ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY..S DENGAN VERTIGO DI DESA BANDUNGREJO

Disusun Oleh :
Evie Noor Hidayati
520037

PROGAM STUDI PROFESI NERS

STIKES TELOGOREJO SEMARANG

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA NY.S DENGAN VERTIGO DI DESA BANDUNGREJO

I. PENGKAJIAN

Hari, Tanggal : Selasa, 1 Februari 2022

Jam Pengkajian : 11.00 WIB

A. IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama : Ny.S
Umur : 65 tahun,
Jenis kelamin : perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Alamat : Pondok majapahit 1 rt 9 rw 4, kel. Bandungrejo
Diagnosa Medis/masalah KDM : Vertigo
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn A
Umur : 69 tahun
Jenis kelamin :L
Alamat : Pondok majapahit 1 rt 9 rw 4, kel. Bandungrejo
Hub dengan klien : Suami
B. KELUHAN UTAMA
Tn.S mengatakan keluhan utama yang dirasakan adalah kepala pusing berputar, ketika
bangun tidur.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
 Ny.S mengatakan kepala pusing berputar, terutama saat bangun tidur, terutama saat
bangun pagi, telinga sering berdengung. Ketika sedang kambuh ia hanya
mengkonsumsi obat-obatan tradisional.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Ny.S mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi, tidak ada riwayat alergi,
tidak pernah mengalami kecelakaan motor, tidak pernah dirawat di rumah sakit. Ny.S
mengatakan tidak ketergantungan obat, bila sakit ia mengkonsumsi jamu atau
membeli obat yang di beli di warung.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ny.S mengatakan bapaknya dulu memiliki riwayat penyakit menurun yaitu darah
tinggi (hipertensi), dan tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga.
Nama Keadaan saat ini Keterangan
Tn.A Sehat Suami, tinggal serumah
Ny.S Vertigo Klien
Ny.R Sehat Anak, tinggal serumah
Ny.A Sehat Anak, tidak tinggal serumah
Tn.B Sehat Anak, tidak tinggal serumah

Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien laki-laki
: dalam satu rumah
F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Keadaan rumah Ny.S bersih dan rapi, Ny.S mengatakan setiap hari istrinya
membersihkan rumahnya sendiri. Pencahayaan dan sirkulasi di rumah Ny.S cukup,
dilihat dari rumah yang memiliki jendela dan ventilasi di setiap ruangan. Ny.S
mempunyai kamar mandi berlantai keramik, dan WC yang cukup bersih. Rumah Ny.S
memiliki pembuangan air kotor (got). Ny.S menggunakan air minum dari air kemasan
(galon) dan sumber air berasal dari sumur. Pembuangan sampah ada di belakang
rumah, di bakar 1 minggu sekali. Terdapat pencemaran suara yaitu suara bising dari
kendaraan yang lewat karena rumahnya yang dekat dengan jalan raya. Keadaan lantai
kamar mandi dari keramik, sehingga cukup licin dan beresiko untuk terjadinya jatuh.
G. RIWAYAT REKREASI
Ny.S mengatakan tidak pernah pergi berlibur ke luar kota, hiburannya ketika anak dan
cucu-cucunya datang ke rumahnya itu sudah sangat senang baginya. Bisa
bercengkerama dengan anggota keluarga lainnya.
H. TINJAUAN PER SISTEM
1. Keadaan Umum /tingkat kesadaran : Sadar/komposmentis
Tekanan darah : 130/1000 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5 °C
2. Kulit dan kuku
Inspeksi
Warna kulit : Sawo matang
Lesi kulit : Tidak ada lesi
Jaringan parut : Tidak ada jaringan parut
Distribusi rambut : Distribusi rambut di kulit tidak terlalu banyak
Kebersihan kuku : Cukup bersih
Kelainan pada kuku : Tidak ada kelainan kuku
Palpasi
Tekstur kulit : Keriput
Turgor kulit : Turgor kulit baik
Pitting edema : Tidak ada pitting edema
Capilarry refill time : CRT < 3 detik
3. Kepala
 Inspeksi
Bentuk kepala : Mesochepal
Kebersihan : Bersih
Warna rambut : Hitam campur putih
Kulit kepala : Tidak ada lesi
Distribusi rambut : Distribusi rambut merata
Kerontokan rambut : Ya
Benjolan dikepala : Tidak ada benjolan di kepala
Temuan yang lain : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : Pusing berputar
4. Mata
Inspeksi
Kelopak mata mengalami ptosis : Tidak
Warna Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Iris : Kecoklatan
Kornea : Keruh
Pupil : Isokor
Peradangan : Tidak
Katarak : Tidak
Ketajaman penglihatan : Penglihatan klien tidak jelas
Gerak bola mata : Normal
Alat Bantu penglihatan : Kacamata
Buta warna : Tidak
Palpasi
Kelopak mata : Tidak nyeri
Temuan yang lain : Tidak ada
5. Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga : Normal
Lesi : Tidak
Peradangan : Tidak
Kebersihan telinga luar : Bersih
 Kebersihan lubang telinga : Sedikit kotor
Membran timpani :
Test Arloji : Pendengaran sudah agak berkurang
Tes bisikan bilangan : Pendengaran sudah agak berkurang
Tes Weber : Pendengaran sudah agak berkurang
Test Rinne : Pendengaran sudah agak berkurang
Test swabach : Pendengaran sudah agak berkurang
Palpasi
Daun telinga : Tidak ada nyeri tekan
Prosessus mastoideus : Tidak ada nyeri tekan
Temuan yang lain : sering berdengung
6. Hidung dan sinus
Inspeksi
Bentuk hidung : Normal
Warna kulit hidung : Sawo matang
Lubang hidung : Cukup bersih
Temuan yang lain : Tidak ada
Peradangan : Tidak
Penciuman : Tidak
Palpasi:
Mobilitas septum hidung : Tidak ada
Sinusitis : Tidak
Temuan yang lain : Tidak ada
7. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
Warna bibir : Pucat
Bibir pecah-pecah : Tidak
Mukosa : Lembab
Kebersihan gigi : Cukup bersih
Gigi berlubang : Tidak ada
Gusi berdarah : Tidak ada
Kebersihan lidah : Bersih
Pembesaran tonsil : Tidak ada
Temuan yang lain : Tidak ada
8. Leher
Inspeksi
Kesimetrisan leher : Simetris
Palpasi
Kelenjar limfe : Normal
Pembesaran Kelenjar tyroid : Tidak
Kaku kuduk : Tidak
Temuan yang lain : Tidak ada
9. Dada dan tulang belakang
Inspeksi
Bentuk dada : Simetris
Kelainan bentuk dada : Tidak ada
Kelainan tulang belakang : Tidak ada
Temuan yang lain : Tidak ada
10. Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Inspeksi
Pengembangan dada : Simetris
Pernafasan : 22 x/menit
Retraksi interkosta : Tidak
Cuping hidung : Tidak
Palpasi
Taktil fremitus : Teraba
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Vesikuler
Suara tambahan : Tidak ada
Temuan lainnya : Tidak ada

11.Kardiovaskular (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Inspeksi
Titik impuls maksimal : Terlihat
Palpasi
Titik impuls maksimal : Teraba
 Katup aorta : Tidak ada nyeri tekan
Katup pulmonal : Tidak ada nyeri tekan
Katup trikuspid : Tidak ada nyeri tekan
Katup bikuspidalis : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Batas jantung : Pekak
Auskultasi
Bunyi jantung : Reguler, tidak ada bunyi tambahan
Temuan yang lain : Tidak ada
11. Gastrointestinal (Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi)
Inspeksi
Bentuk abdomen : Distended
Auskultasi
Peristaltik usus : 9 x/menit
Perkusi
Ginjal : Pekak
Hati : Pekak
Limfa : Pekak
Abdomen : Timpani
Usus : Pekak
Palpasi
Tidak nyeri tekan
12. Perkemihan
Tidak ada gangguan
13. Muskuloskeletal
Inspeksi
Lesi kulit : Tidak ada
Adanya tremor : Ya
Palpasi
Tonus otot ekstremitas atas : Baik
Tonus otot ekstremitas bawah : Baik
Kekuatan ekstremitas atas : Skala 5
Kekuatan ekstremitas bawah : Skala 5
a. = lumpuh
 b. = Melawan gravitasi dengan sokongan
c. = Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
d. = Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
e. = Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : Terbatas
Edema kaki : Tidak, tidak pitting edema
Refleks Bisep : kanan = positif, Kiri = positif
Refleks Trisep : kanan = positif, kiri = positif
Refleks patella : kanan = positif, kiri = positif
Refleks Achilles : kanan = positif, kiri = positif
Keterangan : refleks positf = Normal
Refleks negatif = menurun/meningkat
Temuan yang lain: Tidak ada
14. SSP (N I – XII)
1). Olfaktori: Klien mampu membedakan bau (kopi, seledri, dll)
2). Optikus: Klien mampu mengikuti lapang pandang, namun pandangan sudah
agak sedikit kabur.
3). Okulomotorius: Klien mampu mengangkat kelopak mata keatas, kontriksi
pupil jika terkena cahaya
4).Throklear: Klien mampu menggerakkan mata ke bawah dan kedalam
5).Trigeminus: Klien mampu menggerakkan rahang kesemua sisi, memejamkan
mata, dan reflek kornea baik.
6). Abdusen : Klien mampu deviasi mata lateral
7). Facialis : Klien mampu mengekspresikan wajahnya, seperti senyum, bersiul,
dan mengangkat alis mata
8) .Auditori : Klien mampu mendengar, namun pendengarannya sudah berkurang
9). Glosofaringeal : Klien mampu membedakan rasa asam dan manis
10). Vagus : Klien mampu menelan ludah dan reflek muntah
11).Aksesorius : Klien mampu menggerakkan bahu
12).Hipoglosus : Klien mampu menggerakkan lidah dari sisi ke sisi
15. Sistem Endokrin
Tidak ada masalah dengan sistem endokrin
16. Sistem Integumen
Keriput karena proses penuaan
 17. Genetalia
Inspeksi
Kebersihan : Baik
Haemoroid : Tidak
Palpasi :
Hernia : Tidak
Temuan lain : Tidak ada

I. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Kemampuan sosialisasi Ny.S dengan masyarakat sangat baik, ramah. Tetangga-
tetangga Ny.S peduli dengan Ny.S, ketika sore hari mereka saling bercengkerama
didepan rumah. Harapan Ny.S semoga ia tidak merasa sakit lagi.
Hubungan dengan orang lain dalam masyarakat :
□ Mampu berinteraksi
Kebiasaan lansia berinteraksi dengan teman sebayanya :
□ Sering
Stabilitas emosi :
□ Stabil
Frekuensi kunjungan keluarga (jika lansia tinggal sendiri):
□ 1 kali/bulan
2. Sosial Ekonomi
Tn.A bekerja sebagai polisi tapi sudah pensiun, masih mempunyai tabungan
pensiunan. Ny.S mempunyai jaminan kesehatan berupa BPJS, sumber biaya
pengobatan ketika berobat di klinik ia menggunakan uang tabungan atau uang dari
anak-anaknya. Ny.S mempunyai 5 anggota keluarga namun ia hanya tinggal
serumah dengan suaminya, anak-anaknya pada sudah menikah dan bekerja.
3. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap I
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Ya
b. Apakah klien merasa gelisah? Ya
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Tidak
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir? Tidak
 Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“ya”

Pertanyaan tahap 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya
b. Ada atau banyak pikiran? Ya
c. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Tidak
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
e. Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya” maka masalah emosional (+).
Interpretasi: Masalah emosional positif
J. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Indeks KATZ
Termasuk /kategori manakah klien?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah dan mandi).
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas.
c. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
d. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi lain
e. Mandiri kecaili mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi lain
f. Mandiri keculai mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
h. Lain-lain
Keterangan: mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif
dari orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?

Dengan
No KRITERIA Mandiri Keterangan
Bantuan

1. Makan 5 10 Frekuensi 3x sehari

 Dengan
No KRITERIA Mandiri Keterangan
Bantuan

Jumlah 1 porsi

Jenis, nasi sayur, lauk

2. Minum 5 10 Frekuensi 5 x sehari

Jumlah 2 liter

Jenis, air dan teh

3. Berpindah dari kursi 10 15

roda ke tempat
tidur/sebaliknya

4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi 3x sehari

muka, menyisir
rambut, gosok gigi)

5. Keluar masuk toilet 5 10

(mencuci pakaian,
menyeka tubuh dan
menyiram)

6. Mandi 5 15

7. Jalan di permukaan 0 5
datar

8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan pakaian 5 10

10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi 1x

.
Konsistensi lembek

11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi 5x

.

Warna kuning
jernih

12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi 1x
.
Jenis, jalan

13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10
. waktu luang

Keterangan: 130 : Mandiri

65 -125: Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Interpretasi /kesimpulan: Mandiri

SKOR NORTON

ASPEK YANG DIKAJI SKOR TGL

Kondisi fisik umum : 3

a. Baik 4
b. Lumayan
3
c. Buruk
d. Sangat Buruk 2

Kesadaran 4

a. Komposmentis 4
b. Apatis
3
c. Sopor
d. Koma 2

1
 ASPEK YANG DIKAJI SKOR TGL

Akivitas 4

a. Ambulan 4
b. Ambulan dengan bantuan
3
c. Hanya bisa duduk
d. Tiduran 2

Mobilitas 3

a. Bergerak bebas 4
b. Sedikit terbatas
3
c. Sangat terbatas
d. Tidak bisa bergerak 2

Inkontinensia 4

a. Tidak ada 4
b. Kadang-kadang
3
c. Sering inkontinensia urin
d. Inkontinensia urin dan alvi 2

Skor 18

Kategori skor:

16-20 : Kecil sekali/tak terjadi dekibitus

12-15 :Kemungkinan kecil terjadi dekubitus

<12 : Kemungkinan besar terjadi dekubitus

Interpretasi/kesimpulan: Tidak terjadi dekubitus

Skala Braden

PARAME TEMUAN SK
TER OR

Persepsi 1. Tidak 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak 4

sensori merasaka sensori sensori pada ada
n atau pada bagian 1 atau 2 ganggua
respon ½ ekstremitas n
terhadap permukaan atau sensori,
stimulus tubuh atau berespon berespo
nyeri, hanya pada n penuh
kesadara berespon perintah terhadap
n pada stimuli verbal tapi perintah
menurun nyeri tidak selalu verbal.
mampu
mengatakan
ketidaknyam
anan
Kelembaba 1. Selalu 2. Sangat 3. Kadang 4. Kulit 3
n terpapar lembab lembab kering
oleh
keringat
atau urin
basah
Aktivitas 1. Terbarin 2. Tidak bisa 3. Berjalan 4. Dapat 4
g berjalan dengan atau berjalan
ditempat tanpa sekitar
tidur bantuan ruangan

Mobilitas 1. Tidak 2. Tidak 3. Dapat 4. Dapat 4

mampu dapat membuat meruba
 bergerak merubah perubahan h posisi
posisi posisi tanpa
secara tepat tubuh atau bantuan
dan teratur ekstremita
s dengan
mandiri
Nutrisi 1. Tidak 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat 4
dapat mampu menghabisk menghab
menghab menghabiska an lebih dari is kan
iskan 1/3 n ½ porsi ½ porsi porsi
porsi makanannya makannya Makanny
makanny atau intake a, tidak
a, sedikit cairan memerlu
minum, kurang dari kan
puasa jumlah supleme
atauminu optimum ntasi
m air nutrisi.
putih,
atau
mendapat
infus
lebih dari
5 hari
Pergeseran 1. Tidak 2. Membutuh 3. Membutuhk 4
dan mampu kan an bantuan
gesekan mengang bantuan minimal
kat minimal mengangkat
badannya mengangka tubuhnya
sendiri, t tubuhnya
atau
spastik,
kontraktu
r atau
 Gelisah

Total skor 23

Keterangan:
Score : 20-23 point: risiko rendah
Score : 15-19 point: risiko sedang
Score : 11-14 point: risiko tinggi
Score : 6-10 point: risiko sangat tinggi

Interpretasi : Resiko rendah

K. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status
Quesioner), Pfeiffer E,1975 :
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total.

No. PERTANYAAN BENAR

1. Tanggal berapa hari ini? Benar

2. Hari apa sekarang? Benar

3. Apa nama tempat ini? Benar

4. Dimana alamat anda? Benar

5. Berapa umur anda? Benar

6. Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)? Benar

7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Benar

8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Benar

9. Siapa nama ibu anda? Benar

10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap Benar

 angka baru, semua secara menurun.

JUMLAH 10

Interpretasi Hasil:
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat
Interpretasi/kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam);Fostein MF,1975 :
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif maks klien

1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar

o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
o Negara Indonesia
o Provinsi…..
o Kota….
o Panti Wredha/Desa….
o Wisma/Dusun….
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif maks klien

(untuk disebutkan)
o Obyek…
o Obyek…
o Obyek…
3 Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2
(registrasi) tadi bila benar 1
point untuk masing-masing
obyek

5 Bahasa 9 2 Tunjukkan pada klien suatu

benda dan tanyakan namanya
pada klien (missal jam tangan
atau pensil).

0 Minta pada klien untuk

mengulang kata berikut “tak
ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila
benar, nilai 1 poin. Pernyataan
benar 2 buah :tidak ada tetapi.

3 Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut tang terdiri dari
 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif maks klien

3 langkah : “Ambil kertas di

tangan anda. Lipat dua dan
taruh di lantai”
o Ambil kertas
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk
1 hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 point)

o Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar

o Tulis satu kalimat

o Menyalin gambar
Total nilai 23

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 :Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 :Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.

Jawaban yang JWB

No Pertanyaan
sesuai

1 Apakah Anda sebenarnya puas dengan TDK YA

kehidupan anda

2 Apakah Anda telah meninggalkan banyak YA TIDAK

kegiatan dan minat/kesenangan anda?
 Jawaban yang JWB
No Pertanyaan
sesuai

3 Apakah Anda merasa kehidupan anda YA TIDAK

kosong?

4 Apakah Anda merasa sering bosan? YA YA

5 Apakah Anda mempunyai semangat yang TIDAK TIDAK

baik setiap saat?

6 Apakah Anda merasa takut sesuatu yang YA YA

buruk akan terjadi pada anda?

7 Apakah Anda merasa bahagia untuk TIDAK YA

sebagian besar hidup Anda?

8 Apakah Anda merasa sering tidak berdaya? YA TIDAK

9 Apakah Anda lebih sering di rumah daripada YA YA

pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal
yang baru?

10 Apakah Anda merasa mempunyai banyak YA TIDAK

masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan orang?

11 Apakah Anda pikir bahwa hidup anda TIDAK YA

sekarang menyenangkan?

12 Apakah Anda merasa tidak berharga seperti YA TIDAK

perasaan anda saat ini?

13 Apakah Anda merasa penuh semangat? TIDAK YA

14 Apakah Anda merasa bahwa keadaan anda YA TIDAK

tidak ada harapan?

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih YA TIDAK

 Jawaban yang JWB
No Pertanyaan
sesuai

baik keadaannya dari pada anda?

*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1

Keterangan :
Skor 5 -9 : Kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : Depresi
Interpretasi/kesimpulan : Skor 4 (normal)

4. Pengkajian Kecemasan (Hamilton Rating Scale For Anxiety (HRS-A)

Nilai 0 = tidak ada gejala atau keluhan

Nilai 1 = gejala ringan

Nilai 2 = gejala sedang

Nilai 3 = gejala berat

Nilai 4 = gejala sangat berat

Penilaian derajat kecemasan score:

< 14 = tidak ada kecemasan

14– 20 = kecemasan ringan

21– 27 = kecemasan sedang

28 - 41 = kecemasan berat

42 - 56 = kecemasan berat sekali / panik

Alat ukur HRS-A (Hamilton Rating Scale For Anxiety)

No Gejala kecemasan Nilai Angka (skor)

1 Perasaan cemas 0 1 2 3 4
 a. Cemas
b. Firasat buruk
*
c. Takut akan pikiran sendiri
d. Mudah tersinggung

2 Ketegangan 0 1 2 3 4

a. Merasa tegang
b. Lesu
c. Tidak bisa istirahat tenang
d. Mudah terkejut *
e. Mudah mennagis
f. Gemetar
g. Gelisah

3 Ketakutan 0 1 2 3 4

a. Pada gelap
b. Pada orang asing
*
c. Ditinggal sendiri

4 Gangguan tidur 0 1 2 3 4

a. Sukar tidur
b. Terbangun malam hari
*
c. Tidur tidak nyenyak
d. Bangun dengan lsu
e. Banyak mimpi-mimpi (mimpi buruk)
5 Gangguan kecerdasan 0 1 2 3 4

a. Sukar konsentrasi
b. Daya ingat menurun
*
c. Daya ingat buruk
6 Perasaan depresi (murung) 0 1 2 3 4

a. Hilangnya minat
b. Sedih
*
c. Bangun dini hari
d. Perasaan berubah-ubah
7 Gejala somatik/fisik otot 0 1 2 3 4

a. Sakit dan nyeri otot-otot

b. Kaku
*
c. Kedutan otot
d. Gigi gemerutuk
e. Suara tidak stabil
8 Gejala somatik/fisik (sensorik) 0 1 2 3 4

a. Tinitus (telinga berdering)

b. Penglihatan kabur
*
c. Muka merah atau pucat
d. Merasa lemas
9 Gejala kardiovaskuler (jantung dan pembuluh 0 1 2 3 4
darah)

a. Takikardia (denyut jantung cepat)

*
b. Berdebar-debar
c. Nyeri dada
d. Denyut nadi mengeras
e. Rasa lesu/lemas seperti mau pingsan

10 Gejala respiratori (pernafasan) 0 1 2 3 4

a. Rasa tertekan atau sempit didada

b. Rasa tercekik
*
c. Sering menarik nafas
d. Nafas pendek/sesak
11 Gejala gastrointestinal (pencernaan) 0 1 2 3 4
 a. Sulit menelan
b. Perut melilit
*
c. Gangguan pencernaan
d. Nyeri sebelum atau sesudah makan
e. Rasa penuh dan kembung
f. Mual dan muntah
g. Buang air besar lembek atau konstipasi
12 Gejala urogenital (perkemihan) 0 1 2 3 4

a. Sering buang air kecil *

b. Tidak dapat menahan air seni
13 Gejala autonom 0 1 2 3 4

a. Mulut kering
b. Muka merah
*
c. Mudah berkeringat
d. Kepala terasa berat
14 Tingkah laku 0 1 2 3 4

a. Gelisah
b. Tidak tenang
c. Jari gemetar
d. Kerut kening *
e. Muka tegang
f. Otot tegang/mengeras

MORSE FALL SCALE (MFS) SKALA JATUH DARI MORSE

N PENGKAJIAN SKALA NIL KE

O AI T.

1. Riwayat jatuh : apakah lans Tidak 0 25

ia pernah jatuh dalam 3 bul
Ya 25
an terakhir ?
2. Diagnosa sekunder. Apaka Tidak 0 15
h lansia memiliki lebih dari
Ya 15
satu penyakit ?

3. Alat Bantu Jalan : 0

- Bedrest/ dibantu peraw

0
at
- Kruk/tongkat/walker 15

- Berpegangan pada ben 30

da-benda di sekitar (ku
rsi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena : apakah s Tidak 0 20
aat ini lansia terpasang infu
Ya 20
s?

5. Gaya berjalan/ cara berpind 10

ah :

- Normal/ bedrest/ imm

obile (tidak dapat berg
0
erak sendiri)
- Lemah (tidak bertenag 10
a)
- Gangguan/ tidak norm 20
al (pincang/ diseret)
6. Status Mental 15

- Lansia menyadari kon

0
disi dirinya
- Lansia mengalami kete 15
rbatasan daya ingat
Total Nilai 85

Keterangan :
Tingkat Risik Nilai Tindakan
o MPS

Tidak bereisik 0 – 24 Perawatan dasar

o

Risiko rendah 25 – 5 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh stan

0 dar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanakan intervensi pencegahan jatuh risi

ko tinggi

Kesimpulan : berdasarkan tabel yang didapat total skor 85 yang artinya Ny.S Resiko
Tinggi Jatuh

L. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok :
□ Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
1. Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3x sehari
Jumlah makanan yang dihabiskan : 1 porsi habis
Makanan tambahan : Kadang dihabiskan

Skrining kebutuhan nutrisi dengan Mini Nutrional Assessment(MNA):

Berat badan (kg) : 56 kg

Tinggi badan (cm) : 153 cm

FORM SKRINING*

A. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir

disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan
mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafs makan berat (severe)
1 = kehilangan nafs makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir?
0 = kehilangan BB 3 kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB ntara 1 - 3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan
C. Kemampuan melakukan mobilitas?
0 = di ranjang saja atau di kursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/jalan-
jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stress pskologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir?
0 = ya
2 = tidak
E. Mengalami masalah neuropsikologis?
0 = dementia atau depresi berat
1 = dementia sedang (moderate)
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ?
0 = IMT < 19 kg/m2
1 =IMT19-21
2 = IMT21-23
3 =IMT>23

Skor 12
SKOR SKRINING
• Sub total maksimal 14
• Jika nilai ≥12 : tdak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian
• Jika ≤ 11 ungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian

Mini Nutrional Assessment

II. Penilaian

FORMULIR PENILAIAN **
A. Apakah anda tinggal mandiri? (bukan di panti/Rumah Sakit)?
0 = tidak
1 = ya
B. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari
0 =ya
1 = tidak
C. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?
0=ya
1 = tidak
D. Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap / utama per hari?
0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
E. Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein?
• Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju, yogurt) per hari ya/tidak
• 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu ya / tidak
• Daging ikan atau unggas setiap hari ya / tidak
0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawabnya ya
0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya
.0 = jika terdapat 3 jawaban ya
F. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih perhari?
0 = tidak
1 = ya
G. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari?
0.0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3 - 5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas
H. Bagaimana cara makan?
0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
I. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ?
0 = merasa malnutrisi
1 = tidak yakin mengenai status gizi
 2 = tidak ada mas ah gizi
J. Jika dibandingka dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur,bagaimana
anda mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan orangtersebut ?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = Iebih baik
K. Lingkar lengan atas (cm)?
0 =<21 cm
0.5=21-22 cm
1.0 ≥
L. Lingkar betis (cm)?
0 < 31 cm
1≥31 cm

**PENILAIAN SKOR:
1. Skor Skrining
II. Skor PenilaianSkor total indikato malnutrisi (maksimum 30)
17-23.5 : risiko malnutrisi
Kurang dari 17 : malnutrisi

Perhitungan kebutuhan energi berdasarkan rule of thumb

Kebutuhan energi (kalori) 25-30 kalori/kgBB
 BB ideal yang dipergunakan apabila seseorang termasuk katagori obes.
BB ideal (≥ 40ta un) : (TB-100) x 1 Kg
 BB aktual yang di ergunakan apabila seseorang termasuk katagori non obes
 BB : 25 Kalori/kg BB aktual
 BB normal : 30 Kalori/kg BB aktual

2. Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : > 3 gelas
Jika jawaban < 3 gelas sehari ,alasan :
□ Takut kencing malam hari
 □ Tidak haus
□ Persediaan air minum terbatas
□ Kebiasaan minum sedikit
□ Lainnya
Jenis minuman : □ Air putih □ Teh □ Kopi □ Susu □ Lainnya.....
3. Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 4-6 jam
Gangguan tidur berupa : sering terbangun
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur : Santai
4. Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada
5. Pola BAK
Frekuensi : 1-3 kali sehari
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada
6. Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan : Pekerjaan rumah tangga
7. Pola pemenuhan personal hygiene
Mandi : 2x sehari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : 2x sehari
Menggunakan pasta gigi : Ya
Kebiasaan berganti pakaian bersih : > 1x sehari

M. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

.

1. Ds : Gangguan Resiko jatuh

-Ny.S mengatakan kepala keseimbangan
pusing berputar-putar dan
 pandangan agak kabur

Do :
-Ny.S berjalan tampak
sempoyongan
- Berjalan merambat-rambat
- Mobilitas terbatas
- Berdasarkan tabel morse
fall scale (MFS) yang didapat
total skor 85 yang artinya
Ny.S Resiko Tinggi Jatuh
- TTV :
TD : 130/1000 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5 °C

2. DS : Kurang terpapar Manajemen

informasi kesehatan tidak
- Ny.S mengatakan kesulitan
efektif
dalam menjalani pengobatan
- Ny.S tidak mengetahui
makanan apa yang harus
dihindari

DO :
- Gagal melakukan tindakan
untuk mengurangi faktor
resiko
- Gagal menerapkan
program pengobatan
- Aktivitas hidup sehari-hari
tidak efektif untuk
 memenuhi tujuan kesehatan

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan ditandai dengan
kepala pusing berputar-putar, berjalan tampak sempoyongan dan merambat
(D.0143).
2. Manajemen kesehatan tidak efektif berhubungan dengan kurang terpapar
informasi ditandai dengan gagal melakukan tindakan untuk mengurangi faktor
resiko, gagal menerapkan program pengobatan (D.0116)

O. INTERVENSI

NO. SDKI SLKI SIKI

1. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (I.14540)

berhubungan dengan keperawatan diharapkan Tindakan
gangguan keseimbangan akan lebih baik dengan KH : Observasi
(D.0143) Tingkat jatuh (L.14138) 1. Identifikasi faktor resiko
- Jatuh saat berjalan jatuh
menurun dari 2 ke 4 2. Monitor kemampuan
- Jatuh saat berdiri berpindah
menurun dari 2 ke 4 Terapeutik
- Jatuh dari tempat tidur 1. Atur tempat tidur saat
menurun dari 2 ke 4 mau berpindah
2. Gunakan alat bantu
Keseimbangan (L.05039)
berjalan
- Keseimbangan saat 3. Istirahatkan terlebih
berdiri meningkat dari 2 dahulu sampe pusing
ke 4
 - Keseimbangan saat hilang
berjalan meningkat dari Edukasi
2 ke 4 4. Anjurkan memanggil
- Pusing menurun dari 2 keluarga terdekat jika
ke 4 membutuhkan bantuan
5. Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak
licin
6. Anjurkan berkosentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
7. Ajarkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
keseimbangan
2. Manajemen kesehatan Setelah dilakukan Edukasi program
tidak efektif tindakan keperawatan pengobatan (I.12441)
berhubungan dengan diharapkan akan lebih Definisi :
kurang terpapar baik, dengan KH : Mengajarkan penggunaan
informasi (D.0116) Manajemen kesehatan obat secara aman dan efektif.
(L.12104) Tindakan
Definisi : Observasi
Kemampuan mengatur 1. Identifikasi penggunaan
dan mengintergrasikan pengobatan tradisional
penanganan masalah dan kemungkinan efek
kesehatan dalam terhadap pengobatan.
kehidupan sehari-hari Terapeutik
untuk mencapai status 2. Fasilitasi informasi
kesehatan optimal. tertulis untuk
- Melakukan tindakan meningkatkan
untuk mengurangi pemahaman tentang
faktor resiko, pengobatan vertigo
meningkat dari 2 ke 4 3. Libatkan keluarga untuk
- Menerapkan program memberikan dukungan
 perawatan, meningkat pada klien selama
dari 2 ke 4 pengobatan
- Aktivitas hidup Edukasi
sehari-hari efektif 8. Anjurkan bertanya jika
memenuhi tujuan ada sesuatu yang tidak
kesehatan, meningkat dimengerti sebelum dan
dari 2 ke 4 sesudah pengobatan
9. Ajarkan kemampuan
melakukan pengobatan
mandiri
Kolaborasi
10. Bekerjasama dengan
anggota keluarga yang
lain untuk membantu
selama pengobatan

P. IMPLEMENTASI & EVALUASI FORMATIF

NO HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF

DP.
1 Selasa, Mengidentifikasi faktor resiko DS : √
01/02/2022 jatuh Klien mengatakan kepala
13.00 Wib pusing berputar-putar.
DO :
Klien tampak sempoyongan
ketika berjalan
TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36, 8
 √
DS :
1 13.15 Wib
Memonitor kemampuan
Klien mengatakan kesulitan
berpindah
berpindah dari tempat tidur
ke kamar mandi

DO :

Klien tampak kesulitan

berpindah

DS :
1 14.00 Wib √
Klien mengatakan kadang
Menggunakan alat bantu berjalan menggunakan tongkat

DO :

Klien sedikit terbantu dengan

adanya tongkat

DS :
1 14.10 Wib √
Klien mengatakan pusing
Mengistirahatkan terlebih dahulu
sampe pusing hilang DO :

Klien diistirahatkan sampai

kondisinya mendingan
sampai kepala tidak pusing
seperti berputar-putar

DS :
2 14.30 Wib √
Klien kooperatif
Melibatkan keluarga untuk
DO :
memberikan dukungan pada klien
selama pengobatan Keluarga klien bersedia
memberikan dukungan pada
klien selama pengobatan

DS :
√
 1 14.40 Wib
Klien kooperatif
Memberikan obat anti pusing
DO :

Klien sudah diberikan obat

anti pusing yaitu paracetamol
500 mg

DS :
2 15.00 Wib √
Menganjurkan bertanya jika ada Klien kooperatif
sesuatu yang tidak dimengerti
DO :
sebelum dan sesudah pengobatan
Klien bertanya mengenai
makanan dan aturan obat
yang harus dikonsumsi

Q. EVALUASI KEPERAWATAN

DP Hari/tgl, Respon perkembangan TTD

waktu
2 Februari S : √
I 2022 Pasien mengatakan kepala pusing berputar-putar,
11.00 wib pandangan agak kabur, telinga berdengung
O:
- Klien tampak sempoyongan ketika berjalan
- Sudah diberikan paracetamol 500 mg, pusing
sedikit berkurang
- Berjalan menggunkan tongkat
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36, 8
 A : Masalah resiko jatuh teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi SIKI
- Pencegahan jatuh (I.14540)

2 12.00 wib S: √
Pasien mengatakan kesulitan dalam menjalani
pengobatan dan tidak mengetahui makanan apa yang
harus dihindari

O:
- Pasien tampak melakukan tindakan untuk
mengurangi faktor resiko, meningkat dari 2 ke 4
- Menerapkan program perawatan, meningkat dari 2
ke 4
- Aktivitas hidup sehari-hari efektif memenuhi
tujuan kesehatan, meningkat dari 2 ke 4
A : Masalah manajemen kesehatan tidak efektif
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi SIKI
- Edukasi program pengobatan (I.12441)