ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS NY.

R DENGAN POST SC INDIKASI

FETAL DISTRESS DI RUANG LYDIA LANTAI 3 RS PELITA ANUGERAH

DISUSUN OLEH:
RIA SETYORINI (521091)
PIPIN WIDYANINGRUM (521083)
NOBA TRI HERMANI (521073)
EVIE NOOR HIDAYATI (521037)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

1
 KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah peneliti panjatkan ke hadirat Allah SWT atas limpahan kasih
karunia dan berkat-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan Kasus yang berjudul
“Asuhan Keperawatan Maternitas Ny. R dengan Post SC indikasi Fetal Distress Di Ruang
Lydia Lantai 3” dengan baik, benar dan lancar. Laporan kasus tersebut disusun untuk
kebutuhan menyelesaikan Praktek Klinik Keperawatan Maternitas. Kami menyadari
bahwa laporan kasus ini dapat terselesaikan berkat dukungan, bimbingan dan bantuan dari
berbagai pihak, untuk itu dalam kesempatan ini, dengan segala kerendahan hati dan tulus
ikhlas, penulis menyampaikan rasa terima kasih kepada:
1. Dinda Azhari, selaku Clincal Instruktur di Keperawatan Maternitas yang telah
memberikan arahan dan bimbingan dalam pelaksanaan praktek klinik stase Maternitas
2. Dwi Sulandari selaku Kepala Ruang Lantai 3 yang telah membantu kami dalam
praktek klinik stase Maternitas
3. Temen-temen ruang Lidya Lantai 3 yang turut membantu dalam pelaksanaan praktek
klinik stase Maternitas
4. Temen- temen seperjuangan di kelompok ini yang saling mendukung satu sama
lainnya.
Kami menyadari bahwa Laporan Kasus Keperawatan Maternitas ini masih jauh dari
sempurna karena keterbatasan kami. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran
yang membangun untuk penulisan Laporan Kasus Keperawatan Maternitas ini. Semoga
Laporan Kasus Keperawatan ini dapat memberikan manfaat dalam bidang ilmu
keperawatan khususnya keperawatan maternitas.

Semarang, November 2021

Penulis

2
 DAFTAR ISI
HALAMAN DEPAN..........................................................................................................1
KATA PENGANTAR......................................................................................................... 2
DAFTAR ISI....................................................................................................................... 3
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 4
A. Latar Belakang......................................................................................................... 5
B. Tujuan Umum dan Khusus...................................................................................... 5
C. Manfaat.................................................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN TEORI................................................................................................ 6
A. Definisi.................................................................................................................... 6
B. Etiologi.................................................................................................................... 6
C. Patofisiologi............................................................................................................. 8
D. Manifestasi Klinik................................................................................................... 10
E. Komplikasi .............................................................................................................. 10
F. Konsep Asuhan Keperawatan.................................................................................. 10
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN............................................................................... 21
A. Pengkajian............................................................................................................... 21
B. Diagnosa Keperawatan............................................................................................ 28
C. Intervensi Keperawatan........................................................................................... 28
D. Implementasi Keperawatan..................................................................................... 32
E. Evaluasi Keperawatan............................................................................................. 33
BAB IV PEMBAHASAN................................................................................................... 35
A. Masalah Keperawatan yang muncul........................................................................ 35
B. Masalah Kperawatan yang tidak muncul................................................................. 35
BAB V PENUTUP..............................................................................................................37
A. SIMPULAN............................................................................................................. 37
B. SARAN.................................................................................................................... 37
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................... 39

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Fetal distress pada saat intrauterin sebagai kondisi yang berkaitan dengan asfiksia
neonatorum serta hipoksia, dikarenakan gangguan aliran oksigen dari ibu ke janin.
Menurut data dengan 700.000 kematian intrapartum di seluruh dunia, sebanyak
hampir 45% berhubungan dengan fetal distress (Liam, et al., 2016) Dilansir dari
Rumah Sakit Pendidikan Federal, Abakaliki, Nigeria, pada tahun 2008 sampai
2014, didapatkan sebanyak 29,1% kasus yang didiagnosis mengalami fetal distress,
daritotal 15.640 persalinan. (Leonard, et al., 2016).

Di Indonesia kejadian fetal distress pada saat intrauterin terdapat sebesar 34,7% dari
100.000 kelahiran hidup. (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013) Hasil
survei pada tahun 2014 terdapat 326 jumlah kelahiran dengan 60 bayi dilahirkan atas
indikasi fetal distress di RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang. (Michelle G.
Manoeroe, 2015). Menurut WHO dari data penyebab kematian bayi pada tahun
2010- 2015 di Indonesia, sejumlah 637.000 kematian disebabkan oleh fetal distress
Air ketuban bercampur mekonium terjadi di seluruh dunia sekitar 5-10% kehamilan,
yang menyumbang sekitar 12% dari kematian neonatal. Data dari Rumah Sakit
Felege Hiwot Referral di Etiopia pada tanggal 2 Maret sampai 27 Mei 2018,
didapatkan prevalensi kejadian mekonium pada air ketuban dari total 495 kelahiran
adalah sebanyak 17,8%. (Dagne, et al., 2018).

Di Indonesia sendiri belum terdapat data kejadian mekonium pada air ketuban. Data
dari RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2015, didapatkan bahwa ibu dengan
kondisi air ketuban keruh atau hijau yang berasal dari mekonium sebanyak 85
(44,3%) dari total 192 kejadian yang diperoleh melalui rekam medis. (Elsha, 2016).
Pada penelitian sebelumnya dengan 41 responden dengan persalinan disertai
ketuban mekonium, didapatkan korelasi yang signifikan ditemukan dengan
ketuban mekonium dan apgar skor yang rendah. Apgar skor seringkali
digunakan untuk
mendiagnosis fetal distress pada saat persalinan. (Tanima, et al., 2018)

4
B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
1. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan pengalaman serta ilmu pengetahuan secara nyata dalam
memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan Post SC indikasi Fetal
Distress yang dirawat Di Rumah Sakit..

2. Tujuan khusus
a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian berdasarkan data dan analisis
yang di dapat dari klien Pre eklampsi yang meliputi pengumpulan data
secara nyata.
b. Mampu mendeskripsikan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas
dari hasil data kebutuhan klien yang sesuai pada kasus Post Sc Indikasi
Fetal Distress
c. Mampu mendeskripsikan rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosa
Post Sc Indikasi Fetal Distress
d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan seuai rencana pada kasus
Post Sc Indikasi Fetal Distress
e. Mampu mendeskripsikan evalusi Post Sc Indikasi Fetal Distress
f. Mampu mendeskripsikan antara teori dengan praktek lapangan tentang
asuhan keperawatan klien dengan Post Sc Indikasi Fetal Distress
C. Manfaat
1. Bagi perkembangan keperawatan
Dapat digunakan sebagai masukan dalam pengembangan ilmu keperawatan
serta bahan pertimbangan dalam memberikan asuhan keperawatan pada ibu
Post Sc Indikasi Fetal Distress
2. Bagi masyarakat
Hasil laporan kasus ini dapat memberikan suatu pemikiran untuk masyarakat
agar dapat mencegah Fetal Distress pada janin
3. Bagi tenaga kesehatan
Hasil dari laporan kasus ini dapat memberikan masukan dan pertimbangan
bagi perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan pada ibu Post Sc
Indikasi Fetal Distress

5
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatann pada

dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina (Mochtar, 1998 dalam Siti,

dkk 2013).

Fetal distress didefinisikan sebagai hipoksia janin progresif dan / atau asidemia

sekunder akibat oksigenasi janin yang tidak memadai. Istilah ini digunakan untuk

menunjukkan perubahan dalam pola jantung janin, berkurangnya gerakan janin,

hambatan pertumbuhan janin, dan adanya mekonium pada saat persalinan. Meskipun

fetal distress mungkin berhubungan dengan ensefalopati neonatal, sebagian besar

neonatus akan menjadi kuat dan sehat saat lahir meskipun dengan diagnosis fetal

distress (Gravett, et al., 2016).

B. Etiologi
Faktor Penyebab Keterangan
Maternal 1. Hipotensi 1. Aliran darah menuju plasenta akan berkurang
2. Anemia maternal sehinggan O2 dan nutrisi makin tidak seimbang
3. Penekanan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
respirasi atau 2. Kemampuan transportasi O2 makin turun sehingga
penyakit paru konsumsi O2 janin tidak terpenuhi.
4. Malnutrisi 3. Metabolism janin sebagian menuju metabolisme
5. Asidosis dan anerob sehingga terjadi timbunan asam laktat dan
dehidrasi piruvat, serta menimbulkan asidosis metabolic.
6. Supine hipotensi 4. Semuanya memberikan kontribusi pada penurunan
konsentrasi O2 dan nutrisi dalam darah yang menuju
plasenta sehingga konsumsi O2 dan nutrisi janin
makin menurun.

6
Uterus 1. Aktivasi 1. Menyebabkan aliran darah menuju plasenta makin
kontraksi menurun, sehingga O2 dan nutrisi menuju janin
memanjang/ makin berkurang.
hiperaktivitaS 2. Timbunan glukosanya yang menimbulkan energi
2. Gangguan pertumbuhan melalui O2, dengan hasil akhir CO2
vaskular atau habis karena dikeluarkan melalui paru atau
plasenta janin, tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan.
3. Metabolisme beralih menuju metabolism Anaerob
yang menimbulkan asidosis.
Plasenta 1. Degenerasi 1. Fungsi plasenta akan berkurang sehingga tidak
vaskularnya mampu memenuhi kebutuhan O2 dan nutrisi
2. Solusio plasenta metabolism janin
Pertumbuhan 2. Menimbulkan metabolism anaerob dan akhirnya
hypoplasia terjadi asidosis dengan pH darah turun
primer
Tali Pusat 1. Kompresi 1. Aliran darah menuju janin berkurang.
2. Simpul 2. Tidak mampu memenuhi O2 dan nutrisi.
tali pusa 3. Metabolisme berubah menjadi metabolisme anaerob.
3. Hilangnya
jelly wharton
Janin Infeksi 1. Kebutuhan metabolisme makin tinggi, sehingga ada
kemungkinan tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah
dari plasenta
2. Aliran nutrisi dan O2 tidak cukup menyebabkan
metabolism janin menuju metabolism anaerob,
sehingga terjadi timbunan asam-laktat dan piruvat
Anemia janin Kemampuan untuk transportasi O2 dan membuang
CO2 tidak cukup sehingga metabolism janin berubah,
menjadi menuju anaerob yang menyebabkan
asidosis

7
 Malformasi Dapat digolongkan dalam kasus ini adalah:
1. Kelainan jantung kongenital.
2. Kehamilan ganda atau salah satunya mengalami
gangguan nutrisi dan O2.
3. Penyakit eritroblastosis fetalis
4. Dapat menghambat metabolism janin sehingga dapat
beralih menuju metabolism anaerob sehingga pada
gilirannya membahayakan janin.

C. Patofisiologi
Fetal distress merupakan indikator kondisi yang mendasari terjadinya kekurangan
oksigen sementara atau permanen pada janin, yang dapat menyebabkan hipoksia
janin dan asidosis metabolik. Karena oksigenasi janin tergantung pada oksigenasi
ibu dan perfusi plasenta, gangguan oksigenasi ibu, suplai darah rahim, transfer
plasenta atau transportasi gas janin yang dapat menyebabkan hipoksia janin dan
non-reassuring fetal status. Kondisi yang umumnya terkait dengan non- reassuring
fetal status termasuk penyakit kardiovaskular ibu, anemia, diabetes, hipertensi,
infeksi, solusio plasenta, presentasi janin yang abnormal, pembatasan
pertumbuhan intrauterin, dan kompresi tali pusat, antara lain kondisi obstetri, ibu
atau janin (Williams, 2014).

Janin mengalami tiga tahap penurunan kadar oksigen: hipoksia sementara tanpa
asidosis metabolik, hipoksia jaringan dengan risiko asidosis metabolik, dan
hipoksia dengan asidosis metabolik. Respons janin terhadap kekurangan oksigen
diatur oleh sistem saraf otonom, yang dimediasi oleh mekanisme parasimpatis dan
simpatis. Janin dilengkapi dengan mekanisme kompensasi untuk hipoksia
sementara selama kehamilan, tetapi hipoksia janin yang terus-menerus dapat
menyebabkan asidosis secara progresif dengan kematian sel, kerusakan jaringan,
kegagalan organ, dan kemungkinan kematian. Menanggapi hipoksia, mekanisme
kompensasi janin meliputi 1) penurunan denyut jantung; 2) pengurangan konsumsi
oksigen yang disebabkan oleh berhentinya fungsi-fungsi yang tidak penting seperti
gerakan tubuh; 3) redistribusi output jantung ke organ perfusi, seperti jantung, otak,
dan kelenjar adrenal; dan 4) beralih ke metabolisme seluler anaerob (Williams,
2014).

8
Hipoksia janin yang berkepanjangan dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas
perinatal yang signifikan dengan perhatian khusus pada komplikasi jangka pendek
dan jangka panjang termasuk ensefalopati, kejang, cerebral palsy, dan keterlambatan
perkembangan saraf. Denyut jantung janin berubah secara nyata sebagai respons
terhadap kekurangan oksigen yang berkepanjangan, membuat pemantauan detak
jantung janin menjadi alat yang penting dan umum digunakan untuk menilai status
oksigenasi janin secara cepat. Pola denyut jantung janin yang tidak meyakinkan
diamati pada sekitar 15% dari persalinan (Williams, 2014). Metabolism anaerob
yang terjadi saat hipoksia menyebabkan siklus metabolisme glukosa janin
menghasilkan timbunan asam laktat dan piruvat, menyebabkan keterbatasan
menetralisir asidosis, menurunkan pH janin sehingga memberikan gangguan
metabolism lebih lanujt dan membahayakan fungsi organ serta dapat menimbulkan
kematian (Manuaba, et al., 2019).

Pada saat pH janin dalam rentang 7,35-7,45 dikatakan normal, pendaparan darah
janin masih dapat berfungsi dengan baik selama fungsi ginjal dan paru masih baik.
Pada saat janin mengalami asidosis atau hipoksia moderat yakni dalam rentang pH
7,25-7,35, terjadi reflex rangsangan saraf simpatis sehingga terjadi takikardi sebagai
kompensasi pengeluaran CO2 melalui plasenta. Metabolism janin mulai terganggu
secara ringan sehingga masih berpeluang untuk diatasi. (Manuaba, et al., 2019).
Pada asidosis berat yaitu ketika pH janin dalam rentang 7,00-7,20 akan terjadi
rangsangan nervus vagus sehingga timbul bradikardi diikuti dengan peningkatan
peristaltik usus. Sehingga spingter ani terbuka dan menyebabkan air ketuban
tercampur mekonium. Asidosis dan kekurangan glukosa akan cepat menimbulkan
gangguan metabolism otot jantung sehingga akan mempercepat gagal jantung dan
diikuti dengan kematian janin intrauteri. Pada tahap ini, janin harus segera dilakukan
terminasi. Namun bila stress yang menimbulkan metabolism anaerob berakhir, maka
keadaan janin akan pulih dengan cepat (Manuaba, et al., 2019). Jika janin sudah
mencapai tahap asidosis sangat berat dan pH mencapai 6,80-7,00 maka akan
terjadi keadaan syok metabolism yang sangat berat dan irreversible. Sehingga
dalam tahap ini akan segera diikuti oleh kematian janin intrauterin (Manuaba, et
al., 2019).

9
D. Manifestasi Klinik
Daftar kriteria yang disepakati oleh WHO dan FIGO untuk diagnosis dan
manajemen fetal distress dengan standar diagnosis terdiri dari satu kriteria mayor
dan satu kriteria minor (Mgaya, et al., 2016).
a. Kriteria mayor:
1) Denyut jantung janin ireguler (denyut jantung janin yang tidak seragam
antara kontraksi uterus)
2) Denyut jantung janin abnormal (>180 atau <100 kali permenit)
b. Kriteria minor:
1) Denyut jantung yang tetap ireguler meskipun terjadi hidrasi dan perubahan
posisi ibu.
2) Terdapat cairan mekonium segar.
3) Gerak janin berkurang.
Fetal distress dinilai dengan skor Apgar (kurang dari 7 pada 1 menit dan 5
menit), jejak kardiotokograf, dan pH darah tali pusat atau janin (kurang dari 7,2).
Di antaranya, penilaian skor Apgar sederhana dan biasa digunakan (Monda, et al.,
2018)

E. Komplikasi
Komplikasi yang dapat muncul jika janin mengalami gawat janin yaitu :
a. Asfiksia
b. Menyebabkan kematian janin jika tidak segera ditangani dengan baik.

F. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Ibu
c Istri / Pasien Penanggungjawab

Nama

Agama

Pendidikan

Umur

Pekerjaan

10
 Alamat

b. Keluhan Utama
Berisi keluhan ibu sekarang saat pengkajian dilakukan. Pada umumnya, klien
akan mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his
yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin
buang air kecil, bila buang air kecil hanya sedikit-sedikit. (Rohani, 2011)
c. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang lalu dikaji untuk mengetahui apakah ibu mempunyai
riwayat penyakit seperti diabetes mellitus, dll. Riwayat penyakit keluarga
dikaji untuk mengetahui adakah riwayat penyakit menurun atau menular,
adakah riwayat keturunan kembar atau tidak. (Wiknjosastro, 2009)
d. Riwayat penyakit
1) Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan antara
38-42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada
daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, teratur, kuat,
adanya show (pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban pecah
dengan sendirinya. (Mitayani, 2009)
2) Riwayat penyakit sistemik
Untuk mengetahui apakah adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes
mellitus, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah
dialami, dapat memperberat persalinan
3) Riwayat penyakit keluarga
Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC dan hepatitis, menurun seperti jjantung dan DM.
4) Riwayat Haid
HPHT, Siklus, Lama, Banyaknya, Sifat Darah, Menarche, HPL
5) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas lalu G? P? A?
N L/P USIA BBL Cara Penolong ASI Komplikasi
O Lahir

Riwayat Imunisasi TT

11
Imunisasi dilakukan untuk mencegah penyakit yang dapat menyebabkan
kematian ibu dan janin. Imunisasi TT dapat melindungi ibu dan bayi dari
penyakit tetanus neonatorium dan mencegah kematian
6) Riwayat kehamilan sekarang
a) Gangguan yang dialami
b) Tempat memeriksakan dan berapa kali
c) Pergerakan anak
d) Nafsu makan selama hamil
e) Pemenuhan BAB dan BAK
7) Riwayat KB
8) Riwayat keluarga
a) Penyakit dari keluarga yang menular / menurun
b) Riwayat pernikahan dan jumlah anak
c) Keluarga yang mempunyai anak kembar
9) Pola kebiasaan sehari-hari
a) Nutrisi
Pemenuhan kebutuhan nutrisi sangat penting dilakukan oleh ibu
hamil untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi dan persiapan
fisik ibu dalam menghadapi persalinan, meningkatkan kesehatan
bayi dan ibu serta berguna untuk menghadapi masa nifas dalam
persiapan masa laktasi.
b) Istirahat
Pemenuhan kebutuhan istirahat ibu sangat penting dilakukan
dengan tujuan untuk menjaga kesehatan ibu pada masa kehamilan.
c) Eliminasi
Pada masa kehamilan hormon progestreron mengendurkan sistem
pencernaan dan memperlambat gerakan pencernaan, maka masalah
konstipasi sering menjadi keluhan umum.
d) Aktivitas
Aktivitas fisik meningkatkan rasa sejahtera seorang ibu yaitu
meningkatkan sirkulasi, membantu relaksasi dan istirahat, dan
mengatasi kebosanan.
e) Seksulitas
Hubungan seksual setelah umur kehamilan 30 minggu tidak

12
 disarankan karena berbahaya sebab dapat menyebabkan
persalianan premature. Namun hubungan seksual saat masa
kehamilan bukanlah merupakan halangan, asalkan dilakukan
dengan hati – hati dan sesuai dengan anjuran dokter.
f) Personal hygiene
Kebersihan diri harus dijaga pada masa kehamilan sehingga dapat
meningkatkan derajat kesejahteraan seseorang, mencegah
penyakit, meningkatkan percaya diri dan meningkatkan rasa
nyaman pada ibu.
10) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan Umum
Untuk mengetahui keadaan umum baik, sedang, jelek
(Prawirohardjo, 2010). Pada kasus persalinan normal keadaan
umum pasien baik (Nugroho, 2010)
b) Kesadaran
Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien composmentis, apatis,
somnolen, delirium, semi koma dan koma. Pada kasus ibu bersalin
dengan persalinan normal kesadarannya composmentis (Rohani,
2011)
c) Tanda vital
(1) Tekanan darah : Untuk mengetahui faktor resiko hipertensi
dan hipotensi. Batas normalnya 120/80 mmHg (Saifuddin,
2010).
(2) Nadi : Untuk mengetahui nadi pasien yang dihitung dalam
menit (Saifuddin, 2010). Batas normalnya 69-100x/ menit
(Taufan, 2014)
(3) Respirasi : Untuk mengetahui frekuensi pernafasan pasien
yang dihitung dalam 1 menit (Saifuddin, 2010). Batas
normalnya 12- 22x/ menit (Taufan, 2014)
(4) Suhu : Untuk mengetahui suhu tubuh klien, memungkinkan
febris/ infeksi dengan menggunakan skala derajat celcius.
Suhu wanita saat bersalin tidak lebih dari 38°C
(Wiknjosastro, 2009). Suhu tubuh pada ibu bersalin dengan
persalinan normal  38°C (Taufan, 2014).

13
(5) Pemeriksaan fisik B1-B6
(a) Breath (B1)
 Inspeksi : Respirasi rate normal (20x/ menit), tidak ada
retraksi otot bantu nafas, tidak terjadi sesak nafas, pola
nafas teratur, tidak menggunakan alat bantu nafas,
terdapat adanya pembesaran payudara, adanya
hiperpigmentasi areola mammae dan papilla mammae.
 Palpasi :Pergerakan dinding dada sama
 Auskultasi : Suara nafas regular, tidak ada suara
tambahan seperti wheezing dan ronchi
 Perkusi : Suara perkusi sonor (Nugroho T, 2011)
(b) Blood (B2)
 Inspeksi : Anemis (jika terjadi syok akibat
perdarahan post partum)
 Palpasi : Pulsasi kuat, tidak ada pembesaran vena
jugularis, CRT < 2 detik, akral hangat, takikardi (jika
terjadi syok)
 Auskultasi : Pada auskultasi didapatkan suara
jantung normal (S1 dan S2 normal), S1 ; Lup dan S2 ;
Dup
(Nugroho T, 2011)
(c) Brain (B3)
 Inspeksi : Kesadaran : Composmentis, GCS : (eyes : 4,
verbal: 5, motorik : 6), tidak ada kejang
 Palpasi : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada brudzinsky
(Nugroho T, 2011)
(d) Bladder (B4)
 Inspeksi : keluar cairan merah (lochea)
 Palpasi : Kandung kemih biasanya kosong (Nugroho T,
2011)
(e) Bowel (B5)
 Inspeksi : Mulut bersih, mukosa lembab, keadaan
anus terbuka, ada strie dan linea
 Palpasi : Distensi abdomen

14
  Auskultasi : Bising usus + (Irmayanti, 2011).
(f) Bone (B6)
 Inspeksi : Kemampuan pergerakan sendi bebas,
warna kulit sawo matang, tidak terdapat oedema,
kebersihan kulit bersih
 Palpasi : Akral hangat, tidak terdapat fraktur,
turgor kulit elastis, kulit pasien lembab, kekuatan otot
:

5 5

5 5
(Prawirohardjo, 2010)

11) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, jenis penentuan,
waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang
pemeriksaan serologi untuk sifilis.

2. Analisa Data
Langkah awal dari perumusan keperawatan adalah pengolahan data dan analisa
data dengan menggabungkan data satu dengan lainnya, sehingga tergambar fakta
(Sulistyowati, 2012).

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah langkah kedua dari proses keperawatan yang
menggambarkan penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, kelompok
maupun masyarakat terhadap permasalahan kesehatan baik aktual maupun
potensial. Dimana perawat mempunyai lisensi dan kompetensi untuk mengtasinya
( Sumijatun, 2010 ).
Diagnosa keperawatan menurut ( SDKI, 2016).
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
nafas (D. 0001)

15
 b. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
(D.0077)
c. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan efek tindakan operasi dan
anestesi (D.0040)
d. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (D.0142)
e. Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan kekurangan volume cairan
(D.0039)

4. Intervensi
Perencanaan keperawatan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang
merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana
dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua tindakan
keperawatan (Dermawan, 2012)
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Luaran : Bersihan jalan napas meningkat
Kriteria hasil :
1) Batuk efektif menurun (1) menjadi sedang (3)
2) Produksi sputum meningkat (1) menjadi sedang (3)
3) Whezzing meningkat (1 ) menjadi sedang (3)
4) Frekuensi napas memburuk (1) menjadi sedang (3)
Intervensi utama : Manajemen jalan nafas
Tindakan:
1) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)\
2) Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, wheezing, mengi, ronki
kering)
Terapeutik
1) Posisikan semi fowler atau fowler
2) Berikan minum hangat
3) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4) Berikan oksigen bila perlu
Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari bila tidak ada kontra indikasi
2) Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi

16
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

b. Nyeri Akut
Luaran : tingkat nyeri menurun
Kriteria hasil :
1) Nyeri meningkat (1) menjadi sedang (3)
2) Gelisah meningkat (1) menjadi sedang (3)
Intervensi Utama : Manajemen nyeri
Tindakan :
Observasi :
1) Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi factor yg memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
1) Berikan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2) Kontrol lingkungan yang mempetrberaty nyeri
3) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi
1) Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Ajarkan tekhnik non farmakologi untuk meredakan nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik

c. Gangguan eliminasi urine

Luaran : eliminasi urine membaik
Kriteria hasil :
1) Sensasi berkemih menurun (1) menjadi sedang (3)
2) Distensi kandung kemih meningkat (1) menjadi sedang
3) Frekuensi BAK memburuk (1) menjadi sedang (3)
Intervensi utama : Manajemen eliminasi urine
Tindakan :
Observasi :

17
 1) Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
2) Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi urine
3) Monitor eliminasi urine (frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan
warna)
Terapeutik :
1) Catat waktu dan haluaran berkemih
2) Batasi asupan cairan bila perlu
3) Ambil sampel urine tengah
Edukasi :
1) Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
2) Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
3) Ajarkan cara mengambil spesimen urine
4) Ajarkan mengenai tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
5) Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggurl/ berkemih
6) Anjurkan minum yang cukup
7) Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra

d. Risiko infeksi
Luaran : tingkat infeksi menurun
Kriteria hasil :
1) Kebersihna tangan menurun (1) menjadi sedang
2) Demam meningkat (1) menjadi sedang (3)
3) Kemerahan meningkat (1) menjadi sedang (3)
4) Nyeri meningkat (1) menjadi sedang (3)
5) Bengkak meningkat (1) menjadi sedang (3)
6) Kadar sel darah putih memburuk (1) menjadi sedang (3)
Intervensi utama : Pencegahan infeksi
Tindakan :
Observasi ;
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik :
1) Batasi jumlah pengunjung

18
 2) Berikan perawatan kulit pada area edema
3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
4) Pertahankan tekhnik aseptik pada pasien risiko tinggi
Edukasi :
1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2) Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
3) Ajarkan etika batukajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
4) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5) Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian imunisasi
e. Risiko syok hipovolemik
Luaran : tingkat syok meningkat
Kriteria hasil :
1) Kekuatan nadi menurun (1) menjadi sedang (3)
2) Tingkat kesadaran menurun (1) menjadi sedang (3)
3) Saturasi oksigen menurun (1) menjadi sedang (3)
4) Akral dingin meningkat (1) menjadi sedang (3)
5) Tekanan darah memburuk (1) menjadi sedang (3)
Intervensi utama :Pemantauan cairan
Tindakan :
Observasi :
1) Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2) Monitor frekuensi nafas
3) Monitor tekanan darah
4) Monitor berat badan
5) Monitor waktu pengisian kapiler
6) Monitor elastisitas atau turgor kulit
7) Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
8) Monitor kadar albumine dan protein total
9) Monitor hasil pemeriksaan serum
10) Identifikasi tanda-tanda hipovolemia

19
 11) identifikasi faktor ketidakseimbangan cairan
Terapeutik :
1) Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien
2) Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan
5. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).
6. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk
menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana
keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana
keperawatan (Manurung, 2011)
Jenis Evaluasi :
a. Evaluasi pormatif
Menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberik memberikan
intervensi dengan respon segera ( pendokumentasian dan implementasi ).
b. Evaluasi sumatif
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dengan analisis stasus pasien
pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap
perencanaan ( dalam bentuk SOAP )

20
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian 24 November 2021

Tanggal masuk : 22 November 2021 jam : 08.00

A. PENGKAJIAN
1. Pasien
Nama : Ny R
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : kawin
Agama/suku : Islam/ Jawa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat rumah : Krajan Lor RT 1 RW 9 Brambang Karangawen
Dx. Medik : G1P0A0

2. Penanggungjawab
Nama : Tn. N
Alamat : Krajan Lor RT 1 RW 9 Brambang Karangawen
Hubungan dengan pasien : Suami

3. Riwayat Kesehatan
a. Data subyektif
1) Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri post op
2) Riwayat persalinan sekarang
Pasien mengatakan hamil dengan usia kehamilan 9 bulan, mengeluh
merasakan nyeri pada perut (kenceng-kenceng), nyeri seperti ditusuk-
tusuk di perut bagian bawah dengan skala 7, nyeri dirasakan mulai pukul
01.00 WIB dan terasa jarang, belum keluar cairan ketuban, pada jam

21
 03.00 pasien merasakan nyeri yang sangat hebat kemudian pasien di
bawa oleh suami pasien ke RS untuk memeriksakan kondisi kandungan
pasien, pada pukul 04.10 tiba di RS. Pasien dipersiapkan untuk proses
persalinan diruang VK. Dari DPJP pasien dicoba untuk induksi karena
pembukaan tidak berlanjut.

Pada pukul 07.00 pasien masih pembukaan 2 dan mulai diberikan obat
Mesoprostol 25µg peroral. Pukul 13.00 pasien masih pembukaan 3 KK
belum pecah. Pukul 17.00 pasien masih pembukaan 4 ketuban belum
pecah. Pukul 06.00 tanggal 23 November pasien pembukaan lengkap dan
ketuban sudah pecah, dari bidan dipimpin untuk mengejan. Setelah
dipimpin 30 menit bayi belum bisa keluar dan dari DPJP diputuskan untuk
program SC karena DJJ bayi mengalami Fetal Distress DJJ bayi 10-11-
11. Pukul 09.00 bayi lahir dengan SC. Saat dilakukan pengkajian pasien
mengatakan perut bekas luka operasi terasa nyeri, aktivitas terbatas
sehingga segala kebutuhan dibantu oleh ibunya. Pasien mengatakan terasa
ingin BAB tetapi tidak bisa keluar karena perut sakit. Pasien mengatakan
cemas karena bayinya saat ini masih dirawat diruang Perinatologi.
3) Riwayat haid :
a) Menarche : 12 tahun
b) Siklus : 28 hari
c) Keluhan saat haid : nyeri
d) HPHT : 9 Februari 2021
e) HPL : 16 November 2021
4) Persalinan, nifas yang lalu
Pasien hamil anak pertama dan belum ada riwayat persalinan sebelumnya.
5) Riwayat kontrasepsi
Pasien belum pernah program KB.
6) Riwayat kehamilan sekarang
Trimester pertama pasien mual muntah, Trimester kedua mual muntah
saat ini sudah tidak ada keluhan mual muntah. Klien merasa kurang tidur
karena sering terbangun untuk BAK, riwayat kontrol di RS. TD pasien
saat ini 120/70 mmHg, BB 81 kg.
7) Riwayat kesehatan keluarga

22
 Tidak ada penyakit menular dan penyakit keturunan, keluarga juga tidak
ada riwayat mempunyai anak kembar
8) Riwayat kesehatan yang lalu
Tidak ada masalah kesehatan sebelum kehamilan
9) Riwayat psikososial spiritual
a) Komunikasi
Non verbal ekspresi wajah rileks, menyambut baik ketika di ajak
berkomunikas. Bahasa verbal menggunakan bahasa Indonesia dan
bahasa jawa
b) Keadaan emosional
Pasien kooperatif ketika dilakukan anamnesa. Pasien tampak cemas
dan bingung karena sampai saat ini bayinya masih dirawat diruang
Perinatologi, pasien dan suami merasa khawatir akan keselamatan
bayinya.
c) Hubungan dengan keluarga
Antara anggota keluarga hubungan dekat
d) Hubungan dengan orang lain
Tidak ada keluhan hubungan dengan orang lain, komunikatif
e) Proses piker : Terarah
f) Ibadah/spiritual
Pasien dan keluarga patuh menjalankan ibadah baik sholat 5 waktu
ataupun mengaji.
g) Respon ibu terhadap kehamilan
Ibu sangat antusias menjalani kehamilan ini, karena kehamilan nya
sudah direncanakan sejak menikah.
h) Dukungan keluarga
Keluarga mendukung dan menyambut baik kelahiran anak pertama
i) Pengambilan keputusan dalam keluarga
Suami sebagai pengambil keputusan utama dalam keluarga
j) Beban kerja dan kegiatan sehari hari
Ibu rumah tangga dan menjadi pedagang dirumah.
10) Pola kebiasaan sehari-hari
a) Nutrisi

23
 Dirumah : pasien biasa makan sehari 3 kali, dengan menu yang
berbeda setiap makan.
Saat di rawat : Saat ini klien tidak ada gangguan dalam kebutuhan
makan, sehari 3x tidak ada mual
b) Istirahat
Dirumah : pasien tidak ada masalah untuk kebutuhan istirahatnya.
Pasien biasa tidur siang, dan malam tidur pukul 22.00 dan biasa
bangun pukul 05.00.
Saat dirawat: Klien kadang merasa sulit tidur karena perut terasa
nyeri.
c) Eliminasi
Dirumah : sebelum dirawat pasien sudah mengalami sering BAK
karena kehamilan di trimester ketiga.
Saat dirawat : Klien mengeluh terasa ingin BAB tapi tidak bisa keluar
karena perut sakit, takut mengejan.
d) Aktvitas
Sebelum sakit : selama hamil pasien tetap beraktivitas seperti biasa,
seperti bersih-bersih atau memasak.
Saat dirawat : Klien mulai belajar berjalan tetapi masih dibantu suami
dan ibunya. Untuk memenuhi kebutuhan yang lain seperti pakai baju
dan mandi pasien dibantu keluarga.
e) Seksualitas
Sebelum sakit : sebelum hamil pasien tidak ada masalah untuk
kebutuhan seksualnya.
Selama dirawat : saat ini pasien fokus pada pemulihan kondisi pasca
operasi dan fokus akan kesehata bayinya.
f) Personal hygiene
Sebelum sakit : Klien sangat memperhatikan kebersihan. Mandi
sehari 2x
Saat dirawat : mandi dan ganti baju dibantu ibu dan suaminya.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Pasien terlihat sehat, kesadaran composmentis, GCS E4 M6 V5

24
b. Tanda tanda vital
Tensi : 120/70 mmHg, HR 90 kali/ menit Suhu 37,90C
c. Kepala
1) Wajah
Tidak terlihat pucat
2) Rambut
Berwarna hitam, sebahu, bersih, tidak mudah rontok, tidak tampak adanya
ketombe.
3) Mata
Pada inspeksi didapatkan pada pemeriksaan mata : pupil isokor kanan /
kiri +, reflek cahaya nya normal, konjungtiva normal dan tidak anemis,
sclera nya putih tidak ikterik, tidak ada pembengkakan di area pelpebra,
tidak strabismus, ketajaman penglihatannya normal dan pasien tidak
memakai alat bantu penglihatan
4) Mulut dan gigi : ada caries di gigi geraham kanan 1,kondisi gigi
bersih,mukosa bibir lembab
5) Lidah : bersih,warna merah muda,tidak ada stomatitis
6) Telinga : pasien tidak memiliki keluhan apapun, bentuk telinga normal,
pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada serumen
7) Leher :
Palpasi : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada brudzinsky, tidak ditemukan
pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak
ada kaku kuduk
d. Dada :
1) Jantung :
Inspeksi : tak tampak iktus cordis
Palpasi : teraba iktus cordis pada ruang intercosta kiri ke V
Auskultasi : Pada auskultasi didapatkan suara jantung normal (S1 dan S2
normal), S1 ; Lup dan S2 ; Dup, detak jantung 75 kali/ menit
Perkusi : terdengat bunyi redup
2) Paru
Inspeksi : Respirasi rate normal (20x/ menit), tidak ada retraksi otot bantu
nafas, tidak terjadi sesak nafas, pola nafas teratur, tidak menggunakan alat
bantu nafas

25
 Palpasi : pergerakan dinding daad simetris
Auskultasi : suara nafas reguler dan tidak ada bunyi nafas tambahan misal
ronchi atau whezzing.
Perkusi : terdengar bunyi sonor
Pembesaran payudara simetris, puting susu menonjol, kolostrum belum keluar,
payudara terasa sakit dan agak bengkak karena ASI belum keluar.
e. Abdomen :
Inspeksi : tampak luka bekas operasi pada perut
Palpasi : pasien terasa nyeri saat dipegang, kandung kemih agak penuh
P : nyeri karena luka post operasi
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan mulai perut sampai pinggang
S : Skala nyeri 5
T : nyeri sering dirasakan, hilang jika diberi antinyeri.
Auskultasi : bising usus +
Perkusi : tidak ada pembesaran hepar dan lien.
f. Genetalia
Inspeksi : Vulva / vagina bersih, tampak keluar cairan merah (lochhea),
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
g. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah : tidak ada edema atau varises di ekstremitas atas
dan bawah, kekuatan otot 5 5

5 5

h. Tahapan persalinan
1) Pasien masuk ruang VK pukul 04.30 untuk observasi persiapan persalinan
2) Pada pukul 07.00 pasien masih pembukaan 2 dan mulai diberikan obat
Mesoprostol 25µg peroral.
3) Pukul 13.00 pasien masih pembukaan 3 KK belum pecah.
4) Pukul 17.00 pasien masih pembukaan 4 ketuban belum pecah.
5) Pukul 06.00 tanggal 23 November pasien pembukaan lengkap dan ketuban
sudah pecah, dari bidan dipimpin untuk mengejan. Setelah dipimpin 30
menit bayi belum bisa keluar dan dari DPJP diputuskan untuk program SC
karena DJJ bayi mengalami Fetal Distress DJJ bayi 10-11-11.

26
 6) Pukul 09.00 bayi lahir dengan SC bayi perempuan, BBL bayi 3480gr,
lingkar dada 32 cm, pandang badan 50cm, lingkar kepala 33cm.

5. Pemeriksaan penunjang
a. Laborat tanggal 22 November 2021
Hemoglobin : 13 g/dl
Hematokrit: 36,5 %
Laukosit : 19.100/uL
Trombosit : 272.000/uL
Waktu pembekuan : 8 menit
Waktu perdarahan : 4 menit
Antigen Covid 19 : negatif
Hb ulang tanggal 23 November 12 g/dl
b. USG
Hasil USG tanggal 23 November 2021 adalah perkiraan berat badan janin 3300
gram jenis kelamin perempuan DJJ 12-12-12
c. EKG
Irama sinus ritmis, HR 75x/mnt
d. Terapi yang didapat
1) Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
2) Ranitidine 25 mg/ 12 jam
3) Kalnex 500 mg/ 8 jam
4) Ketorolac 30mg/ 8 jam

B. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : pasien mengatakan nyeri pada perut luka post Nyeri akut Agen
Operasi (D.0077) pencedera
P : nyeri karena luka post operasi fisik
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk (prosedur
R : nyeri dirasakan mulai perut sampai pinggang operasi)
S : Skala nyeri 5
T : nyeri sering dirasakan, hilang jika diberi antinyeri.
DO : pasien tampak meringis kesakitan setiap

27
 merubah posisi

2 DS : Pasien mengatakan luka post operasi nyeri Risiko infeksi Tindakan

DO : tampak luka dibagian perut, panjang ± 15 cm. (D.0142) operasi
Luka post op agak kemerahan tapi tidak ada pus ,
Leukosit 19.100 /uL, HR 90 kali/ menit Suhu 37,90C

3 DS : Pasien mengatakan cemas dan khawatir tentang Ansietas Krisis

kondisi bayinya yang masih dirawat di ruang (D.0080) situasional
Perinatologi
DO : pasien tampak bingung, cemas dan khawatir.
TD : 120/70 mmHg
Nadi 90 kali/ menit
RR : 20 kali/ menit

4 DS: Mengatakan kalau payudara terasa nyeri, badan Deficit Kurang

panas, payudara bengkak, bingung karena asi tidak pengetahuan terpapar
keluar (D.0111) informasi
DO:Pasien terlihat bingung dan khawatir, asi tampak
belum keluar, payudara tampak bengkak S : 37,9̊ C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( prosedur operasi)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan operasi
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
4. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI
O
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Intervensi Utama : Manajemen nyeri (l.08238)
tindakan keperawatan Tindakan :
1x60 menit tingkat nyeri Observasi :
menurun dengan kriteria a. Identifikasi

28
 hasil
a. Nyeri meningkat (1)
menjadi sedang (3)
b. Gelisah meningkat (1) c. Identifikasi factor yg memperberat dan
menjadi sedang (3)
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,i
ntensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyerio
memperingan nyeri
Terapeutik
a. Berikan tekhnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan yang mempetrberaty
nyeri
c. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri.
Edukasi
a. Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Ajarkan tekhnik non farmakologi untuk
meredakan nyeri
Kolaborasi : Kolaborasi pemberian analgetik

2 Risiko Setelah dilakuakan Intervensi utama : Pencegahan infeksi

Infeksi tindakan keperawatan Tindakan :
selama 3x24 jam Observasi :
diharapkan tingkat a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
infeksi menurun dengan sistemik
kriteria hasil : Terapeutik :
d) Kebersihan tangan a. Batasi jumlah pengunjung
menurun (1) menjadi b. Berikan perawatan kulit pada area edema
sedang c. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
e) Demam meningkat dengan pasien dan lingkungan pasien
(1) menjadi sedang d. Pertahankan tekhnik aseptik pada pasien
(3) risiko tinggi
f) Kemerahan Edukasi :
meningkat (1) c. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
menjadi sedang (3) d. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar

29
 g) Nyeri meningkat (1) e. Ajarkan etika batukajarkan cara memeriksa
menjadi sedang (3) kondisi luka atau luka operasi
h) Bengkak meningkat f. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
(1) menjadi sedang g. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
(3) Kolaborasi :
i) Kadar sel darah putih Kolaborasi pemberian antibiotik
memburuk (1)
menjadi sedang (3)

3 Ansietas Setelah dilakukan Intervensi utama : Terapi Relaksasi

tindakan keperawatan Observasi :
selama 1x24 jam a. Identifikasi tingkat penurunan energi,
diharapkan tingkat ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
ansietas menurun dengan lain yang mengganggu kognitif
kriteria hasil : b. Identifikasi tekhnik relaksasi yang pernah
a. Kebingungan efektif digunakan
meningkat (1) c. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
menjadi sedang (3) penggunaan tekhnik relaksasi sebelumnya
b. Khawatir meningkat d. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
(1) menjadi sedang tekanan darah, dan suhu sebelum dan
(3) sesudah latihan
c. Gelisah meningkat Terapeutik :
(1) menjadi sedang a. Ciptakan lingkungan yang tenang, dan tanpa
(3) gangguan
b. Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur tekhnik relaksasi
c. Gunakan pakaian yang longgar
d. Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat
e. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain
Edukasi :
a. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia

30

4 Defisit Setelah dilakukan
pengetahuan tindakan keperawatan
1x60 mnt tingkat
pengetahuan meningkat
dengan kriteria hasil :
a. Verbalisasi minat
dalam belajar
meningkat (1)
menjadi sedang (3)
b. Perilaku sesuai
anjuran menurun (1)
menjadi sedang(3)
c. Perilaku sesuai
dengan pengetahuan
menurun (1) menjadi
sedang (3)
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl DK Jam Implementasi
31
b. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
c. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
d. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
e. Anjurlkan sering mengulang tekhnik yang
dipilih
Demonstrasikan dan latih tekhnik relaksasi
(nafas dalam, peregangan)
Intervensi Utama : Edukasi kesehatan
Tindakan :
Observasi :
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
b. Identifikasi factor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
a. Sediakan materi penkes
b. Jadwalkan penkes sesuai kesepakatan
c. Beri kesempatan untuk bertanya
Edukasi
a. Jelaskan factor resiko yang mempengaruhi
kesehatan
b. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
c. Ajarkan strategi yang tepat untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat
Respon pasien Ttd
nama
24 1 13.00 Mengidentifikasi DS : pasien mengatakan perut masih Ria
November nyeri pasien sakit, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala
2021 nyeri 4
DO : pasien tampak meringis kesakitan

24 1 16.00 Memberikan DS: Pasien mengatakan bisa istirahat,

November lingkungan yang nyeri berkurang, sklala nyeri 3
2021 nyaman untuk DO:Pasien terlihat rileks, terlihat cukup
mengurangi nyeri istirahat

24 1 16.00 Mengajarkan DS : pasien mengatakan nyeri pada

November tekhnik relaksasi perut, P : nyeri luka post operasi, Q :
2021 nyeri seperti ditusuk-tusuk, R : nyeri
didaerah perut sampai pinggang, S :
skala nyeri 3, T : Nyeri hilang timbul
DO : pasien tampak kesakitan dan
tampak menghela nafas panjang, TD :
120/70 mmHg, Nadi 90 kali/ menit

24 1 17.00 Kolaborasi medis DS : pasien mengatakan nyeri

November untuk pemberian berkurang, skala nyeri 2
2021 analgetik DO : pasien tampak rileks dan nyaman
ketorolac 3x30
mg

24 2 14.00 Merawat dan DS : pasien mengatakan lebih nyaman

November mengganti balut setelah diganti balut, nyeri berkurang
2021 luka post operasi DO : luka tampak bersih, tidak ada pus,
kemerahan berkurang, skala nyeri 3

24 2 17.00 Memberikan DS : pasien mengatakan saat disuntik

November injeksi tangan kemeng
2021 Cefotaxime 1gr DO : pasien tampak kooperatif, terapi
(IV) masuk

32
 24 3 14.00 Memberikan DS : pasien mengatakan lebih tenang
November penjelasan pada DO : pasien dan suami tidak bertanya
2021 pasien terkait terus terkait kondisi bayi, tampak
kondisi bayi tenang

24 4 15.00 Memberikan DS:pasien dan keluarga mengatakan

November edukasi tentang mengerti dan paham cara melakukan
2021 breast care perawatan payudara, pasien tampak
rileks setelah dilakukan breast care.
DO:pasien dan keluarga terlihat paham
dan lebih tenang

F. EVALUASI
Tanggal /jam DK Catatan perkembangan Ttd nama

25 November 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang dan lebih Ria

2021 nyaman, P : nyeri luka post operasi, Q : nyeri seperti
Pipin
ditusuk-tusuk, R : nyeri didaerah perut, S : skala nyeri 3,
08.00
T : nyeri kadang-kadang Noba
O : Pasien tampak tenang dan nyaman, sudah belajar
Evie
berjalan ke kamar mandi
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

S : Pasien mengatakan perut terasa lebih nyaman, nyeri

berkurang
O : Luka post Operasi tampak bersih, kemerahan
berkurang, tidak ada pus
25 November A : Risiko infeksi belum teratasi
2 Ria
2021 P : Lanjutkan intervensi
Pipin
08.00
S : Pasien mengatakan lebih tenang dan tidak khawatir
Noba
setelah tau kondisi bayinya
O : Pasien tampak tenang,

33
 A : Ansietas belum teratasi Evie
P : Lanjutkan intervensi

S : pasien mengatakan sudah paham cara breas care

yang benar
24 November
O : Pasien tampak mempaktikan cara breast care yang
2021
3 sudah di ajarkan Ria
15.00 A : Defisit pengetahuan belum teratasi
Pipin
P : Lanjutkan Intervensi
Noba

Evie

24 November
2021
4 Ria
15.00
Pipin

Noba

evie

34
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Masalah Keperawatan Yang Muncul

Penulis mengakat 4 diagnosa keperawatan :
 Pada diagnosa pertama penulis mengankat nyeri akut berhubungan dengan
pencedera fisik. Nyeri yang dirasakan klien post partum secsio caesarea
berasal dari luka yang terdapat diperut. Nyeri merupakan suatu mekanisme
bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang rusak dan menyebabkan individu
tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri. Nyeri biasanya
terjadi padaa 12 sampai 36 jam setelah pembedahan dan menurun pada hari
ketiga. Menurut penulis setelah dilakukan pembedahan mengakibatkan luka
dan rusaknya bagian saraf serta pembuluh daarah pada organ tersebut sehingga
muncul nyeri sedang sampai berat, maka dapat dilakukan pemberian Teknik
nonfarmakologi maupun farmakologi untuk mengurangi sampai
menghilangkan nyeri pada klien post section caesarea.
 Diagnosa kedua adalah resiko infeksi berhubungan dengan Tindakan operasi.
Diagnosa infeksi dimunculkan pada diagnose kedua karena data obyektifnya
masih sama dan berkaitan dengan adanya luka post operasi pada klien dan
klien memiliki pemeriksaan laboratorium lekositnya tinggi yaitu 19.100 /uL.
Infeksi merupakan kondisi saaat mikroorganisme masuk dan berkembang
dalam tubuh pejamu, sehingga dapat menyebabkan sakit yang disertai gejala
klinis lokal atau sistemik. Luka ditubuh memberikan peluang sebagai tempat

35
 masuknya bakteri dan meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Menurut
penulis resiko infeksi dapat terjadi akibat adanya luka post secsio caesarea
sehingga dapat dilakukan pemberian antibiotika dan menjaga perilaku hidup
bersih dan sehat.
 Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi.
Diagnose ini muncul karena klien kurang paham tentang tehnik merawat
payudara yang benar dan klien mengatakan saat ini addalah pengalaman
pertama melahirkan dan belum pernah diberikan Pendidikan Kesehatan
tentang perawatan payudara pada ibu hamil.

B. Masalah Keperawatan Yang Tidak Muncul

1. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan payudara bengkak
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan motifasi

36
 BAB V
PENUTUP

A. Simpulan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumppulkan data secara lengkap dan sistemik untuk
dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan dapat ditentukan
pada klien post section caesarea. Perawat dalam melakukan pengkajian harus teliti
dan komprehensif, sehingga mudah menegakkan diagnosa.
2. Diagnose keperawatanBerdasarkan hasil penerapan asuhan keperawatan pada klien
post secsio caesarea di ruang Lidia lantai 3 rumah sakit pelita sejahtera Mrangen,
maka ditarik kesimpulan : pada klien tersebut memunculkan beberapa diagnosa
yaitu nyeri akut, resiko infeksi, ancietas dan deficit pengetahuan. Dan diagnosa
yang tidak muncul pada klien tersebut adalah menyusui tidak efektif, mobilitas
fisik, perawatan diri.
3. Perencanaan
Perencanaan yang digunakan dalam kasus pada klien disesuaikan dengan masalah
keperawatan yang ditegakkan berdasarkan kriteria tanda dan gejala mayor, minor
dan kondisi klien saat ini.
4. Pelaksanaan Tindakan
Implementasi Tindakan disesuaikan dengan rencana Tindakan yang telah disusun.
Implementassi yang dilakukan pada klien adalah yang sesuai dengan intervensi
yang telah dirancang berdasarkan teori yang ada dan sesuai dengan kebutuhan klien

37
 post section caesarea.
5. Evaluasi
Akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang
diberikan. Pada evaluassi ini dari 4 diagnosa yang teratasi adalah diagnosa ancietas
dan yang teratasi Sebagian adalah nyeri akut, deficit pengetahuan dan resiko
infeksi.

B. Saran
Untuk meningkatkan asuhan keperawatan pada klien post section caesarea adalah
1. Bagi penulis
Hasil dari asuhan keperawatan yang dilakukan dapat menjadikan acuan dan
pembelajaran dalam menyusun asuhan keperawatan diruangan perawatan.
2. Bagi perawat ruangan
Menjadikan dorongan motivasi dalam menjalankan keperawatan khususnya pada
klien post section caesarea diruang rawat inap.

38
 DAFTAR PUSTAKA

Ajah, L. O. et al., 2016. Evaluation of Clinical Diagnosis of Fetal Distress and

Perinatal Outcome in a Low Resource Nigerian Setting. Journal of Clinical
and DIagnostic research, 10(Obstetrics and Gynaecology), pp. 1-7.

Anchala, S. & Mahima, M., 2019. Neonatal microbiome - a brief review. The Journal
Of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, pp. 1-8.

Endra, F., 2017. Pengantar Metodologi Penelitian. In: Pengantar Metodologi

Penelitian (Statistika Praktis). Sidoarjo: Zifatama Jawara, p. 115.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013. Riset Kesehatan Dasar, Jakarta:

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2018. Profil Kesehatan Provinsi Jawa

Timur Tahun 2017, Surabaya: Depkes.

Leonard, O. A. et al., 2016. Evaluation of Clinical Diagnosis of Fetal Distress and

Perinatal Outcome in a Low Resource Nigerian Setting. J Clin Diagn Res,
Volume Vol-10(4), pp. 2-3.

Liam, D., Vicki, F. & Kumar, S., 2016. Reducing the risk of fetal distress with
sildenafil study (RIDSTRESS): a double-blind randomised control trial.
Journal of Translational Medicine volume, Volume 15, pp. 1-5.

Manuaba, I., Manuaba, C., Manuaba, F. & Ayu, C., 2019. Kegawat Daruratan Pada
Neonatus. In: N. Z. Astuti, D. L. Purba, S. Handayani & R. Damayanti, eds.
Buku Ajar Ginekologi Untuk Mahasiswa Kebidanan. 1 ed. Jakarta: EGC, pp.
841-843.

Manurung, S. (2011). Buku ajar keperawatan maternitas asuham keperawatan

39
 intranatal. Jakarta : Trans Info Media.

Prabowo, Prajtno. R. 2011. Ilmu Kandungan. Edisi ketiga cetakan pertama. PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

Prawiroharjo, S., 2016. Janin Dalam Kehamilan. In: H. Wiknjosastro, A. B. Saifuddin

& T. Rachimhadhi, eds. Ilmu Kebidanan. 4 ed. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo, pp. 79-80, 123, 319.

Yanti Damai. (2017). Konsep Dasar Asuhan Kehamilan. Bandung: PT Refika Aditama.

Tryvanie & Hanna, 2017. Sindroma Aspirasi Mekonium. J Medula Unila, Volume 7,
pp. 1-4.

Williams, J. W., 2014. Intrapartum Assessment. In: G. Cunningham, K. Leveno, S.

Bloom & Catherine, eds. William Obstetric. 24 ed. United States: McGraw-
Hill Education, pp. 141, 491-497.

Wong, S., Chow, K. M. & Ho, L. C., 2002. The relative risk of ‘fetal distress’ in
pregnancy associated with meconium-stained liquor at different gestation.
Journal of Obstetrics and Gynaecology , 22(Obstetrics and Gynaecology ), p.
594–599.

40