproses kognitif, anatomis dan fisiologis yang berkitan dengan bicara
c. Identifiksi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
Terapeutik :
a. Gunakan metode komunikasi alternative
b. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
c. Ulangi apa yang disampaikan pasien
d. Berikan dukungan psikologis
Edukasi :
a. Anjurkan berbicara perlahan
Kolaborasi :
a. Rujuk ke ahli patologi bicara
F. IMPLEMENTASI KEPERAWAT
Nama/Umur : Ny. D/76 Tahun
Ruang/Unit : Nakula 4

TGL DX JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

03 1 15.00 Observasi : DS : Pasien mengalami Kala
Jan
2022 - Mengidentifikasi penurunan kesadaran
penyebab DO :
peningkatan TIK - Kesadaran Somnolen
E1M6Vafasia
- Memonitor tanda
- TD : 181/98mmHg
/gejala peningkatan
- N : 92x/mnt
TIK
- RR :21x/mnt
- Monitor status
- S : 36,6
pernafasan
- SPO2 : 98%

2 15.15 Observasi : DS : Pasien mengalami Kala

- Mengidentifikasi penurunan kesadaran
toleransi fisik DO :
melakukan - Kesadaran Somnolen
E1M6Vafasia
pergerakan
- TD : 178/95mmHg
- Memonitor
- N : 90x/mnt
frekuensi jantung
- SPO2 : 98%
dan tekanan darah
- Kekuatan otot :
sebelum memulai
2222 5555
mobilisasi
2222 2222
- Memonitor kondisi
- Pasien tampak terbaring
umum selama ditempat tidur.
melakukan
mobilisasi
1 17.00 Terapeutik : DS : Pasien mengalami Kala
- Meminimalkan penurunan kesadaran
stimulus dengan DO : Pasien terlihat nyaman
menyediakan
lingkungan yang
 tenang
- Memberikan posisi
semi fowler

2 18.00 Terapeutik : DS : Pasien mengalami Kala

- Melibatkan penurunan kesadaran
keluarga untuk DO : Keluarga selalu membantu
dalam pergerakan pasien
membantu pasien
dalam pergerakan

3 18.10 Terapeutik : DS : Pasien mengalami Kala

- Memberikan penurunan kesadaran
dukungan DO : Keluarga selalu mengajak
ngobrol dan memberi dukungan
psikologis
kepada pasien saat pasien tidak
sadar
1 18.15 Edukasi : DS : Pasien mengalami Kala
penurunan kesadaran
- Menganjurkan
melakukan DO : keluarga tampak dapat
menirukan Gerakan ROM ke
mobilisasi dini pasien
- Mengajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan

04 Jan 1 10.00 Observasi : DS : Pasien mengalami Kala

2022
- Memonitor tanda penurunan kesadaran
/gejala peningkatan DO :
TIK - Kesadaran Somnolen
E1M6Vafasia
- Monitor status
- TD : 180/90mmHg
pernafasan
- N : 100x/mnt
- RR :22x/mnt tepasang O2
Nasal Kanul 3lpm
- S : 36,7
- SPO2 : 99%
2 10.15 Observasi : DS : Pasien mengalami Kala
- Memonitor penurunan kesadaran
frekuensi jantung DO :
dan tekanan darah - Kesadaran Somnolen
E1M6Vafasia
sebelum memulai
- TD : 188/95mmHg
mobilisasi
- N : 90x/mnt
- Memonitor kondisi
- Kekuatan otot :
umum selama
2222 5555
melakukan
2222 2222
mobilisasi
- Pasien tampak terbaring
ditempat tidur.

1 12.00 Terapeutik : DS : Pasien mengalami Kala

- Memberikan posisi penurunan kesadaran
semi fowler DO : Pasien terlihat nyaman

2 13.00 Terapeutik : DS : Pasien mengalami Kala

- Melibatkan penurunan kesadaran
keluarga untuk DO : Keluarga selalu membantu
dalam pergerakan pasien
membantu pasien
dalam pergerakan

3 13.10 Terapeutik : DS : Pasien mengalami Kala

- Memberikan penurunan kesadaran
dukungan DO : Keluarga selalu mengajak
ngobrol dan memberi dukungan
psikologis
kepada pasien saat pasien tidak
sadar
1 13.15 Edukasi : DS : Pasien mengalami Kala
penurunan kesadaran
- Menganjurkan
melakukan DO : keluarga tampak dapat
menirukan Gerakan ROM ke
mobilisasi dini pasien
- Mengajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
05 Jan 1 11.00 Observasi : DS : Pasien mengalami Kala
2022
- Memonitor tanda penurunan kesadaran
/gejala peningkatan DO :
TIK - Kesadaran Somnolen
E1M6Vafasia
- Monitor status
- TD : 178/90mmHg
pernafasan
- N : 93x/mnt
- RR :20x/mnt tepasang O2
Nasal Kanul 3lpm
- S : 36,2
- SPO2 : 99%

2 11.15 Observasi : DS : Pasien mengalami Kala

- Memonitor penurunan kesadaran
frekuensi jantung DO :
dan tekanan darah - Kesadaran Somnolen
E1M6Vafasia
sebelum memulai
- TD : 175/90mmHg
mobilisasi
- N : 90x/mnt
- Memonitor kondisi
- Kekuatan otot :
umum selama
2222 5555
melakukan
2222 2222
mobilisasi
- Pasien tampak terbaring
ditempat tidur.

1 12.00 Terapeutik : DS : Pasien mengalami Kala

- Memberikan posisi penurunan kesadaran
semi fowler DO : Pasien terlihat nyaman
G. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny. D/76 Tahun
Ruang/Unit : Nakula 4

TGL DK CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) NAMA

03 1,2,3 SOAP PULANG Kala
Jan S : Pasien mengalami penurunan kesadaran
2021
O:
- Kesadaran Somnolen E1M6Vafasia
- TD : 178/95mmHg
- N : 90x/mnt
- SPO2 : 98%
- Kekuatan otot :
2222 5555
2222 2222
- Pasien tampak terbaring ditempat tidur

A : Masalah Resiko perfusi serebral tidak efektif,

gangguan mobilitas fisik, dan gangguan komunikasi verbal
belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi

- Anjurkan melakukan mobilisasi dini

- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
- Monitor kecepatan, tekanan,kuantitas ,volume dan diksi bicara
- Monitorproses kognitif, anatomis dan fisiologis yang berkitan
dengan bicara
- Identifiksi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
komunikasi
- Gunakan metode komunikasi alternative
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
- Ulangi apa yang disampaikan pasien
- Berikan dukungan psikologis
- Anjurkan berbicara perlahan
- Rujuk ke ahli patologi bicara

04 1,2,3 SOAP PULANG Kala

Jan S : Pasien mengalami penurunan kesadaran
2021
 O:
- Kesadaran Somnolen E1M6Vafasia
- TD : 188/95mmHg
- N : 90x/mnt
- Kekuatan otot :
2222 5555
2222 2222
- Pasien tampak terbaring ditempat tidur.

A : Masalah Resiko perfusi serebral tidak efektif,

gangguan mobilitas fisik, dan gangguan komunikasi verbal
belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi

- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan

- Monitor kecepatan, tekanan,kuantitas ,volume dan diksi bicara
- Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang berkitan
dengan bicara
- Identifiksi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
komunikasi
- Gunakan metode komunikasi alternative
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
- Anjurkan berbicara perlahan
- Rujuk ke ahli patologi bicara

05 1,2,3 SOAP PULANG Kala

Jan S : Pasien mengalami penurunan kesadaran
2021
O:
- Kesadaran Somnolen E1M6Vafasia
- TD : 178/90mmHg
- N : 93x/mnt
- RR :20x/mnt tepasang O2 Nasal Kanul 3lpm
- S : 36,2
- SPO2 : 99%
A : Masalah Resiko perfusi serebral tidak efektif,
gangguan mobilitas fisik, dan gangguan komunikasi verbal
 belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi

- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan

- Monitor kecepatan, tekanan,kuantitas ,volume dan diksi bicara
- Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang berkitan
dengan bicara
- Identifiksi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
komunikasi
- Rujuk ke ahli patologi bicara

PENGUKURAN TINGKAT DEPRESI

SKALA DEPRESI GERIATRI (GDS),Yesavage dkk,1983
NO. PERNYATAAN YA TIDAK

1. Apakah bp/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya YA TIDAK

2. Apakah bp/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau kesenangan YA TIDAK
akhirakhir ini?
3. Apakah bp/ibu sering merasa hampa/kosong didalam tahap ini? YA TIDAK
4. Apakah bp/ibu sering merasa bosan? YA TIDAK
5. Apakah bp/ibu mempunyai harapan yang baik dimasa depan? YA TIDAK
6. Apakah bp/ibu mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus menerus? YA TIDAK
7. Apakah bp/ibu memiliki semangat yang baik setiap hari? YA TIDAK
8. Apakah bp/ibu takut bahwa sesuatu yg buruk akan terjadi ? YA TIDAK
9. Apakah bp/ibu merasa bahagia sebagian besar waktu ? YA TIDAK
10. Apakah bp/ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa? YA TIDAK
11. Apakah bp/ibu sering merasa resah/gelisah YA TIDAK
12. Apakah bp/ibu lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar, dan YA TIDAK
mengerjakan sesuatu ?
13. Apakah ibu sering merasa khawatir tentang masa depan? YA TIDAK
14. Apakah bp/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? YA TIDAK
15. Apakah bp/ibu pikir bahwa hidup bp/ibu sekarang ini menyenangkan ? YA TIDAK
16. Apakah bp/ibu sering merasa putus asa ? YA TIDAK
17. Apakah bp/ibu sering merasa tidak berharga akhir-akhir ini ? YA TIDAK
18. Apakah bp/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu? YA TIDAK
19. Apakah bp/Ibu merasa hidup ini menggembirakan? YA TIDAK
20. Apakah sulit bagi bp/ibu untuk memulai kegiatan baru ? YA TIDAK
21. Apakah bp/ibu merasa penuh semangat ? YA TIDAK
22. Apakah bp/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan ? YA TIDAK
23. Apakah bp/ibu berfikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada YA TIDAK
bp/ibu?
24. Apakah bp/ibu sering marah karena hal-hal sepele? YA TIDAK
25. Apakah bp/ibu sering ingin menangis? YA TIDAK
26. Apakah bp/ibu sulit berkonsentrasi? YA TIDAK
27. Apakah bp/ibu merasa senang waktu bangun tidur dipagi hari ? YA TIDAK
28. Apakah bp/ibu tidak suka berkumpul dipertemuan sosial? YA TIDAK
29. Apakah mudah bagi bp/ibu untuk membuat keputusan? YA TIDAK
30. Apakah pikiran bp/ibu masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu YA TIDAK
seperti dulu ?

SCORE:HITUNG YANG BERCETAK TEBAL

0-10 : NOT DEPRESED ( DEPRESI RINGAN )
11-20 : MILD DEPRESSION (DEPRESI SEDANG)
21-30 : SEVERE DEPRRESSION (DEPRESI BERAT)
Skor 23 : depresi berat

TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini.

Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ); Pteiffer E,1975

BENAR SALAH NOMOR PERTANYAAN

 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda?
 5 Berapa umur anda ?
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa Presiden Indonesia?
 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
 setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH
:

INTERPRETASI:

Salah 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh

Salah 3 – 4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5 – 7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8 – 10 :Fungsi intelektual kerusakan berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 1 sehingga disimpulkan Ny. M memiliki fungsi
intelektual Kerusakan berat.

SKOR NORTON
(MENGUKUR RESIKO DIKUBITUS)

TANGGA ASPEK YANG DINILAI SKOR

L
Kondisi Fisik :
Baik (4)
Cukup (3)
Buruk (2) 2
Sangat Buruk (1)

Kesadaran :
Composmentis (4)
Apatis (3)
Sopor (2) 2
Koma (1)

Aktifitas :
Ambulasi Normal (4)
 Ambulasi dengan bantuan (3)
Hanya bisa duduk (2)
Tiduran (1) 1

Mobilitas :
Bergerak bebas (4)
Sedikit terbatas (3)
Sangat terbatas (2)
Tidak bisa bergerak (1) 1

Inkontinentia
Tidak ada (4)
Kadang-kadang (3)
Sering kencing (2)
Inkontinentia Urine-alwi (1) 1

SKORING :
18 - 18 : Resiko Dicubitus Ringan
keatas
14 – 18 : Resiko Dicubitus Sedang
10 – 13 : Resiko Dicubitus Tinggi
< 10 : Resiko Dicubitis sangat tinggi
Didapatkan Total skore 7 sehingga dapat disimpulkan klien mengalami Resiko Dicubitus sanggat tinggi
IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE); Folstein MF,1975
Skor Skor
Maksimum Minimum ORIENTASI
0 0 Sekarang (hari),(tanggal),(tahun),berapa dan (musim) apa?
0 0 Sekarang kita berada dimana ?
(jalan),(No.Rumah),(Kabupaten),(Propinsi)
REGISTRASI
0 0 Pewancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap
benda. Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama tersebut.
Berikan satu angka untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih
salah, ulanglah penyebutan ke 3 nama benda tersebut, sampai ia
dapat mengulang dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan
catatlah
(bola,kursi,sepatu)
Jumlah percobaan .....................................)
ATENSI DAN KALKULASI
0 0 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah 1 angka
untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan
(93,86,79,72,65) Kemungkinan lain: ejalah kata “dunia” dari akhir
ke awal ( a-i-n-u –d)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
0 0 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas.
Berikan angka untuk setiap jawaban yang benar
BAHASA
0 0 a. Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan
pensil dan arloji) (2 angka)
 b. Ulanglah kalimat berikut : “ Jika tidak dan atau
tapi “ ( 1 angka)
c. Laksanakan 3 buah perintah ini : “ Peganglah
selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas
itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantai ( 3 angka)
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut :
“PEJAMKAN MATA ANDA” (
1 ANGKA)
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
f. Tirulah gambar ini ( 1 angka)

Skor Total 0

SKOR = Nilai 24 – : Normal

30
Nilai 17 – 23 : Probable gangguan kognitif
Nilai 0 – 16 : Definitif gangguan kognitif
Keterangan : Terdapat Definitif gangguan kognitif
PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
(KATZ INDEKS)
Termasuk/Katagori yang manakah klien ?
a. Mandiri dalam makan, kontinentia (bab/bak), berpakaian, pergi ke toilet, berpindah, mandi.
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi data
c. Mandiri kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
f. Mandiri, kecuali mandi, bepakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi
MORSE FALL SCALE (MFS) SKALA JATUH DARI MORSE
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dala Tidak 0 25
Ya 2
m 3 bulan terakhir ?
5
2. Diagnosa sekunder. Apakah lansia memiliki lebi Tidak 0 15
Ya 1
h dari satu penyakit ?
5
3. Alat Bantu Jalan : 0
- Bedrest/ dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 1
5
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 3
(kursi, lemari, meja) 0
4. Terapi Intravena : apakah saat ini lansia terpasan Tidak 0 20
Ya 2
g infus ?
0
5. Gaya berjalan/ cara berpindah : 10
- Normal/ bedrest/ immobile (tidak dapat ber
gerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 1
0
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 2
0
6. Status Mental 15
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 1
5
Total Nilai
Keterangan :
Tingkat Risiko Nilai MPS Tindakan
Tidak bereisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanakan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Kesimpulan : berdasarkan tabel yang didapat total skor 0 (normal), yang artinya Ny.D Resiko Tinggi
Jatuh